唐農(nóng) 廣西中醫(yī)藥大學(xué)校長(zhǎng)
1962年生，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。現(xiàn)任第十二屆全國(guó)人大代表，廣西中醫(yī)藥大學(xué)校長(zhǎng)，“全國(guó)優(yōu)秀科技工作者”，第七屆國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生突出貢獻(xiàn)中青年專(zhuān)家。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)廣西分會(huì)會(huì)長(zhǎng)，廣西中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)，廣西中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)內(nèi)科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員，廣西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)學(xué)科帶頭人，人民衛(wèi)生出版社普通高等教育教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》副主編。獲“廣西壯族自治區(qū)優(yōu)秀專(zhuān)家”、“廣西高校教學(xué)名師”、“廣西名中醫(yī)”等稱(chēng)號(hào)。
【摘要】
對(duì)人體陰陽(yáng)本體結(jié)構(gòu)的認(rèn)定，確實(shí)完全可以通過(guò)直覺(jué)來(lái)形象地感受。
陰陽(yáng)關(guān)系有體有用，體用是一源的。但中醫(yī)對(duì)生命現(xiàn)象的考察，其立場(chǎng)更側(cè)重于體的強(qiáng)調(diào)。
桂枝湯被譽(yù)為中醫(yī)群方之祖，傷寒諸方之魁，而歷代醫(yī)家對(duì)該方的注解并未盡如人意。桂枝湯與四逆湯的設(shè)計(jì)體現(xiàn)了陰陽(yáng)的開(kāi)闔之機(jī)。
人體內(nèi)陽(yáng)外陰本體結(jié)構(gòu)的揭示，對(duì)于我們準(zhǔn)確地理解辨證論治的實(shí)質(zhì)，把握好開(kāi)闔樞調(diào)控中陰陽(yáng)的走向及其次第，完整地還原經(jīng)方的設(shè)計(jì)思想，意義甚大。
【唐農(nóng)校長(zhǎng)為院長(zhǎng)在線特約撰稿】
人體生命活動(dòng)是由陰陽(yáng)二氣交感氣化完成的。弄清此陰陽(yáng)二氣交感的正常狀態(tài)或說(shuō)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)是什么，直接關(guān)系到我們對(duì)人體異常狀態(tài)下陰陽(yáng)結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)和判斷，直接影響到我們?cè)诟深A(yù)病證時(shí)方藥的具體設(shè)計(jì)，因?yàn)檫@種干預(yù)就是設(shè)法使異常的陰陽(yáng)結(jié)構(gòu)關(guān)系回到正常的陰陽(yáng)結(jié)構(gòu)關(guān)系上；亦將使我們有可能由此找到一個(gè)有效的原則對(duì)中醫(yī)經(jīng)方的方義進(jìn)行還原。那么，人體陰陽(yáng)二氣交感的正常狀態(tài)或說(shuō)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)是什么呢？以此為基礎(chǔ)我們對(duì)相關(guān)問(wèn)題又可以發(fā)展出什么樣的結(jié)論呢？
