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經(jīng)方古籍

講述經(jīng)典的故事......

由于現(xiàn)代生活的緊張繁忙、工作壓力的不斷增加和飲食結(jié)構(gòu)的不斷精細油膩，導(dǎo)致心血管疾病發(fā)病率增長迅速，致死率高，不但嚴(yán)重危害人類健康，而且是中老年人的常見病和多發(fā)病。其最常見的癥狀是心動悸、胸悶胸痛、氣短乏力或心律失常等。中醫(yī)藥治療心血管疾病源遠流長，在仲景的《傷寒論》中已有明確的論述和證治方藥，其方法既簡單又實際，藥物少而精，效力宏而大，且副作用較少，正如民間所云“價廉物美”。因此，值得我們?nèi)ャ@研探討，并加以發(fā)掘提高?，F(xiàn)釆用經(jīng)方治心血管病，結(jié)合一些名家學(xué)者的用藥經(jīng)驗，再結(jié)合臨床上的點滴心得體會，簡述如下，還望專家學(xué)者斧正。

苓桂術(shù)甘湯

本方由茯苓、桂枝、白術(shù)、炙甘草組成?！秱摗?7條：“傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭暈，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！倍秱骼碚摗穭t直接指出：“心悸之由，不越二種，一者氣虛，二者停飲也?！睆牟∫虿C上分析，心主血，脾統(tǒng)血，心血供養(yǎng)脾，脾為氣血化生之源，脾運正常，心血供給充盈。若藥物所傷，或久病失調(diào)，脾陽虛衰，生化不足，氣血乏源，心血不足，推動無力，則血流緩慢而成；脾陽虛則運化無力，痰飲水濕內(nèi)留，循經(jīng)上逆，則心下逆滿，呼吸頻促，心動悸，眩暈等癥層出不窮。再從現(xiàn)代研究的角度上看，痰瘀證冠心病患者其病情程度與冠狀動脈硬化程度呈正相關(guān)，冠狀動脈粥樣硬化相當(dāng)于中醫(yī)之痰癥，痰濁閉阻，瘀血阻滯，痰重則瘀重，瘀重則痰重，即狹窄程度越重痰瘀證越重。其臨床癥狀是心悸，氣短，多痰，痰色白而清稀，眩暈，下肢浮腫，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈弦滑。由于心脾陽虛，痰飲水濕上逆所引起，治療就選用健脾利水的苓桂術(shù)甘湯。

從方藥配伍上推敲，方中茯苓與白術(shù)配伍，二藥都能健脾補中、利水祛濕，但二藥有不同的特點，而茯苓的功用還有三：（1）寧心安神，“主胸脅逆氣，憂恚，驚邪恐悸，心下結(jié)痛”（《神農(nóng)本草經(jīng)校注》），茯苓善治心神不寧等癥，《藥性論》有“善安心神”；（2）化痰袪濕，“茯苓一味，為治痰主藥。痰之本，水也，茯苓既可行水；痰之動，濕也，茯苓又可行濕”（《世補齋醫(yī)書》），其化痰祛濕的作用強而有力；（3）茯苓還有使心肌收縮力增強，心率增快的作用。而白術(shù)除了補脾益氣，燥濕利水之外，其功用也有三：（1）能理“心下急滿”（《愿本草從新》），只有脾土旺盛，才能氣血化生有源，脾運正常，保證了心血的充沛，免受病邪的侵襲；（2）“除濕益氣，和中補”（《珍珠囊》），若脾土虛弱，運化無力，濕邪內(nèi)生，白術(shù)能健脾祛濕；（3）白術(shù)對血管有擴張的作用，對心臟呈抑制的作用。二藥合用，健脾益氣，穩(wěn)守后天之本，在健脾固本之中祛濕，使痰濕從小便排出，使心臟不再受到痰濕干擾。桂枝與甘草是仲景常用的配伍藥，二藥對心臟均有不同程度的治療作用，但桂枝偏于溫經(jīng)通陽，尤對胸陽不振的胸痹證有明顯的改善作用，其功用還有三：（1）有溫經(jīng)通陽的作用；（2）溫肺而化痰飲，散血分之寒邪。臨床取桂枝治療陽虛陰凝或寒邪內(nèi)伏所致的充血性心力衰竭、冠心病、心律失常等心血管疾病，療效較好。（3）桂枝有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用，能增加冠狀動脈血流量。而炙甘草除了能益氣補中、緩和藥性之外，其作用還有三：（1）“溫中下氣，……通經(jīng)脈，利血氣”（《別錄》）；（2）緩急止痛，尤善止諸痛，善治氣血不足引發(fā)的心血管病的胸悶痛和筋脈攣急的痛癥；（3）有降脂、抑制血小板聚集的作用。二藥合用，用于治療心氣不足、心陽不振、痰飲內(nèi)停導(dǎo)致的心動悸最為適宜。諸藥合用，振奮心陽、健脾利水。在現(xiàn)代，已有不少的專家學(xué)者將本方用于治療痰飲引起的心血管病，效果明顯。

