李祥云，第5批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，博士生導(dǎo)師，從事婦科臨床與科研教學(xué)已50年。
內(nèi)容提要：本文匯總并分析李祥云教授常用蟲類藥治療婦科病的經(jīng)驗，善用巧用蟲類藥，使血脈通暢，臟腑功能正常，療效如鼓應(yīng)桴，其辨治思路靈活巧妙，用藥獨具匠心，值得我們總結(jié)經(jīng)驗以借鑒。
李師辨病審證精確，用藥獨特，對“女子以血為用”有自己獨特的看法，認(rèn)為無論是生理的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，還是病理的癥瘕積聚，都或多或少有血瘀之象，其率先提出“腎虧瘀阻”理論[1]。治療時主張根據(jù)瘀阻的輕重程度而適當(dāng)加用活血藥。如果瘀血內(nèi)積日久嚴(yán)重者，僅用桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)等一般的植物類活血祛瘀之品往往難以速建奇功，清代吳鞠通說：“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅不破。”清代葉天士對仲景治絡(luò)病用蟲類藥進行了高度評價：“考仲景于勞傷血痹諸法，其通絡(luò)方法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣升宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間”，指出蟲類藥搜剔疏拔，有“追拔沉混氣血之邪”的獨特療效。李師繼承先人理論，根據(jù)病情靈活使用蟲類藥，既可單獨使用，也可復(fù)方使用，從而使血脈通暢，恢復(fù)臟腑正常功能，每每達到事半功倍的效果。蟲類藥很多，現(xiàn)將李師在婦科中運用的獨到之處總結(jié)如下。
1 常用蟲類藥
1.1 水蛭 性味咸寒，有小毒，歸肝、膀胱經(jīng)。功效：破血逐瘀。因峻猛而不傷陰，內(nèi)服外敷均可。主治：血瘀經(jīng)閉、癥瘕積聚、蓄血、損傷、瘀血作痛、癰腫丹毒等諸癥。《本經(jīng)》曰：“主逐惡血、瘀血、月閉，破血積聚，無子，利水道?！睆堝a純在水蛭解中曰：“水蛭，味咸，色黑、氣腐性平。為其味咸，故善入血分；為其原為噬血之物，故善破血；為其氣腐，其氣味與瘀血相感召，不與新血相感召，故但破瘀血而不傷新血；且其色黑下趨，又善破沖任中之瘀，蓋其破瘀血者乃此物之良能，非其性之猛烈也……凡破血之藥，多傷氣分，惟水蛭味咸專入血分，于氣分絲毫無損?！眿D女以血為本，肝藏血，肝氣疏泄不及則氣滯血瘀，結(jié)聚不散，日久則生癥瘕積聚，因瘀塊盤踞堅牢，阻礙氣血運行而成頑疾。針對癥瘕形成機理，在辨證處方中選水蛭入藥，取其入肝經(jīng)血分，善穿透入絡(luò)，消癥除瘕，臨床收效頗佳?，F(xiàn)代動物實驗證明，水蛭內(nèi)含有水蛭素，能抗凝，還具有擴血管、降低血液黏稠度的作用，是迄今為止世界上發(fā)現(xiàn)最強的凝血酶特效抑制劑[2]。這完全符合水蛭的“吸血”之功。