1、 陰陽(yáng)內(nèi)外關(guān)系定位的習(xí)慣性與模糊性
提起陰陽(yáng)內(nèi)外關(guān)系問(wèn)題，一般都會(huì)認(rèn)為陽(yáng)在外，陰在內(nèi)，這是一種習(xí)慣的認(rèn)識(shí)，模糊性較大，它是指陰陽(yáng)當(dāng)下各自相對(duì)的位置呢？還是指陰陽(yáng)的走向，抑或指陰陽(yáng)原本的或說(shuō)起始的相對(duì)位置呢？這種認(rèn)識(shí)顯然與《內(nèi)經(jīng)》的兩段經(jīng)文描述有關(guān)?！蛾庩?yáng)應(yīng)象大論》曰：“陰在內(nèi)陽(yáng)之守也，陽(yáng)在外陰之使也”；《生氣通天論》則曰:“陰者，藏精而起亟也；陽(yáng)者，衛(wèi)外而為固也”。其實(shí)，這兩段經(jīng)文對(duì)陰陽(yáng)的定性描述并沒(méi)有問(wèn)題，它側(cè)重說(shuō)明的是陰陽(yáng)的功能屬性和后天的內(nèi)外走向；但是，如果我們強(qiáng)調(diào)的是生命活動(dòng)過(guò)程中陰陽(yáng)二者位置上的相對(duì)關(guān)系，或是陰陽(yáng)原本的結(jié)構(gòu)關(guān)系即陰陽(yáng)的本體結(jié)構(gòu)是什么，僅僅抓住陰陽(yáng)的功能屬性和后天的內(nèi)外走向是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。唯有抓住陰陽(yáng)的本體結(jié)構(gòu)，才能使我們對(duì)陰陽(yáng)關(guān)系的觀測(cè)與把握有一個(gè)清晰的邏輯起點(diǎn)，才能使我們能夠準(zhǔn)確地認(rèn)識(shí)和把握住陰陽(yáng)關(guān)系的要害?！渡鷼馔ㄌ煺摗贰瓣幤疥?yáng)秘，精神乃治；陰陽(yáng)離決，精氣乃絕” ，即從正反兩方面指出陰陽(yáng)關(guān)系的要害。
2、內(nèi)陽(yáng)外陰本體結(jié)構(gòu)的揭示及理由
關(guān)于人體陰陽(yáng)的本體結(jié)構(gòu)，我們可以借助《周易》中泰卦和否卦來(lái)形象地說(shuō)明。泰否二卦是《周易》六十四別卦中象征生命狀態(tài)的具有代表性的兩個(gè)卦象，其均由八經(jīng)卦中的乾卦和坤卦構(gòu)成。八經(jīng)卦即“? 乾卦，? 坤卦，? 震卦， ? 艮卦， ? 離卦， ? 坎卦， ? 兌卦，? 巽卦”。八個(gè)經(jīng)卦經(jīng)過(guò)相互重疊，生成六十四個(gè)別卦，表示天和地各自的八經(jīng)卦相互交感作用，生成了天地中的所有物象，而用六十四別卦象征之。
乾經(jīng)卦（?）：代表天，代表陽(yáng)，主動(dòng)主升，向上向外；
坤經(jīng)卦（?）：代表地，代表陰，主靜主降，向下向內(nèi)。
泰卦（
否卦（
對(duì)人體陰陽(yáng)本體結(jié)構(gòu)的認(rèn)定，確實(shí)完全可以通過(guò)直覺(jué)來(lái)形象地感受。試想，在一個(gè)個(gè)體內(nèi)，陽(yáng)在外，陰在內(nèi)，給上一個(gè)時(shí)間，陰陽(yáng)一動(dòng)則自然分離；而內(nèi)陽(yáng)外陰，給上一個(gè)時(shí)間，陰陽(yáng)一動(dòng)則自然交感，屬性使然。
因此，正常人體生命狀態(tài)的陰陽(yáng)的本體結(jié)構(gòu)就是內(nèi)陽(yáng)外陰，就是泰卦所體現(xiàn)的陰陽(yáng)關(guān)系；而人體異常的生命狀態(tài)，或者說(shuō)疾病狀態(tài)，便是趨向內(nèi)陰外陽(yáng)即否卦所體現(xiàn)的陰陽(yáng)關(guān)系。疾病發(fā)生發(fā)展的輕重程度，是由人體的“內(nèi)陽(yáng)外陰”狀態(tài)向“外陽(yáng)內(nèi)陰”狀態(tài)偏離超過(guò)常態(tài)的不同程度所決定的。