若胸悶胸痛、心動悸、氣短痰多者，用本方合瓜蔞薤白桂枝湯、陳皮、石菖蒲，溫通胸陽、化痰降逆；若陽虛寒盛、四肢冰冷者，加制附子、肉桂（焗沖）扶陽散寒；若形寒肢冷、口唇紫紺者，加桃仁、紅花活血化瘀、疏通經(jīng)脈；若頭重體倦、腹脹納差、大便溏者，本方合香砂六君子湯、大扁豆健脾益氣、理氣和胃；若心悸動、胸悶心煩、口苦、欲嘔、夜臥不安者，去桂枝，加溫膽湯、棗仁、柏子仁清熱化痰、和胃安神；若心悸氣促、腰膝酸痛、四肢冰冷、下肢浮腫者，用本方合真武湯、巴戟天、淫羊藿溫補腎陽，健脾利水。治療本病癥時，要注意病癥的輕重緩急、體質(zhì)強弱、年齡大小不同，用藥要抓重點，要輕重適宜，才能收到良好的效果。

病案1：

患者，男，65歲，2006 年 11 月 12日初診。

主訴心動悸伴胸悶不適已 1年，誘發(fā)加重 3d。曾做心電圖檢查，診為“冠心病”，服用西藥后病情比較平穩(wěn)。由于天氣漸漸轉(zhuǎn)涼，加上又用西洋菜煲湯佐膳，心慌明顯加重，前來就診?？淘\：心悸，胸悶氣短，頭暈，自覺好像有氣從脘腹上沖頭部，疲倦乏力，四肢冰冷，口淡口干，但不欲飲，大便稀溏；舌質(zhì)淡，苔白而膩，脈弦滑。查132/78 mmHg。中醫(yī)診為“心悸”“痰飲”，證屬脾胃陽虛，心陽不振，痰飲內(nèi)停。治宜溫化痰飲、振奮心陽，方用苓桂術(shù)甘湯加減：茯苓 20，桂枝、白術(shù)、薤白、炒棗仁各12g，干姜、炙甘草、天麻各9g，陳皮、白檀香（后下）各遠6g。水煎服3 劑后，癥狀明顯減輕。照上方加減調(diào)治 3 個月后，病情緩解而愈。后經(jīng)心電圖復(fù)查，一切恢復(fù)正常，患者心情舒暢，喜上眉梢。

炙甘草湯

本方由炙甘草、生姜、人參、生地、桂枝、阿膠、麥冬、火麻仁、大棗組成。《傷寒論》182條：“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之?！睆牟∫虿C上看，心主血，腎藏精，心腎之間，水火既濟，陰陽互補，精血互化，若心陰不足，起初心煩、失眠，日久可致心血管病變。在臨床上，心血管病雖然種類繁多，癥狀有異，治法不同，但陰陽兩虛且以心陰虛偏重的也不少。其辨證要點是心動悸，胸悶，氣短乏力，口干舌燥，大便偏干，脈結(jié)代無力。治用滋陰養(yǎng)血，通陽復(fù)脈的炙甘草湯。