李師善將其與地鱉蟲、三棱、莪術(shù)等配伍，治療子宮內(nèi)膜異位癥、腺肌瘤等；配伍夏枯草、象貝母等治療卵巢囊腫、子宮肌瘤；配伍葶藶子、芫花等治療輸卵管積水；配伍紫花地丁、紅藤、皂角刺等治療輸卵管炎性阻塞；配伍桃仁、紅花治療月經(jīng)過少、閉經(jīng)；配伍當(dāng)歸、川芎、赤芍、凌霄花等，用于婦科盆腔手術(shù)后血栓性靜脈炎、黃素化卵泡不破裂綜合征、人流術(shù)后宮腔粘連等，收效顯著。常用劑量為9~12 g。李師還根據(jù)《別錄》中“墮胎”記載，常將水蛭用于稽留流產(chǎn)、宮外孕保守治療等。
1.2 地鱉蟲 性味咸寒，有小毒，歸肝經(jīng)。功效：下瘀血、消癥瘕、療折傷、散瘀止痛。主治：血瘀經(jīng)閉、產(chǎn)后瘀阻腹痛、跌打損傷及癥瘕腫塊，另可續(xù)筋接骨、療傷止痛?！侗静菥V目》言其“行產(chǎn)后血積，折傷瘀血，重舌，木舌，口瘡，小兒腹痛夜啼”?！端幮哉摗费云洹爸卧滤徽{(diào)，破留血積聚”?，F(xiàn)代研究表明它對低切跡下的全血比黏度、紅細(xì)胞壓積、血漿比黏度等各項血液流變學(xué)指標(biāo)有明顯改善作用，對血小板聚集性、黏附性也有明顯抑制作用[3]。在婦科治療范圍內(nèi)其功效與水蛭相似，專入血分，李師在治療子宮內(nèi)膜異位癥粘連劇，常配用水蛭、威靈仙；盆腔炎腹痛常配用紅藤、皂角刺；經(jīng)閉不行常配用桃仁、紅花；產(chǎn)后腹痛常配用益母草、炮姜、山楂等。由于它破血逐瘀力強，取效快，臨床發(fā)現(xiàn)它對瘀滯引起的疼痛也有一定的止痛效果。常用劑量為9~12 g。
1.3 穿山甲 味咸寒，歸肝、胃經(jīng)。功效：活血通經(jīng)、下乳、消腫排膿。主治：癰疽瘡腫、風(fēng)寒濕痹、經(jīng)閉、乳汁不通、癥瘕積聚。因其善于走竄，性專行散，能通經(jīng)絡(luò)而達病所，故《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰“……至癥瘕積聚、疼痛、麻痹……，用藥不效者，皆可加山甲作向?qū)??！北酒飞朴谧吒Z，性專行散，既能活血祛瘀，又能消癥通經(jīng)，配伍鱉甲、大黃、赤芍等可治療癥瘕；配伍當(dāng)歸、紅花、桃仁，可治療血瘀經(jīng)閉；單用研末以酒沖服或配伍王不留行、通草可通乳；加路路通為治輸卵管不通之佳品；對于排卵不佳者配桃仁、紅花、皂角刺等。因為穿山甲浸液有纖溶活性，常用于黃素化卵泡不破裂綜合征，通過激活卵巢局部纖維蛋白溶酶，可引起卵泡自身消化，卵泡壁破裂而排卵[4]。常用劑量為9~12 g。本藥因價格昂貴，目前改用5g研末吞服，功效亦甚佳。尤其在治療輸卵管不通上目前為臨床治療該病的要藥。另外，多年來在穿山甲的使用過程中，發(fā)現(xiàn)個別患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)，故應(yīng)加以注意。
