中醫(yī)書友會第712期
每天一期，陪伴中醫(yī)人成長
作者/劉渡舟
編輯/張亞娟 ⊙ 校對/居業(yè)
I導(dǎo)讀：方劑學(xué)上蘇子降氣湯治療上盛下虛之痰喘，劉渡老在臨床應(yīng)用中本方不僅治某些肺氣腫有效，還對于某些心臟病的喘咳、短氣、痰多、心悸，上盛下虛發(fā)生的梅核氣病，胸痹疼痛，噎嗝等癥，隨證加減，也取得了滿意的效果。
《局方》蘇子降氣湯是臨床上經(jīng)常選用的一個方劑，其治療范圍比較廣泛，使用得法，效果極為明顯。茲將臨床加減運(yùn)用概述如下，謬誤之處，請予批評指正。
本方由蘇子、半夏、厚樸、前胡、生姜、橘紅、當(dāng)歸、甘草、肉桂九味藥組成（一方有沉香，無肉桂。我們認(rèn)為兩藥皆用，療效更好）。方中蘇子、生姜、半夏、厚樸、橘紅開胸降逆，利氣化痰；前胡宣肺下氣；當(dāng)歸潤燥養(yǎng)血；甘草安脾，調(diào)和諸藥。妙在用肉桂以補(bǔ)君相之火，君火足則膻中陽振，膈上飲氣自消，相火足則腎氣蒸化，津液運(yùn)布而濁飲得除；加沉香納氣入腎，同肉桂相伍，治上盛下虛更為有利。此方有行有補(bǔ)，有潤有燥，治上顧下，標(biāo)本兼施，為豁痰降氣，平喘理嗽，利胸快膈，通秘和中，納氣歸元之良方。
本方治療上盛下虛痰喘咳嗽諸癥，配合西醫(yī)診斷，其中包括了某些肺氣腫、心臟病喘息、慢性支氣管炎等病。據(jù)臨床觀察，肺氣腫的癥狀，表現(xiàn)在咳嗽咳痰，胸部滿悶，呼吸不利，短氣不足以息等癥。本病又多發(fā)于久咳之后，年齡多在四旬開外，并伴有周身無力，腰腿痠軟，小溲頻數(shù)，精神疲倦等癥狀。
根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，此癥與下虛上盛有關(guān)。蓋肺為氣之主，腎為氣之根，氣雖主于肺，其根則在于腎。因?yàn)樘礻栔畾獠赜诜?，水谷之氣聚于胃，兩氣相并積于胸中者是謂宗氣。宗氣雖在于上，必須下藏腎中，借腎氣攝納主持則摶聚不散，始能產(chǎn)生氣化作用。所以肺雖主氣實(shí)為氣之標(biāo)，腎主納氣方為氣之本也。肺屬金，腎屬水，有母子之義，肺氣下藏于腎，《道藏》稱為“母隱子胎”。母子相親，互相倚附，俾“呼出心與肺，吸入腎與肝”，陰陽升降，息息相通，何病之有？然腎為水臟，中寄相火；如果水火相濟(jì)，其氣為溫，是名“少火生氣”，則肺氣得悅，來就其子，是腎能納氣矣。
如果下元虛衰，腎水不滋，相火過旺，少火變成壯火，是名“壯火食氣”，肺畏火克，母子相仇，則肺氣不能下藏于腎；亦有火衰水盛，水寒金冷，津液不得少火之蒸化，則留而為飲，上迫肺氣，氣不下達(dá)，亦不能下藏于腎。前者變生火旺灼金之喘咳，后者變生陽虛水寒，腎冷津凝之喘咳，然皆統(tǒng)屬腎不納氣。蘇子降氣湯屬于后者。它能寬胸理肺，溫下利上，納氣平喘，使肺腎之氣相接，母子相親，津氣重新敷布，則以上諸證自可消除。
例如：患者王某，男，56歲，喘咳已十余年，近來癥狀日益加重，痰多色白，呼吸不利，欬逆不得平臥。診其脈弦，舌潤而胖，遂認(rèn)為痰飲凝滯，肺氣不利之病（西醫(yī)診斷為肺氣腫）。初用苓甘五味姜辛湯，溫肺化飲，斂氣平喘，但藥后平平，效果不顯。細(xì)察其脈，寸弦而兩尺軟，并有溺多、神疲、體倦、腰腿無力等證，始確知證屬上盛下虛，腎不納氣之故。投蘇子降氣湯（肉桂與沉香并用），另加人參、冬蟲夏草各二錢。一劑咳喘大減，即能平臥，精神與體力皆有好轉(zhuǎn)。前后共服九劑，基本痊愈。（喘勢重的可再加蛤蚧一對）
本方不特治某些肺氣腫有效，對于某些心臟病的喘咳、短氣、痰多、心悸，隨證加減，往往取得滿意的效果。
例如：患者韓某，女，38歲。氣短、心悸、咳嗽痰多，已四月之久。經(jīng)西醫(yī)診斷為風(fēng)濕性心臟病。望診：面白不華，苔薄質(zhì)淡而潤。聞診：語言低微，氣不足息，頻頻咳嗽。切診：六脈沉小數(shù)軟。時當(dāng)暑天，仍著毛線衣，自稱身寒惡風(fēng)，體疲無力。從脈證分析，此證為腎陽不足，肺氣亦衰，陰來搏陽，故脈反小數(shù)。乃疏蘇子降氣湯（肉桂與沉香并用），另加人參二錢，二劑癥狀減輕，咳嗽咳痰減少，以本方加減化裁，服至十六劑而恢復(fù)工作。