人體五臟腎居至內(nèi)，所藏元陽(yáng)為臟腑活動(dòng)原動(dòng)力，而“四肢為陽(yáng)之末”處至外，內(nèi)陽(yáng)外陰，不亦顯乎？人如此，宇宙萬(wàn)物又何嘗不如此。地球內(nèi)核是熱核反應(yīng)，而地面上的高山哪怕是赤道附近的乞力馬扎羅山，卻是終年冰雪覆蓋，皆顯示出內(nèi)陽(yáng)外陰的結(jié)構(gòu)。《老子》“萬(wàn)物負(fù)陰而抱陽(yáng)，沖氣以為和”及《莊子》“至陰肅肅，至陽(yáng)赫赫。肅肅出乎天，赫赫發(fā)乎地。兩者交通成和而物生焉”，亦此論也。
清·黃元御在其《素靈微蘊(yùn)》語(yǔ)焉分明：“陽(yáng)自至陰之位而升之，使陰不下走；陰自至陽(yáng)之位而降之，使陽(yáng)不上越。上下相包，陰平陽(yáng)秘，是以難老。陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也，陽(yáng)在外，陰之衛(wèi)也。陰能守則陽(yáng)秘于內(nèi)，陽(yáng)能衛(wèi)則陰固于外。陽(yáng)如珠玉，陰如蚌璞，含珠于蚌，完玉以璞，而昧者不知，棄珠玉而珍蚌璞，是之謂倒置之民矣”，此齊《內(nèi)經(jīng)》之論也。
3、內(nèi)陽(yáng)外陰本體結(jié)構(gòu)的體和用
如果把人體陰陽(yáng)關(guān)系的“體”定位為“內(nèi)陽(yáng)外陰”的本體結(jié)構(gòu)，那么陰陽(yáng)的“用”又是什么呢？上述《陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所曰“陰在內(nèi)陽(yáng)之守也，陽(yáng)在外陰之使也”，提示的就是這個(gè)“用”。即謂陰陽(yáng)關(guān)系的“用”是以“體”為本，陽(yáng)從內(nèi)主升向外，陰從外主降向內(nèi)。正常情況下，陰陽(yáng)的“用”是有一定范圍的，即“常態(tài)”也，臟腑陰陽(yáng)即是通過(guò)正常的升降出入這個(gè)用來(lái)協(xié)同完成各自的功能。但不管陰陽(yáng)怎么“用”， “內(nèi)陽(yáng)外陰”乃陰陽(yáng)關(guān)系的基本結(jié)構(gòu)。這個(gè)基本結(jié)構(gòu)擴(kuò)大到至高點(diǎn)，就是五行中“火”的狀態(tài)，或說(shuō)是“長(zhǎng)”的狀態(tài)，但這個(gè)“火”不管怎么熱怎么長(zhǎng)都有相應(yīng)的“陰”與“陽(yáng)”相持衡；這個(gè)基本結(jié)構(gòu)縮小到至低點(diǎn)，就是五行中“水”的狀態(tài)，或說(shuō)是“藏”的狀態(tài)，但這個(gè)“水”不管怎么寒也仍有相應(yīng)的“陽(yáng)”與“陰”相持衡，亦即這個(gè)至低點(diǎn)仍蘊(yùn)含有“火”有“陽(yáng)”在內(nèi)。陰陽(yáng)交感從最低的“水”升到最高的“火”，升到一半就是“木”的狀態(tài)，或說(shuō)是“生”的狀態(tài)；陰陽(yáng)交感從最高的“火”降到最低的“水”，降到一半就是“金”的狀態(tài)，或說(shuō)是“收”的狀態(tài)。陰陽(yáng)二氣的交感從升的狀態(tài)轉(zhuǎn)向降的過(guò)渡，即是“土”的狀態(tài)，或說(shuō)是“化”的狀態(tài)。這就是在陰陽(yáng)二氣交感的背景下，五行“木火土金水”及其氣化狀態(tài)“生長(zhǎng)化收藏”的由來(lái)。因此，五行的實(shí)質(zhì)即是陰陽(yáng)二氣在五方中不同方位的不同交感狀態(tài)而形成的位相（象），用則有異，體則一也。 將北方所屬之水以坎卦（?）