1.4 蜈蚣 性味辛溫，歸肝經(jīng)。功效：熄風(fēng)止痙，解毒散結(jié)，通絡(luò)止痛。主治：急慢驚風(fēng)、破傷風(fēng)、瘡瘍腫痛、風(fēng)濕痹痛、頭痛等?！睹t(yī)別錄》言蜈蚣“療心腹寒熱結(jié)聚，墮胎，去惡血”。蜈蚣雖有毒，但搜剔通絡(luò)、散結(jié)力強，并能化瘀通絡(luò)、解痙止痛?，F(xiàn)代臨床研究蜈蚣還具有殺胚、抗驚厥、抗腫瘤、鎮(zhèn)痛抗炎、促進消化等多種藥理活性[5]。李師常配伍水蛭、地鱉蟲治療宮外孕（保守治療）有較好療效。與乳香、沒藥配伍，用于治療子宮內(nèi)膜異位癥引起的頑固性痛經(jīng)，短期內(nèi)即有奇效。對瘀血內(nèi)阻引起的其它疼痛也有良好止痛效果，如經(jīng)行頭痛加白芷、蔓荊子，若頭痛劇常配伍全蝎。常用劑量為2條，一般滿2月停用，目的防止久用邪毒內(nèi)蘊，損傷正氣。
1.5 地龍 性味咸寒，歸肝、脾、膀胱經(jīng)。功效：清熱熄風(fēng)，平喘，通絡(luò)，利尿。主治：壯熱驚風(fēng)、抽搐，痰鳴喘息，關(guān)節(jié)紅腫熱痛等?！侗静菥V目》云：“性寒而下行，性寒故能解諸熱，下行故能利小便，……通經(jīng)絡(luò)也”。地龍喜下行、善通絡(luò)、利濕熱，并能通過其主入肝經(jīng)的藥性引諸藥歸經(jīng)入絡(luò)、行肝經(jīng)之瘀滯濕熱，同時輔佐其它藥物共奏通絡(luò)止痛、清熱除濕的作用，李師常常配伍紅藤、敗醬草、紫花地丁等治療盆腔炎、輸卵管炎性病變等?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)地龍含有蚓激酶，能激活纖溶酶原，使纖維蛋白溶解，可防止血栓形成和溶解血栓[6]。李師與三棱、莪術(shù)、紅藤等配用，能治療輸卵管阻塞不通；與夏枯草、海藻、海帶合用，能治療卵巢囊腫；與皂角刺、赤芍、露蜂房伍用，可治療子宮肌瘤；配伍絲瓜絡(luò)、桃仁、赤芍等治療妊高癥之后肢體偏癱、活動受限；對產(chǎn)后四肢關(guān)節(jié)活動不利配伍千年健、羌活、獨活、雞血藤等也常能奏效，這歸功于地龍能使瘀去絡(luò)通，并有引藥入病所之效。常用量為9~15 g。
1.6 露蜂房 性味甘平，有小毒，入肝、肺二經(jīng)。功效：祛風(fēng)，攻毒，殺蟲。主治：驚癇，風(fēng)痹，癮疹瘙癢，乳癰，疔毒，瘰疬，蜂螫腫疼等。李師在治療外陰白斑，外陰濕疹時常以露蜂房配伍明礬、蛇床子、白鮮皮等外洗；配伍通草、王不留行子治療乳癰；加鐵刺苓、莪術(shù)等治療婦科惡性腫瘤。李師還常常在治療男性性功能障礙上使用露蜂房，多配伍黃芪、紅花、陽起石等。常用劑量為9~12 g。
1.7 蟬蛻 性味甘寒，歸肺、肝經(jīng)。功效：疏風(fēng)散熱，透疹止癢，明目退障。主治：風(fēng)熱感冒、咽痛喑啞、麻疹不退、風(fēng)疹瘙癢、目赤翳障、驚風(fēng)抽搐等?，F(xiàn)代研究其有阻斷上交感神經(jīng)節(jié)傳導(dǎo)和降低橫紋肌緊張度的作用，使副交感神經(jīng)興奮，逼尿肌收縮，膀胱括約肌松弛，促使排尿[7]。李師在臨床上常用于治療產(chǎn)后尿潴留及保胎時過度使用黃體酮造成的尿潴留等。配伍白鮮皮、赤芍等治療經(jīng)行皮疹或妊娠皮疹；配伍椿根皮治療帶下；配伍荊芥、防風(fēng)還可治療經(jīng)行頭痛、產(chǎn)后痙病等。
