再識(shí)小柴胡湯方證？
古今多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，小柴胡湯是少陽(yáng)病的主方，小柴胡湯證就是少陽(yáng)病的主癥。事實(shí)并非如此。小柴胡湯證，少陽(yáng)病，是不同的概念?！坝胁窈C，但見一證便是”，是指小柴胡湯四大主癥之一而言。從“小柴胡湯方證要義” 表中不難得出結(jié)論。
一.小柴胡湯證的基本要義
小柴胡湯出自《傷寒雜病論》太陽(yáng)病篇，是太陽(yáng)病主要湯方之一，太陽(yáng)病共有183條條文，小柴胡湯證就有12條，少陽(yáng)病只有一條。在太陽(yáng)病中，對(duì)小柴胡湯方的主病、主癥、主脈、或然證及加減等作了詳細(xì)闡述，當(dāng)太陽(yáng)病柴胡證不解轉(zhuǎn)入少陽(yáng)病時(shí)，柴胡證則已過半了。在太陽(yáng)病條小柴胡湯證原文，冠以“太陽(yáng)病”的2條，冠以“傷寒”的5條，冠以“中風(fēng)”的1條，冠以“傷寒……中風(fēng)”的2條。其“傷寒”和“中風(fēng)”皆指太陽(yáng)傷寒和太陽(yáng)中風(fēng)而言。少陽(yáng)病篇小柴胡湯證并不全是少陽(yáng)病的小柴胡湯證，屬太陽(yáng)病不解轉(zhuǎn)入少陽(yáng)的小柴胡湯證，既和太陽(yáng)病有密切聯(lián)系，又和少陽(yáng)病有區(qū)別，把少陽(yáng)病篇 “若以吐下發(fā)汗溫針譫語(yǔ)，柴胡湯證罷者，此為壞病”，與 “本太陽(yáng)病不解轉(zhuǎn)入少陽(yáng)者，脅下鞭滿，干嘔不能食，往來寒熱，脈沉弦者，不可吐下，與小柴胡湯”，對(duì)照分析，說明小柴胡湯證罷了，則是太陽(yáng)壞病，也不是少陽(yáng)病。
小柴胡湯是治療太陽(yáng)病的主方之一，從太陽(yáng)病小柴胡湯證條文可見太陽(yáng)病主癥，卻找不到少陽(yáng)病主癥。太陽(yáng)病篇的小柴胡湯證是太陽(yáng)病未解，少陽(yáng)病未現(xiàn)。太陽(yáng)病篇的小柴胡湯證不是太陽(yáng)病轉(zhuǎn)入少陽(yáng)病，都是太陽(yáng)病的小柴胡湯證，并無少陽(yáng)病主癥。小柴胡湯出自太陽(yáng)病篇，而不是少陽(yáng)病篇；小柴胡湯的主癥是太陽(yáng)病，而不是少陽(yáng)病。
2 小柴胡湯證與少陽(yáng)病不同
2.1 太陽(yáng)病篇小柴胡湯證和少陽(yáng)病的發(fā)病原因不同 小柴胡湯證的發(fā)病原因在太陽(yáng)病篇明確指出：“血弱氣虛，腠理開，邪氣因人，與正氣相搏，結(jié)于脅下”，說明小柴胡湯證的發(fā)病原因是由于人體氣血不足，正氣衰弱，使腠理不固，外邪乘虛而入，結(jié)于脅下。少陽(yáng)病的發(fā)病原因，一是太陽(yáng)病轉(zhuǎn)入；二是外邪直中，又分少陽(yáng)中風(fēng)和少陽(yáng)傷寒，以上說明太陽(yáng)病篇小柴胡湯證和少陽(yáng)病的發(fā)病原因不同。
2.2 太陽(yáng)病篇小柴胡湯證和少陽(yáng)病的發(fā)病機(jī)制不同 “血弱氣虛，腠理開，邪氣因人，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪紛爭(zhēng)，往來寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食，藏府相爭(zhēng)，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。”本條論述病機(jī)，一是正邪紛爭(zhēng)，外邪侵入人體，正氣抗邪外出，邪勝則寒，正勝則熱，正邪相爭(zhēng)，互有勝負(fù)，所以往來寒熱，休作有時(shí)，這是人體正氣與病邪互相搏結(jié)產(chǎn)生的一種反應(yīng)；二是外邪結(jié)于脅下，內(nèi)連肝膽，波及脾胃，所以出現(xiàn)胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔等證，凡此種種皆屬于太陽(yáng)病的小柴胡湯證。少陽(yáng)病的發(fā)病機(jī)制是寒邪侵人人體之后，已基本化熱，但尚未完全化熱，病變多表現(xiàn)在上中二焦的頭面胸脅部位，由于寒邪化熱，灼傷津液，所以表現(xiàn)為口苦、咽干、目眩、耳聾、目赤、胸中滿而煩，以及頭痛、發(fā)熱等。