擬象之，這里面的“陽(yáng)”即坎中之陽(yáng)，為火之根也， 斯火生乎內(nèi)而發(fā)乎外。如果我們將事物最初的出發(fā)原點(diǎn)稱(chēng)為“極”，那么，由于生命空時(shí)結(jié)構(gòu)最里最底的原點(diǎn)是火，因而我們可以說(shuō)生命是以火立極的。清·鄭欽安在其《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩唬骸罢鏆饷?，火種也，藏于腎中，立水之極，為陰之根，沉潛為順，上浮為逆。病到真氣上浮，五臟六腑之陽(yáng)氣，已耗將盡，消滅削剝，已至于根也。經(jīng)云：‘凡五臟之病，窮必歸腎’，即此說(shuō)也。＂斯所謂知本，知之至也。 倘通過(guò)我們的主動(dòng)，保證人體極點(diǎn)上這個(gè)火存在，則生命之樹(shù)長(zhǎng)青，亦所謂真火伏藏而命根永固也。
陰陽(yáng)用的常態(tài)會(huì)因“時(shí)”的不同而有一定的波動(dòng)，所謂“因時(shí)之序也”。故我們對(duì)常態(tài)的認(rèn)識(shí)，須與一定的時(shí)序相聯(lián)系。一年之陽(yáng)氣因春夏秋冬四時(shí)的不同而有生長(zhǎng)收藏不同，即指這種常態(tài)的波動(dòng)，這種常態(tài)還會(huì)因每年的干支運(yùn)氣不同而有一定差異。
陰陽(yáng)關(guān)系有體有用，體用是一源的。但中醫(yī)對(duì)生命現(xiàn)象的考察，其立場(chǎng)更側(cè)重于體的強(qiáng)調(diào)，“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固＂以及“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，實(shí)質(zhì)上就是強(qiáng)調(diào) “內(nèi)陽(yáng)外陰”這個(gè)體。明乎此體，中醫(yī)對(duì)陰陽(yáng)之用的討論才有意義，所謂明體達(dá)用，知常達(dá)變。
為了精確地描述陰陽(yáng)用的過(guò)程，中醫(yī)把陰陽(yáng)分為三陰三陽(yáng)，并形象地以開(kāi)闔樞作為其功能特點(diǎn)。《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》曰：“太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞。三經(jīng)者，不得相失也，摶而勿浮，命曰一陽(yáng)；太陰為開(kāi)，厥陰為闔，少陰為樞。三經(jīng)者，不得相失也，摶而勿沉，名曰一陰”。即是說(shuō)，陰陽(yáng)二氣是通過(guò)開(kāi)（氣的外發(fā)）、闔（氣的內(nèi)收）、樞（氣狀態(tài)之間的過(guò)渡）來(lái)完成其用的。但三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞的作用需要協(xié)調(diào)一致，不得相失，在整體上仍要以一陰一陽(yáng)來(lái)把握。三陽(yáng)要“摶而勿浮”，三陰要“摶而勿沉”。此“勿浮”“勿沉”，正是指陰陽(yáng)二氣不管怎么用，怎么開(kāi)闔樞，整個(gè)陽(yáng)要“勿浮”，整個(gè)陰要“勿沉”，反襯出內(nèi)陽(yáng)外陰本位結(jié)構(gòu)在人體上的實(shí)在性。
4、陰陽(yáng)和作為內(nèi)陽(yáng)外陰本體結(jié)構(gòu)完善狀態(tài)的意義
