中醫(yī)人寶貝的東西有什么？
手頭攢了數(shù)年甚至是數(shù)十年的醫(yī)案，
必然是當(dāng)仁不讓的。
但是，
醫(yī)案有什么特別之處？
醫(yī)案這臨床第一手資料，不僅便于總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)、啟迪思路，更重要的是能夠鍛煉中醫(yī)辯證思維，所以歷代醫(yī)家十分注重醫(yī)案的總結(jié)和整理。
而醫(yī)案的寫法不一，或繁或簡，風(fēng)格各異。不過，好的醫(yī)案應(yīng)該融合理、法、方、藥于一體，反映辨證論治的全過程。
俗話說得好，授之以魚，不如授之于漁，對(duì)于未出師的中醫(yī)人而言，更重要的是掌握醫(yī)案背后的中醫(yī)辯證思維，那么如何在跟師時(shí)學(xué)到精髓，跟師記錄應(yīng)該怎么寫？
??古時(shí)手抄本醫(yī)案
醫(yī)案要求記錄患者的病史、癥狀、脈象、舌象等，探求疾病發(fā)生的內(nèi)在機(jī)理，并據(jù)此立法、處方、用藥。醫(yī)案雖不求有癥必記，但須突出有辨證意義的主癥。有些古代醫(yī)案每例僅寥寥數(shù)語，但卻能畫龍點(diǎn)睛，如實(shí)反映治療過程和思路。
很多中醫(yī)都說，剛接觸臨床時(shí)候遇到的很多經(jīng)典醫(yī)案，一輩子都不會(huì)忘記；后來自己出來行醫(yī)，能夠遇到更多醫(yī)案，反倒都習(xí)以為常，很少留下深刻印象。
這是因?yàn)槌跞肱R床，不明白不理解的知識(shí)點(diǎn)很多，從臨床案例中得到的思考感悟也更多。
以下師徒之間圍繞醫(yī)案展開的對(duì)話，從辨證論治到思辨解惑，徒弟的每個(gè)疑問都能抓住要點(diǎn)，老師的回答更是引經(jīng)據(jù)典、妙語連珠。
在中醫(yī)思辨，方藥選擇、加減化裁等方面都有所啟示，從中可看出了跟師到底需要“跟”什么。
患者病史
男性患者，46歲，1987年1月5日初診。
患者堅(jiān)持洗冷水澡已經(jīng)10多年，極少生病。2個(gè)月前到北方出差時(shí)，在外奔波勞累，左足外踝曾扭拐數(shù)次（未扭傷）。回家后因久坐、熬夜受涼，感覺左小腿肌肉酸痛不已，不過并沒有重視。
25天前的黃昏，左小腿疼痛加劇，不時(shí)痙攣，不敢伸直，也不能站立；立刻自己熱敷、搽麝香舒活靈，吃了撲炎痛、布洛芬等藥物，攣痛感漸漸緩解。但到半夜攣痛劇烈，疼痛難忍，一整夜都沒辦法睡著。
第二天邀請到附近的中醫(yī)師來進(jìn)行診治，醫(yī)生使用了艾灸、針刺，開了重劑芍藥甘草附子湯，服用2劑后，疼痛稍有緩解。
后來，依舊沒有根治，不得已又請了另一位老中醫(yī)進(jìn)行診治。這位老中醫(yī)經(jīng)過仔細(xì)診察后，診斷為為小腿傷筋、風(fēng)寒侵襲之證。
治療的方案也修改為：①內(nèi)服舒筋活血湯加減，藥用羌活、獨(dú)活、川芎、防風(fēng)、秦艽、牛膝、乳香、沒藥、血竭等，1日1劑；配服三七粉、云南白藥、跌打藥酒。②外用祛風(fēng)散寒除濕活血中草藥，煎水乘熱熏洗，1日3次。③艾灸、針刺左腿足等有關(guān)穴位，1日2次。