2.3 太陽(yáng)病篇小柴胡湯證和少陽(yáng)病的主癥不同 小柴胡湯分為主癥和或然證。主癥為：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲食飲，心煩喜嘔”；或然證為：“或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞轂，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱而咳者”。少陽(yáng)病篇的主癥，初期主要見證為“口苦、咽干、目?！保簧訇?yáng)中風(fēng)可見“兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者”；少陽(yáng)傷寒可見“脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者”。小柴胡湯證和少陽(yáng)病的區(qū)別為：小柴胡湯證無少陽(yáng)病的口苦、咽干、目眩；少陽(yáng)病則沒有小柴胡湯證的往來寒熱，不欲食飲，喜嘔等。目眩是少陽(yáng)病所獨(dú)有，小柴胡湯證則無此癥狀；陽(yáng)明病篇496條雖可見“口苦咽干”但無“目?！币蛔C；少陽(yáng)病的“頭痛頭熱”為三陽(yáng)所共有之證。但太陽(yáng)病其脈必浮，陽(yáng)明病其脈大，而少陽(yáng)傷寒其脈則弦細(xì)，但三陽(yáng)病邪傳人腑時(shí)不在此列。
2.4 太陽(yáng)病篇小柴胡湯證和少陽(yáng)病治療原則不同 少陽(yáng)病有嚴(yán)格的汗、吐、下三禁， “少陽(yáng)中風(fēng)……不可吐下，吐下則悸而驚”； “屬少陽(yáng)不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語(yǔ)煩躁”。少陽(yáng)病屬于無形邪熱，即沒有太陽(yáng)病篇的麻黃湯證，又沒有陽(yáng)明病篇的承氣湯證，更沒有痰涎和偏食等壅塞膈上的瓜蒂散證，所以少陽(yáng)病即不可發(fā)汗，又不可吐下，否則會(huì)引起變證，誤用承下則傷中氣，出現(xiàn)悸而驚；誤用發(fā)汗則損傷津液，出現(xiàn)譫語(yǔ)煩躁；而太陽(yáng)病篇小柴胡湯證并無汗、吐、下三禁的提法。根據(jù)兼證不同，可兼用汗、下等不同治療方法，靈活性較大。
2.5 太陽(yáng)病篇小柴胡湯證和少陽(yáng)病誤治后產(chǎn)生的變證不同 少陽(yáng)病誤治有兩種變證：一是 “少陽(yáng)中風(fēng)……不可吐下、吐下則悸而驚”；二是 “屬少陽(yáng)，不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語(yǔ)煩躁”。小柴胡湯證誤治后有三種情況：一是吐下后柴胡證仍在。 “凡柴胡湯病證而誤下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯”； “太陽(yáng)病過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯”； “傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯”。二是誤下，水熱互結(jié)變成結(jié)胸證，或不與水結(jié)變成但覺痞滿而不疼痛的痞證， “傷寒五六日……而以他藥下之……若心下滿而粳痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。三是誤治后成壞病， “若以吐下、發(fā)汗、溫針、譫語(yǔ)，柴胡湯證罷者，此為壞證，知犯何逆，以法救之，柴胡湯不中與也”。本條是少陽(yáng)病篇條文，所以是太陽(yáng)病壞證，是因?yàn)槌薪恿?/span>595條“不可吐下”前的“本太陽(yáng)病不解轉(zhuǎn)入少陽(yáng)”的小柴胡湯證。