從方藥配伍上分析，方中炙甘草、人參和桂枝配伍，炙甘草除了能緩急止痛之外，還有“降脂、抑制血小板聚集和抗心律失常的作用。而人參由于能大補元氣，故常用于心氣不足，心動悸等證，其作用還可細分為：（1）“主補五臟，安精神、定魂魄、止驚悸”（《源神農(nóng)本草經(jīng)校注》）；（2）“通血脈”（《別錄》），只有氣血旺盛，才能血脈暢通無阻；（3）人參有強心的作用，為血管擴張藥，也有小劑量收縮，大劑量擴張或先收縮后擴張的作用。桂枝不但能溫通血脈，而且能增加冠狀動脈血流量。三藥合用，相輔相成，既可大補元氣，又可溫通經(jīng)脈，還可增加冠狀動脈血流量、改善血液循環(huán)。生地、阿膠與麥冬配伍，三藥都能滋腎陰，但其作用明顯有別。生地除了養(yǎng)陰生津之外，還有潤腸通便的作用。此外，還有以下四種功用：（1）“主傷中，逐血痹”（《神農(nóng)本草經(jīng)校注》）；（2）“治驚悸 ”（《大明本草》），尤其善治陰血不足引起的驚悸；（3）“補五臟內(nèi)傷不足，通血脈，益氣力” （《名醫(yī)別錄》）；（4）生地對心臟有明顯抑制作用，還可促進血虛動物紅細胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）的恢復(fù)，加快CFU-S、CFU-E的增殖、分化，具有明顯的生血作用。而阿膠為補血的要藥，其作用快而強，又可“和血滋陰”（《本草綱目》）。還有麥冬除了能養(yǎng)陰益胃之外，又可“主心腹結(jié)氣……胃絡(luò)脈絕”（《神農(nóng)本草經(jīng)校注》）；還可治“脈絕短氣”（《本草從新》）。三藥合用，既可和血滋陰，又可生血補血，對心血管病而陰虛者尤為適宜。再還有生姜與大棗配伍，除了能調(diào)和營衛(wèi)之外，還有其他不同的作用，生姜可抑制血小板聚集的作用，而大棗則有鎮(zhèn)靜作用。二藥合用，在調(diào)和脾胃的基礎(chǔ)上，協(xié)助其他藥物鎮(zhèn)靜安神，使心神寧靜、氣血調(diào)和、血液循環(huán)暢通無阻?；鹇槿食藵櫮c通便之外，還可“復(fù)血脈”（《別錄》）。

由上述可以看出，炙甘草湯對陰陽兩虛而陰虛偏重導(dǎo)致的心脈失養(yǎng)、心律失常最為適宜，臨床上以低血壓、竇性心動過速出現(xiàn)脈結(jié)代者最佳。不應(yīng)一見心動悸、脈結(jié)代者，就釆用炙甘草湯治療，不但無效，反而延誤病情。必須要細心辨證論治，潛心鉆研分析中醫(yī)藥治病的技巧和方藥配伍的規(guī)律，才能運用自如。

若頭暈自汗，動則加劇，疲倦氣短者，方中用韓國高麗參（另煎）比較好，量要重些才顯效。必要時，再加當(dāng)歸補血湯使氣血雙補，陽生陰長，迅速穩(wěn)定病情；若四肢麻木者，加雞血藤補血養(yǎng)血、舒筋活絡(luò)；若口唇發(fā)紺者，可加丹參、桃仁活血化瘀，疏通血脈；若見心動悸、氣短乏力、四肢冰冷、口唇紫紺、面色蒼白者，用本方去生地、麥冬、阿膠、火麻仁，再加上制附子、干姜、石菖蒲、補骨脂、桃仁助心陽以通脈，改善心肌氧的供求平衡。若不效，再加麻黃細辛附子湯助心陽以通脈，有一定的效果；但麻黃的用量不要太重，而血壓偏高者要慎用。而現(xiàn)代研究亦證明，麻黃細辛附子湯有一定的抗心動過緩的作用，其作用機制可能與抗氧化作用有關(guān)。

病案 2：

患者，男，57 歲，2005 年 11月 27日初診。

主訴心動悸已6年，誘發(fā)加重2d。多年前經(jīng)某醫(yī)院檢查確診為“冠心病、心律失常、竇性心動過速”，經(jīng)治后病情穩(wěn)定，但每當(dāng)工作過度或情緒波動則加重，患者感到無奈。2d前因搬屋，工作過度，即誘發(fā)病情加重。刻診：心悸，胸悶，神疲，氣短乏力，心煩，夜臥不安，時有惡夢，咽干口燥；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細數(shù)，時有結(jié)像。查血壓120/72 mmHg。中醫(yī)診為心悸、怔忡，證屬心陰心陽兩虛，心失所養(yǎng)，營衛(wèi)不和。治宜滋陰養(yǎng)血、益氣和營、通陽復(fù)脈。方用炙甘草湯化裁：炙甘草、麥冬、阿膠（烊化）、丹參、苦參各15g，桂枝、火麻仁、生姜、佛手各9g，熟地40g，龍骨30g，高麗參（韓國）（另煎）12g，大棗8只。3劑，水煎服。藥后諸癥均有改善，照上方加減調(diào)治2個半月后，諸癥消失，精神飽滿，面色紅潤。為穩(wěn)重起見，囑患者如常按期到醫(yī)院復(fù)診，復(fù)查心電圖示“竇性心律”。