綜合治療23天，沒有明顯起色，輾轉(zhuǎn)求醫(yī)，最后尋到此處，就診時(shí)的癥狀為：左腿足畏寒，肌肉萎縮，不敢伸直，伸直則攣痛。右側(cè)臥時(shí)疼痛稍減輕，左側(cè)臥或仰臥時(shí)則疼痛難忍。下午、夜間疼痛增劇，不時(shí)痙攣；上午疼痛較輕，且能彎腰曲背，扶杖緩慢行走幾步，但不敢直立，直立則劇痛不已。納可，舌脈無明顯異常。
辨證論治
[徒弟甲] ：這個(gè)患者的左小腿劇痛，又正好是冬天，《內(nèi)經(jīng)》當(dāng)中提到：“諸寒收引，皆屬于腎”。很明顯是陽虛寒凝、不通則痛的證型。為他治療的第一位醫(yī)生用芍藥甘草附子湯溫陽養(yǎng)陰，緩急止痛，服2劑劇痛稍緩解，說明辨證沒有大方向的錯(cuò)誤，如果能及時(shí)調(diào)整處方，專于溫陽散寒，一定能很快治愈。
遺憾的是第二位的老中醫(yī)改弦易轍，按“傷筋”進(jìn)行論治。雖然內(nèi)外治法都用上了，但是因?yàn)樗幾C不合，起效甚微，甚至讓病情遷延纏綿，要引以為鑒。
[老師]： 綜合分析病史與治療經(jīng)過，我認(rèn)為老中醫(yī)的診斷“小腿傷筋、風(fēng)寒侵襲”是頗有見地的。但是疼痛如此劇烈，顯然已經(jīng)轉(zhuǎn)化為陽虛陰盛、寒凝腿絡(luò)的痛痹。
[徒弟乙]: 老師認(rèn)為老中醫(yī)“小腿傷筋、風(fēng)寒侵襲”的診斷頗有見地，可能是綜合以下幾個(gè)方面考慮：①患者本身就有左足外踝數(shù)次扭傷的病史；②左小腿攣痛劇烈，應(yīng)該是舊病基礎(chǔ)上，又突然感受風(fēng)寒所致；③服用溫陽養(yǎng)陰、緩急止痛的芍藥甘草附子湯后，沒有明顯療效。不知老師是否是這樣考慮的?
[老師]: 是這樣的，此外還要考慮到患者堅(jiān)持冷水浴10多年，夏天大汗出的時(shí)候也用冷水沖淋，平時(shí)極少生病，可能其實(shí)體內(nèi)已經(jīng)有陳寒痼冷，凝滯肢體絡(luò)脈的隱患。
這與左腿腳的陳舊性傷筋，都是這病的潛在性病因，而風(fēng)寒侵襲是發(fā)病的誘因；表里兩相結(jié)合，形成陽虛陰盛、寒凝腿絡(luò)的痛痹。《內(nèi)經(jīng)》當(dāng)中提到：“邪之所湊，其氣必虛”；后面又加了一句“留而不去，其病則實(shí)”，這句話值得玩味。
處方
對(duì)于陽虛陰盛、寒凝腿絡(luò)的痛痹，治療應(yīng)當(dāng)溫陽消陰、祛寒通絡(luò)。
一診處方：①取陽和湯之意，合麻黃附子細(xì)辛湯，方藥：生麻黃50g，熟地100g，北細(xì)辛30g，熟附片100g；3劑。
煎服法及禁忌：熟附片先用文火煮沸1小時(shí)，納諸藥，再用文火煮沸40分鐘，連煎2次，約得藥液500ml，分5次溫服，1日1劑。忌食醋、水果及其他生冷食物。
②山萸肉500g，用白酒2000ml浸泡7天以上，備用。
二診：服藥1劑后，左小腿疼痛明顯緩解。服藥3劑后，坐、臥時(shí)左腿已經(jīng)能伸直，能扶拐杖緩慢行走，但不能長時(shí)間直立。效不更方，原方續(xù)進(jìn)3劑。
三診：左小腿疼痛消失，已能較長時(shí)間直立，可棄杖緩慢行走，只殘留左腿足沉重、不靈活的癥狀。叮囑每日午、晚飯后各飲山萸肉酒50ml，連飲15天。1個(gè)月后隨訪，已經(jīng)康復(fù)如初。
思辨解惑
[徒弟甲] 既然是陽虛陰盛、寒凝腿絡(luò)的痛痹，第一位治療的醫(yī)師所用芍藥甘草附子湯就不是對(duì)證的方藥，為什么患者服用后劇痛有所緩解呢?