3 小柴胡湯證的應(yīng)用范圍比少陽(yáng)病更廣泛
太陽(yáng)病篇對(duì)小柴胡湯證的主癥、主脈、或然證及加減等論述得十分詳細(xì)。 “傷寒與中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！?“凡柴胡湯病證而誤下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解?！贝硕l說明小柴胡湯的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)是只見到一個(gè)主癥，便可應(yīng)用小柴胡湯，不必其他癥狀全部具備；如果小柴胡湯證經(jīng)過誤治而其主癥不罷，仍然可用小柴胡湯施治。說明小柴胡湯證的應(yīng)用范圍比少陽(yáng)病更為廣泛，不但太陽(yáng)病有小柴胡湯證，而且陽(yáng)明病篇、少陽(yáng)病篇、厥陰病篇以及差后病篇和婦女病篇都有小柴胡湯證。這“一證”既可理解為能足夠反映病機(jī)的一個(gè)特異性癥狀或體征，又可以理解為在相同病機(jī)，即樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)上相互關(guān)聯(lián)的癥狀或體征的有機(jī)組合，并非單指互不聯(lián)系的孤立癥狀或癥狀的簡(jiǎn)單相加，更重要的是指同一病機(jī)的病史、癥狀、體征、時(shí)間、空間、體質(zhì)諸因素的高度概括，由于病邪每有多變，病情常有兼挾，柴胡證的四大主癥可以有千變?nèi)f化的組合，如果機(jī)械地理解“一證”就是某證，那就難免以偏概全，有悖仲景原意。
為什么太陽(yáng)傷寒或太陽(yáng)中風(fēng)出現(xiàn)柴胡證，但見一證便可運(yùn)用小柴胡湯呢?柴胡證見于太陽(yáng)病“血弱氣虛”之人，由于氣血不足，腠理不固。邪氣“與正氣相搏，結(jié)于脅下”，“正邪紛爭(zhēng)”，而出現(xiàn)“往來寒熱”等柴胡證，因此，在太陽(yáng)病過程中，只要見到一個(gè)小柴胡湯主癥，即為邪氣“結(jié)于脅下，正邪紛爭(zhēng)”的明證，故皆可用小柴胡湯治療?；騿枺宏?yáng)明、少陽(yáng)、厥陰病、差后病的柴胡證，是否亦由“腠理開，邪氣因人，與正氣相搏，結(jié)于脅下”所致呢?從四者皆用小柴胡湯治療來看，其與太陽(yáng)病的柴胡證必定均有“正邪分爭(zhēng)”的病機(jī)共性，但又有原則區(qū)別。
1．陽(yáng)明病的柴胡證 陽(yáng)明病的柴胡證，在少陽(yáng)之邪未解，已兼陽(yáng)明里實(shí)的情況下出現(xiàn)。
2．少陽(yáng)病的柴胡證 少陽(yáng)病的柴胡證，在正氣不支、邪傳少陽(yáng)的情況下出現(xiàn)。
3．厥陰病的柴胡證 厥陰病的柴胡證，系在正氣恢復(fù)，邪氣由厥陰轉(zhuǎn)出少陽(yáng)的情況下出現(xiàn)。
4．差后病的柴胡證 傷寒愈之后的發(fā)熱與一般的發(fā)熱不同，傷寒愈之后正氣已虛，根據(jù)祛邪不傷正，扶正不助邪的治療原則，小柴胡湯中的人參、草、棗扶正，芩、姜、夏祛邪，扶正祛邪二者兼顧，故小柴胡湯是治療傷寒差后病發(fā)熱較為理想的方劑。
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