《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固。兩者不和，若春無(wú)秋，若冬無(wú)夏。因而和之，是謂圣度······陰平陽(yáng)秘，精神乃治，陰陽(yáng)離絕，精氣乃絕?！?這里有一個(gè)陰陽(yáng)和與陰陽(yáng)不和的問(wèn)題。什么是陰陽(yáng)和呢？陰陽(yáng)和就是陰陽(yáng)由體而用的完善狀態(tài)，不管如何升降出入，陰陽(yáng)都必須遵循“陽(yáng)密乃固”和“陰平陽(yáng)秘”的原則，它們的根必須完好地保持在內(nèi)陽(yáng)外陰的本位上。陰陽(yáng)不和呢？即反過(guò)來(lái)，指升降中的陰陽(yáng)超出了常態(tài)，其根離開(kāi)了本位，出現(xiàn)了不同程度的內(nèi)陰外陽(yáng)的“否”象。
陰陽(yáng)和的意義是顯然的，《傷寒論》曰：“凡病，若發(fā)汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，陰陽(yáng)自和者，必自愈”；《素問(wèn)·至真要大論》曰：“謹(jǐn)察陰陽(yáng)之所在而調(diào)之，無(wú)問(wèn)其病，以平為期。”何謂“調(diào)”？“調(diào)者，和也”《說(shuō)文》。故說(shuō)，陰陽(yáng)和是疾病自愈或健康的根本條件，這是中醫(yī)學(xué)最具精華的思想。
1、關(guān)于正與邪的目前定義
我們常謂：“正氣存內(nèi)，邪不可干”；“邪之所湊，其氣必虛”。那么，弄清“正”與“邪”的確切含義，就非常重要了。
現(xiàn)版《中醫(yī)大辭典》關(guān)于“正氣”的定義：“①同真氣。生命機(jī)能的總稱(chēng),但通常與病邪相對(duì)來(lái)說(shuō),指人體的抗病能力；②四季正常氣候,即春溫、夏熱、秋涼、冬寒等”，此正氣之解釋可謂語(yǔ)焉不詳，對(duì)邪氣的定義亦可想而知。我們說(shuō)，陰陽(yáng)二氣的交感活動(dòng)處于常態(tài)，處于陰陽(yáng)和的狀態(tài)，便支撐著人體正常的生化活動(dòng)；如果其處于變態(tài)，處于陰陽(yáng)不和的狀態(tài)，則可能導(dǎo)致人體生命活動(dòng)的異常發(fā)生，此《內(nèi)經(jīng)》所謂之“變至則病”。那么，陰陽(yáng)交感的常和變與正和邪有什么直接關(guān)系呢？
2、正與邪的實(shí)際定義的給出及理由
關(guān)于“正”與“邪”的定義，《素問(wèn)》中《五運(yùn)行大論》《六微旨大論》給出了很好的啟示，其曰：“當(dāng)其位則正，非其位則邪”。這一定義具有很好的原典性與權(quán)威性，而應(yīng)成為中醫(yī)學(xué)的一個(gè)根本觀點(diǎn)。因此，在內(nèi)陽(yáng)外陰的本體結(jié)構(gòu)內(nèi)，當(dāng)陰與陽(yáng)升降開(kāi)合的變化在各自的常態(tài)即本位范圍內(nèi)則為正，超過(guò)了各自的本位范圍的就為邪。雖然，“當(dāng)其位則正，非其位則邪”的“位”的原義在《大論》里是指時(shí)位，但由于我們對(duì)時(shí)位之氣的考察是通過(guò)觀測(cè)陰陽(yáng)的象來(lái)實(shí)現(xiàn)的，而對(duì)象的觀測(cè)又是通過(guò)反映一定空間變化的位相來(lái)體認(rèn)的，故這里便存在著一個(gè)時(shí)相的等效性問(wèn)題。因此，正即指人體內(nèi)陽(yáng)外陰本體結(jié)構(gòu)中當(dāng)其位的陽(yáng)氣或陰氣，邪即指非其位的陽(yáng)氣或陰氣。清·鄭欽安云：“正也者，陰陽(yáng)太和之氣也；邪也者，陰陽(yáng)中不正之氣也”，亦是以陰陽(yáng)之和與不和論正邪，有旨哉！