[老師] 這是仰仗了方中附片溫陽散寒的作用，但是這個(gè)作用始終都是暫時(shí)的，見效也很小。
芍藥甘草附子湯出現(xiàn)在《傷寒論》68條“發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之”。這個(gè)證型是發(fā)汗后陰陽兩虛，所以用芍藥甘草附子湯能夠扶陽益陰。
而用于陽虛陰盛證，已經(jīng)不是毫厘之差了。因?yàn)榉街懈阶舆€受到芍藥酸寒作用的牽制，如果繼續(xù)守用這個(gè)方子，很難進(jìn)一步發(fā)揮溫陽散寒的功效。
[徒弟乙] 老師借鑒了前人的經(jīng)驗(yàn)，用陽和湯之意合麻黃附子細(xì)辛湯溫陽消陰、祛寒通絡(luò)，十分對(duì)證。但說“取陽和湯之意”，其實(shí)只用了方中的麻黃、熟地2味藥；而且麻黃用量多達(dá)50g，難道不怕麻黃發(fā)汗過多，導(dǎo)致大汗亡陽嗎?
[老師] 《外科證治全生集》的陽和湯(熟地、白芥子、鹿角膠、肉桂、姜炭、麻黃、生甘草)，具有溫陽補(bǔ)腎、散寒通滯的功效，主治一切陰疽、貼骨疽、流注、鶴膝風(fēng)等陰寒之證。清代外科名醫(yī)馬培之贊譽(yù)此方：“治陰證，無出其右”。
我早年治療陰疽、痛痹、寒喘、陽虛腰腿痛等陰寒重的病癥，很喜歡用這個(gè)方。后來發(fā)覺原方劑量見效比較慢，于是加重方中麻黃的劑量到30g(原方僅用1.5g)，療效十分顯著。
后來閱歷漸多，借鑒近代名醫(yī)祝味菊(人稱“祝附子”)用本方時(shí)喜歡加附子的經(jīng)驗(yàn)，加用熟附片、北細(xì)辛，就是合用了麻黃附子細(xì)辛湯，增強(qiáng)溫陽散寒的功效，顯效果然十分快。
近年來留心驗(yàn)證、篩選實(shí)用效方，希望能夠精方簡藥也達(dá)到功專效宏的目的，于是只取了方中麻黃、熟地2味(方中主藥)。發(fā)現(xiàn)凡是治療陽虛寒凝、絡(luò)脈痹阻重證，麻黃需要用到50g左右，熟地用100g以上，破陰祛寒、通絡(luò)活血的功效才明顯；而且也驗(yàn)證“麻黃得熟地則通絡(luò)而不發(fā)表”這句話。
根據(jù)臨床體驗(yàn)，麻黃煮沸40分鐘以上，即使用至100g，也不會(huì)發(fā)汗，所以也不用怕大汗亡陽，這點(diǎn)值得重視。大劑量麻黃經(jīng)久煮之后，它發(fā)汗解表之功效幾乎蕩然無存，而通絡(luò)活血的功效卻分毫無損。
現(xiàn)在醫(yī)家使用麻黃，多用它發(fā)汗解表的功效，而忽視了它通絡(luò)活血的功效。其實(shí)麻黃通絡(luò)活血作用十分突出，《神農(nóng)本草經(jīng)》上就記載麻黃能夠“破癥堅(jiān)積聚”。
[徒弟丙] 麻黃“破癥堅(jiān)積聚”這句話，因?yàn)楹懿缓美斫?，所以第五版《中藥學(xué)》在附錄《本經(jīng)》麻黃條文時(shí)，惟獨(dú)刪除了這一句。
[老師] 不僅現(xiàn)代人不好理解，就連清代注釋《本經(jīng)》的3位名醫(yī)(陳修園、張隱庵、葉天士)對(duì)這一句的理解也是見仁見智，莫衷一是。
麻黃是否真能破癥堅(jiān)積聚的問題，在理論上是難以回答的。所以我們臨床醫(yī)生要避免在理論上糾纏不清，而要發(fā)揮臨床的優(yōu)勢，反復(fù)驗(yàn)證之，而判斷其真?zhèn)巍?/strong>