上盛下虛之證，嚴(yán)重的可出現(xiàn)喘咳大作，痰涎涌盛，頭痛汗出，四肢不溫，小溲多而帶白，屬于陽虛而“腎厥”。急用本方生姜改干姜，加人參煎濃湯，送服黑錫丹三錢，殊有奇效。如果因咳喘久延，氣機(jī)不順，有升無降，血隨氣逆，浮溢于上，出現(xiàn)鼻衄、咳血、嘔血等證，用本方加姜炭、黑芥穗、側(cè)柏炭溫經(jīng)止血，理氣平喘，則血自歸經(jīng)。如果誤認(rèn)熱傷陰絡(luò)，輕投滋陰涼血之劑，非但無效，反損膻中陽氣，助長陰邪。輕則胸脘發(fā)滿，便泄食衰；重則引動陰火暴發(fā)，大吐大衄，變生叵測。
另外，喘咳氣逆多有便秘不通，或排便困難之象，此屬痰氣蘊(yùn)結(jié)膈上，津液不能下達(dá)，古人稱為“氣秘”是矣。如果誤認(rèn)胃腸燥結(jié)，濫施苦寒蕩滌之品，徒伐胃氣，反傷津液，通而復(fù)秘，于病無益。用本方降氣以達(dá)津液，使肺腸表里相通，大便不攻而自下。況蘇子、當(dāng)歸皆有潤腸作用，適當(dāng)增加劑量更佳。老人及體質(zhì)素弱者，加人參一二錢，推動氣機(jī)下行，以增強(qiáng)排便的作用。如果命火衰微，痰濕特盛，腎氣虛冷之便秘，用本方送服半硫丸三十粒立驗(yàn)。
上盛下虛還能出現(xiàn)小溲不利，少腹脹滿及下肢浮腫等證。蓋因肺氣郁逆，腎氣虛衰，氣化之令不行所致。用本方加桔梗二錢、白豆蔻二錢，以開提肺氣（俗稱提壺揭蓋法）；茯苓、澤瀉各三錢，以利水道。少加人參錢許，佐肉桂以行氣化，俾上焦得通，下焦得溫，小溲通暢，腫脹自消。
蘇子降氣湯治療上盛下虛發(fā)生的梅核氣病亦頗為理想。查本病一般由于氣郁痰凝，阻塞咽嗌，咯之不出，咽之不下。雖無致命之虞，但堵塞日久甚為痛苦。通常用小半夏湯、四七湯等，開郁理痰，便可獲效。如果屬于下虛上實(shí)的痰氣凝結(jié)，反而無功。如在本方基礎(chǔ)上，肉桂減量（用上肉桂一錢），另加桂枝一錢半，常能藥到病除，效如桴鼓。因本方不但降氣化痰，還能納氣歸元，復(fù)假桂枝通陽宣痹，下氣利咽之功，故取效更捷。
例如：患者呂某，女，37歲。四年來下肢浮腫不消，近半月又發(fā)現(xiàn)咽喉不利，如物梗塞，咳之不出，咽之不下，時時咳逆，以冀其暢。并有胸滿氣短、頭目眩暈、食欲不振、倦怠少力等癥狀。查其面色黧黑，苔滑質(zhì)淡且胖，脈來沉弦無力。初診認(rèn)為痰氣凝滯之梅核氣病，用四七湯兩劑不應(yīng)。細(xì)思此癥，脾腎之本先撥，浮腫多年不消，其痰濕不得運(yùn)化，上阻肺氣故見此象。徒利痰氣之標(biāo)，不治脾腎之本，是以徒勞。改用蘇子降氣湯（肉桂與沉香并用），另加茯苓、澤瀉各三錢，以化痰理氣，淡滲利濕，溫腎健脾。三劑浮腫即消，咽嗌已不梗塞。原方出入，六劑而康。
蘇子降氣湯還能治療胸痹疼痛。根據(jù)臨床觀察，胸痹疼痛，多為胸陽不振，痰飲內(nèi)阻；或心肺氣血不利，不通則痛。我們根據(jù)本方降氣寬膈，豁痰宣肺的特點(diǎn)，診其為胸陽不振，陰霾用事的，則加桂枝、薤白、菖蒲；痰垢膠阻的，則加栝樓、川貝母、枇杷葉（減去肉桂）；心肺氣血瘀滯不利的，則加木香、郁金、延胡索、枳殼。隨證加減，奏效甚捷。
另外，蘇子降氣湯治療痰氣噎膈亦很理想，此證多因憂思郁結(jié)，木郁氣滯，痰涎交阻而食物難下；氣不得下，胃津不布，便秘不通，這樣便會出現(xiàn)痰氣愈結(jié)愈甚，津液亦必日漸減少的局面。治療方法必須開豁痰氣的瘀結(jié)，以敷布津液的暢達(dá)，同時應(yīng)有一定的潤燥通幽的作用才好。我們考慮到蘇子降氣湯堪當(dāng)其任，具備了這個條件。如果再加旋覆花、代赭石降鎮(zhèn)痰氣；白蔻仁、炙枇杷葉開利胸脘；桃、杏仁泥以滋血燥，則往往取得滿意效果。我們還用蘇子降氣湯試治過“食道癌”的噎膈病，結(jié)果失敗了。但在治療期間，減輕病人痛苦，改善一些癥狀則是能夠達(dá)到的。
使用本方應(yīng)該注意幾個問題：（1）肺腎雙虛的喘咳不見痰氣涌盛的癥狀；（2）肺腎水濕瘀結(jié)，痰喘特甚，形氣俱實(shí)；（3）表證不解的痰喘咳嗽；（4）熱盛灼金，或陰虛火旺的喘咳；（5）大便溏泄，氣少食衰的體質(zhì)；（6）有蚘蟲史，經(jīng)常腹痛的。以上六點(diǎn)都應(yīng)限制本方的使用。