又《周易·系辭》曰：“易之為書(shū)也，廣大悉備，有天道焉，有人道焉，有地道焉。兼三才而兩之，故六。六者，非它也，三才之道也。道有變動(dòng)，故曰爻。爻有等，故曰物。物相雜，故曰文。文不當(dāng)，故吉兇生焉?！边@里的“文”，實(shí)指構(gòu)成卦象的不同位次上的陰陽(yáng)爻?！拔牟划?dāng)，故吉兇生焉”，指陰陽(yáng)兩爻在卦象中不當(dāng)位，則為不利象、兇象；如陰陽(yáng)兩爻當(dāng)位，則為利象、吉象。因此，中醫(yī)陰陽(yáng)二氣交感之“當(dāng)其位則正，非其位則邪”，與中國(guó)傳統(tǒng)文化的總源頭，在理上是一脈相承的。
3、從陰陽(yáng)本體結(jié)構(gòu)談扶正祛邪在治則上的根本性
中醫(yī)治病的基本原則乃辨證論治，而這個(gè)“證”就是陽(yáng)或陰不同程度地超出常態(tài)偏離本位所表現(xiàn)出來(lái)的癥狀性質(zhì)的概括。陰陽(yáng)“當(dāng)其位則正，非其位則邪”。而以《傷寒論》的立場(chǎng)而言，其將陰陽(yáng)偏離本位所表現(xiàn)出的異常的氣化狀態(tài)分為六種位相，或稱(chēng)六經(jīng)病?！秱摗吩弧坝^其脈證，知犯何逆，隨證治之”，即是通過(guò)“觀其脈證”，判斷所“逆”是六經(jīng)病中的何經(jīng)病，然后“隨證治之”?；蛘哒f(shuō)，中醫(yī)即是以望聞問(wèn)切四診所獲脈癥為依據(jù)對(duì)陰陽(yáng)正邪進(jìn)行判斷，并通過(guò)辨證來(lái)調(diào)整陰陽(yáng)，調(diào)整其“逆”狀態(tài)，設(shè)法使發(fā)生不同程度“逆”的陰或陽(yáng)回歸各自的本位，保證氣血通調(diào)，使機(jī)體自然痊愈。因此，辨證論治的實(shí)質(zhì)就是從根本上“扶正祛邪”。
為了更方便地最后給出桂枝湯和四逆湯的解，我們先從一個(gè)直覺(jué)經(jīng)驗(yàn)談?wù)勱庩?yáng)不和所導(dǎo)致的《傷寒論》三陰病的虛寒本質(zhì)問(wèn)題。
1、從冬泳血管舒縮現(xiàn)象直覺(jué)地認(rèn)識(shí)三陰病的虛寒本質(zhì)
冬泳是大家非常熟悉的一個(gè)現(xiàn)象。冬泳入水時(shí)寒水刺激，皮下豐富的毛細(xì)血管急劇收縮，回心血量增加，體內(nèi)大血管及臟器被迫加速擴(kuò)張；出水的時(shí)候寒減溫復(fù)，特別是穿衣服時(shí)，溫暖使表層毛細(xì)血管擴(kuò)張，血液涌向體表。血管的一張一馳，促進(jìn)了血液循環(huán)，增強(qiáng)了血管的彈性，促進(jìn)了新陳代謝。
我們做一個(gè)“思想實(shí)驗(yàn)”，如果人體內(nèi)大血管及臟器彈性嚴(yán)重下降，甚至硬化縮小，血容空間減少，怎么辦？直覺(jué)的答案應(yīng)該是，在這種情況下，當(dāng)皮下毛細(xì)血管收縮，血液向內(nèi)回流，回流阻力就會(huì)增加，回流血量減少，血液將瘀滯在臟器和大血管的外周血管層面。
經(jīng)云“陽(yáng)化氣，陰成形”，熱脹而寒收，人體內(nèi)大血管及臟器彈性下降，甚至硬化縮小，必是體內(nèi)陽(yáng)氣受損而陰氣太重，成形太過(guò)。氣為血帥，血液靠陽(yáng)氣推動(dòng)，血液回流阻力增加，回流困難或障礙，意味著陽(yáng)氣回歸不全或困難而郁滯在人體之外表，如此，便造成了陰陽(yáng)偏離本位而形成不同程度的內(nèi)陰外陽(yáng)的格局，成為三陰病共同的發(fā)病基礎(chǔ)，解決問(wèn)題的根本在于溫化內(nèi)寒，勿使其內(nèi)收或成形太過(guò)。
2、三陰病治療的基本著眼點(diǎn)
基于上述，三陰病治療的著眼點(diǎn)在于如何溫散在內(nèi)的陰寒，使離位上浮的陽(yáng)氣自然回歸本位。如《傷寒論》277條 “自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也。當(dāng)溫之，宜服四逆輩”者是；317條 “少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面赤色，……通脈四逆湯主之”者是；370條 “厥陰病，下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之”者是。396條“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，當(dāng)以丸藥溫之，宜理中丸”亦是?！秱摗啡幦?yáng)病論治之描述此屬者，其比比矣。