[徒弟丙] 細(xì)辛的用量，古代有“細(xì)辛不過錢”的說法；第五版《中藥學(xué)》規(guī)定細(xì)辛常用量為1-3g。但是這例患者用到了30g，就不怕出事嗎？
[老師] 《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為細(xì)辛主治“百節(jié)拘攣，風(fēng)濕痹痛，死肌”；《本草正義》認(rèn)為細(xì)辛“內(nèi)之宣絡(luò)脈而疏百節(jié)，外之行孔竅而直達(dá)肌膚”，所以它的作用十分宏偉。
細(xì)辛是草本植物，又沒有毒性，如果不論病情輕重，一律僅用3g以下，又怎能發(fā)揮它卓越的功效呢?我用細(xì)辛入煎，少則3g，多則60g，從未出現(xiàn)過毒副作用。
據(jù)現(xiàn)代藥理研究，細(xì)辛含有揮發(fā)油與非揮發(fā)油兩種成分；經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，揮發(fā)油中的甲基丁香粉和黃樟腦油可使呼吸中樞先興奮后麻痹——呼吸運(yùn)動(dòng)逐漸減弱，反抗消失而死于呼吸麻痹。
但細(xì)辛經(jīng)久煎之后，它的揮發(fā)油幾乎揮發(fā)殆盡，而非揮發(fā)油這一有效成分依然存在。故用大劑量細(xì)辛久煎，實(shí)際上是取其非揮發(fā)油的通絡(luò)鎮(zhèn)痛作用。
[徒弟甲] 通則不痛，痛則不通。故治療痛證，應(yīng)當(dāng)疏通氣血，而大忌收澀之藥。但老師治這一例腿痛，善后之方重用酸斂收澀的山萸肉泡酒飲服，這又是為什么呢？
[老師] 《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為山茱萸能“逐寒濕痹”，《中藥學(xué)》在附錄該書山茱萸條文時(shí)刪除了這一句。張錫純最擅重用山茱萸治療心腹肢體疼痛。
文章來源：余國俊《中國社區(qū)醫(yī)師》1993年07期
太淵結(jié)語
從師徒間的討論中可以看出，徒弟們面對(duì)每一例病案的思考，不僅嘗試獨(dú)立思考如何進(jìn)行治療，也不放過書本與臨床之間的每一個(gè)疑問點(diǎn)；老師在授業(yè)解惑過程中引經(jīng)據(jù)典，結(jié)合經(jīng)典與自身臨床經(jīng)驗(yàn)，知無不言言無不盡地教授徒弟。
如何在跟師時(shí)學(xué)到精髓，想要在臨床跟師中學(xué)有所得，不僅需要扎扎實(shí)實(shí)地寫好跟師記錄，還需要理解透醫(yī)案的辨證緣由，并建立起中醫(yī)辨證思維，這不僅需要扎實(shí)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)，也需要對(duì)經(jīng)典的研讀和理解。中醫(yī)的獨(dú)特之一便在于一人一方，在臨床中積累的經(jīng)驗(yàn)亦是中醫(yī)人難得的寶貝。
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○ 文章內(nèi)容僅供臨床思路參考，非中醫(yī)專業(yè)人員請勿試藥。
○ 本文源自網(wǎng)絡(luò)，由廣東中醫(yī)師承教育研究中心編輯整理。
責(zé)編 | 后溪
校正 | 太淵
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