四逆加人參湯

本方由炙甘草、制附子、干姜、人參組成。《傷寒論》384條：“惡寒脈微而復(fù)利，利止亡血也，四逆加人參湯主之?！边@是少陰陽衰，陰寒內(nèi)盛，血脈失于溫養(yǎng)所致的心動悸、胸悶、四肢冰涼等。心血管病的發(fā)病雖然是和情志波動刺激息息相關(guān)，但心陽虛衰，運化無力，瘀血阻滯的也常見到。其辨證要點是心動悸，胸悶，氣短乏力，語聲低微，精神萎靡，動則汗出，四肢冰冷，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉遲。治療當(dāng)用四逆加人參湯大補元氣，溫陽復(fù)脈。從方藥配伍的結(jié)構(gòu)上推敲，方中炙甘草、制附子、干姜與人參合用而成強而有效的藥方，尤其是用于治療心臟衰弱等病癥，其效更好。但各藥特點不同，炙甘草既可健脾益氣，又可降脂和抗心律失常的作用。而制附子有回陽救逆、袪寒止痛的專長，能助心陽以通脈；若陽氣衰微、陰寒內(nèi)盛，制附子是必選藥，“凡屬陽虛陰極之候，肺腎無熱之證者，服之有起死之殊功”（《本草匯言》）。從現(xiàn)代藥理研究上看，制附子既能提高缺血心臟作功效率，又能增加缺血心肌的供氧供能，從而改善了心肌氧的供求平衡及減少了因缺氧引起心律失常的發(fā)生，這些作用也有利于改善患者循環(huán)系統(tǒng)機能的病理狀態(tài)與臨床癥狀。干姜不但能溫中散寒，“發(fā)諸經(jīng)之寒氣” （《珍珠囊》），善治脾胃陽虛，而且能“開五臟六腑，通四肢關(guān)節(jié)，宣諸絡(luò)脈”（《園本草從新》），還可以增強心房自主活動。此外，有人參對于身體虛衰的重病患者，可獨當(dāng)一面，救人于瞬間；對陽氣衰竭的患者，又可和回陽救逆藥合用，使患者轉(zhuǎn)危為安。人參除了有大補元氣和強心的作用之外，更是優(yōu)良的血管擴張藥，尤對病情危急的心衰患者更為適宜。許多名家學(xué)者常將本方用于陽氣欲脫兼有亡陰的心功能衰竭、低血壓、冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病、肺源性心臟病等，均可調(diào)整心率、升高血壓、改善血液循環(huán)。正如《傷寒論章句·方解·卷上》所曰：“四逆加人參湯，生血脈回生陽之方也。凡生陽將絕、精氣虧亡者，皆可用之。”

氣短、言語輕微者，是元氣虛衰，加重高麗參的用量，大補元氣，轉(zhuǎn)危為安；若神疲乏力、嗜睡、面色蒼白、手足冰冷、出汗者，適當(dāng)加重制附子的用量，助心陽以通脈，還可加上浮小麥以養(yǎng)心斂汗；若日夜煩躁不安，加龍骨、牡蠣、炒棗仁、柏子仁鎮(zhèn)靜安神；若胸悶痛，甚或胸痛徹背、胸部有緊束感或壓迫感兼舌苔白膩者，是氣機郁滯，去人參，加枳實薤白桂枝湯、延胡索通陽散結(jié)、行氣止痛。若不效，再加田七；若胸悶胸痛，手足冰冷而兼血壓偏高者，制附子的用量要輕，再加牛膝、山楂、淫羊藿補肝腎、降血壓。此外，還要根據(jù)心力衰竭的特點，適當(dāng)地加入經(jīng)現(xiàn)代藥理研究分析確有改善血瘀癥狀、控制心室率、擴張血管作用的藥物，如桃仁、紅花、川芎等。如有必要，最好能結(jié)合心電圖、心電圖運動試驗、超音心動圖等檢查資料用藥，既辨證又辨病。除了藥物治療之外，還要節(jié)喜怒、調(diào)飲食，才能事半功倍。

總結(jié)

心動悸、胸悶胸痛、氣短乏力或心律失常等是心血管病的主要癥狀，而心悸和胸悶痛的程度因人而異，輕重不一，以中老年為多見。該病有虛有實，但以體質(zhì)偏虛弱者常見。該病屬于中醫(yī)學(xué)中“胸痹”“心悸”“怔忡”“痰飲”等病范疇。由于患者的體質(zhì)強弱差異和情緒的起伏，癥狀有所不同，病因比較復(fù)雜，治法各有不同，應(yīng)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”。若用經(jīng)方中的苓桂術(shù)甘湯、炙甘草湯、四逆加人參湯等方治療，就必須謹守病因病機，遵循辨證施治原則，熟悉方藥配伍規(guī)律，結(jié)合病癥的具體情況靈活加減應(yīng)用，療效肯定。

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