1、基于陰陽(yáng)本體結(jié)構(gòu)的桂枝湯與四逆湯的基本解
桂枝湯被譽(yù)為中醫(yī)群方之祖，傷寒諸方之魁，而歷代醫(yī)家對(duì)該方的注解并未盡如人意。桂枝湯主治為“太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)”《傷寒論》第2條，其病機(jī)為“榮弱衛(wèi)強(qiáng)”，或曰“以衛(wèi)氣不共營(yíng)氣諧和故爾”，歷代醫(yī)家庶以此為準(zhǔn)。其實(shí)，要說(shuō)清桂枝湯，關(guān)鍵還在于對(duì)“衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱”的理解。
一般認(rèn)為，“衛(wèi)在脈外”為陽(yáng)，“營(yíng)在脈中”為陰,營(yíng)衛(wèi)不調(diào)則腠理開(kāi)闔失常則發(fā)為太陽(yáng)中風(fēng)證，如此描述我們是難以準(zhǔn)確理解桂枝湯的方義的。只有將“衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱”放入前述的陰陽(yáng)本體結(jié)構(gòu)的框架內(nèi)理解，一切就會(huì)很簡(jiǎn)明。其實(shí)，三陰三陽(yáng)六經(jīng)中每經(jīng)各有一陰陽(yáng)。清·鄭欽安在其《醫(yī)法圓通》亦曰：“上中下各有陰陽(yáng)，十二經(jīng)各有陰陽(yáng)，合而觀之，一陰一陽(yáng)而已。更以陰陽(yáng)凝聚而觀之，一團(tuán)元?dú)舛??！惫侍?yáng)經(jīng)中營(yíng)衛(wèi)的關(guān)系即是一個(gè)陰陽(yáng)本體結(jié)構(gòu)。衛(wèi)氣雖行脈外，但卻是從內(nèi)往外發(fā)的，更徹底地說(shuō)是根于下焦的。如果衛(wèi)氣由內(nèi)往外發(fā)而于太陽(yáng)經(jīng)偏離本位，會(huì)成為郁于表的風(fēng)邪。風(fēng)為陽(yáng)邪性喜開(kāi)泄，故發(fā)熱自汗多，但汗多必泄脈內(nèi)之陽(yáng)，故又脈緩而惡風(fēng)。脈外之風(fēng)愈強(qiáng)，脈內(nèi)之陽(yáng)愈泄，而脈內(nèi)之陽(yáng)愈泄，脈外之風(fēng)愈浮，形成一個(gè)太陽(yáng)經(jīng)營(yíng)衛(wèi)層面上的“里寒外熱”。此理明后，用白芍大棗斂脈外之風(fēng)，用桂枝生姜散脈中之寒，炙甘草斡旋營(yíng)衛(wèi)，籍以恢復(fù)太陽(yáng)經(jīng)內(nèi)陽(yáng)外陰的格局。這就是桂枝湯的設(shè)計(jì)，當(dāng)然，藥后啜粥以助藥力亦當(dāng)在整體設(shè)計(jì)內(nèi)。
說(shuō)桂枝湯為中醫(yī)群方之祖、傷寒諸方之魁，應(yīng)該說(shuō)主要是由桂枝湯的設(shè)計(jì)思想決定的。故清·尤在涇在其《金匱要略心典》亦云：“桂枝湯，外證得之，能解肌去邪氣；內(nèi)證得之，能補(bǔ)虛調(diào)陰陽(yáng)?！闭\(chéng)哉斯言！
四逆湯是三陰病的基本方，有了上述的鋪墊，其設(shè)計(jì)更是昭然若揭。附子干姜溫內(nèi)化陰，炙甘草稟土性以收藏在上之浮陽(yáng)，成“土覆火”狀，以此設(shè)法恢復(fù)三陰經(jīng)內(nèi)陽(yáng)外陰的格局。
2、桂枝湯與四逆湯基本解的典范性意義
仲景立法，皆示人以立方之規(guī)，桂枝湯、四逆湯之于《傷寒論》垂法立方有著鮮明的典范作用。如上述太陽(yáng)中風(fēng)是衛(wèi)熱營(yíng)寒，用桂枝湯主以白芍桂枝一斂一溫，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和事畢；若漏汗不止泄陽(yáng)過(guò)多累及腎陽(yáng)而小便難者，則必然會(huì)推出桂枝加附子湯。如是太陽(yáng)傷寒，乃為衛(wèi)寒營(yíng)寒，當(dāng)麻黃湯主之，以麻黃溫衛(wèi)桂枝溫營(yíng)發(fā)汗可也；若先有麻黃湯證，發(fā)汗太過(guò)或稟賦陽(yáng)虛，病不解脈反沉者，亦必然會(huì)推出麻黃細(xì)辛附子湯。如若是衛(wèi)熱營(yíng)熱，奈何？如病仍在太陽(yáng)，見(jiàn)發(fā)熱大汗惡風(fēng)脈浮緩者，可師仲景意而自取芍藥烏梅立方；如見(jiàn)大熱大汗口渴脈洪而傷津甚者，知病傳陽(yáng)明也，可用白虎湯。衛(wèi)熱營(yíng)熱深入發(fā)展無(wú)非有兩種可能，一是大汗泄陽(yáng)，發(fā)展成三陰病；一是大汗傷陰，發(fā)展成溫病。兩種可能之走向取決于個(gè)體陰陽(yáng)稟賦，或病邪性質(zhì)與輕重等。如若陰陽(yáng)俱傷，則可發(fā)展成復(fù)雜變證，至此，亦可在內(nèi)陽(yáng)外陰本體結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，而無(wú)論病證如何復(fù)雜，必是內(nèi)陽(yáng)外陰的變化超過(guò)了常態(tài)，導(dǎo)致陰或陽(yáng)僭越，脫離了本位。營(yíng)衛(wèi)不調(diào)典型病形圖2所示。
依上述我們可以看出，桂枝湯與四逆湯的設(shè)計(jì)體現(xiàn)了陰陽(yáng)的開(kāi)闔之機(jī)，下面則是一個(gè)開(kāi)闔樞俱全的例子?！秱摗返?47條曰“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿(mǎn)微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之?！苯岁惿魑嵯壬J(rèn)為此條文為“少陽(yáng)病有陰證機(jī)轉(zhuǎn)”之治也，較目前一般認(rèn)為的“少陽(yáng)兼水飲內(nèi)停的治法”要深刻。緣誤汗誤下傷及中陽(yáng)，致陽(yáng)氣由內(nèi)而外生發(fā)受阻而成少陽(yáng)諸癥，故治以柴胡黃芩轉(zhuǎn)樞機(jī)除諸證；中陽(yáng)受損亦致太陽(yáng)營(yíng)分有寒而開(kāi)機(jī)失其暢也，故以桂技炙甘草溫而開(kāi)之，以牡蠣收斂浮陽(yáng)對(duì)治心煩，當(dāng)然牡蠣亦治脅下微結(jié)，兩用也；汗下同時(shí)傷津而對(duì)陽(yáng)明闔機(jī)有所影響，故以花粉助陽(yáng)明之降，以干姜溫中陽(yáng)助太陰開(kāi)機(jī)而迎陽(yáng)明所降。諸藥合用，恢復(fù)內(nèi)陽(yáng)外陰格局而保持其開(kāi)闔樞的正常機(jī)轉(zhuǎn)。柴胡桂枝干姜湯計(jì)以上七味藥，可謂彈不虛發(fā)。以開(kāi)闔樞正其用復(fù)六經(jīng)內(nèi)陽(yáng)外陰之體，《傷寒論》凡112方皆可依此還原。
綜上所述，我們結(jié)論是：人體內(nèi)陽(yáng)外陰本體結(jié)構(gòu)的揭示，對(duì)于我們準(zhǔn)確地理解辨證論治的實(shí)質(zhì)，把握好開(kāi)闔樞調(diào)控中陰陽(yáng)的走向及其次第，完整地還原經(jīng)方的設(shè)計(jì)思想，意義甚大。■
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