1.8 白僵蠶 性味咸，平，微溫，有小毒，歸心、肝、脾、肺四經(jīng)。功效：祛風(fēng)解痙，化痰散結(jié)。主治：中風(fēng)失音，驚癇，頭風(fēng)，喉風(fēng)喉痹，瘰疬結(jié)核，風(fēng)瘡癮疹，丹毒，乳腺炎等?！侗静菥V目》云：“散風(fēng)痰結(jié)核，瘰疬，頭風(fēng)，風(fēng)蟲齒痛，皮膚風(fēng)瘡，丹毒作癢，痰瘧癥結(jié)，婦人乳汁不通，崩中下血，小兒疳蝕鱗體，一切金瘡，疔腫風(fēng)痔?！崩顜煶Ｅ湮榘柞r皮、炒荊芥治療經(jīng)行皰疹、經(jīng)前癮疹；配伍金銀花、蒲公英治療急性乳腺炎等。常用劑量為9~15 g。
2 常用經(jīng)驗方
李師根據(jù)使用蟲類藥的經(jīng)驗，自創(chuàng)了許多含蟲類藥的經(jīng)驗方，現(xiàn)介紹如下：
2.1 內(nèi)異消 藥物組成：三棱、莪術(shù)、穿山甲、路路通、地鱉蟲、肉蓯蓉、菟絲子、巴戟天、淫羊藿、蘇木、夏枯草。隨證加減：氣虛加黃芪、黨參；腹痛發(fā)熱加紅藤、敗醬草；癥情較重者加水蛭。具有活血補腎，祛瘀消癥之功，適用于子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、痛經(jīng)、輸卵管梗阻、盆腔炎、癥瘕積聚等。
2.2 峻竣煎 藥物組成：三棱、莪術(shù)、路路通、牡丹皮、敗醬草、穿山甲、紅藤、黃芪、香附、赤芍。隨證加減：脾虛加黨參、白術(shù)；腹痛加川楝子、延胡索；輸卵管阻塞嚴(yán)重者加地鱉蟲、地龍。具有清解祛瘀、益氣通絡(luò)之功，主治輸卵管阻塞不通、慢性盆腔炎等。
2.3 外陰洗方 藥物組成：蛇床子、白鮮皮、苦參、百部、蜂房、明礬、花椒。隨癥加減：外陰如果有破損，去明礬、花椒；外陰紅腫明顯者加黃柏、一枝黃花；外陰慢性炎癥伴苔蘚樣變加當(dāng)歸、防風(fēng)、自然銅。具有清熱燥濕，殺蟲止癢之功。適用于外陰病，包括外陰瘙癢、外陰濕疹、外陰白斑病、外陰腫痛，萎縮性硬化性苔蘚，外陰炎等。還適用于治療陰道炎等各種陰癢。一般水煎1500～2000 mL外洗陰部，水溫以不燙手為度，已婚婦女如系陰道炎可戴上橡皮手套將食中兩指伸進入陰道內(nèi)擦洗。
2.4 灌腸方 藥物組成：三棱、莪術(shù)、赤芍、蘇木、皂角刺、露蜂房、蒲公英。隨癥加減：帶下量多色黃，加紅藤、椿根皮；伴發(fā)熱者加紫花地丁、敗醬草。本方具有清熱解毒、活血消癥、行氣止痛之功。適用于子宮內(nèi)膜異位癥，輸卵管不通所致不孕癥，盆腔炎癥、腸粘連，盆腔內(nèi)癥瘕腫塊等。經(jīng)期停止灌腸治療；一般將肛管插入15 cm左右，灌入溫度適中的中藥藥液150 mL，以保留時間超過1 h為宜（最好保留不排出），灌腸時避免氣體灌入，配合內(nèi)服藥一起應(yīng)用，療效更加理想。
2.5 皮膚斑疹方 藥物組成：當(dāng)歸、赤芍、生地黃、紅花、牡丹皮、地龍、白僵蠶、炒荊芥、刺猬皮、連翹。隨癥加減：斑疹痕跡不退加紫浮萍、西河柳；皮膚瘙癢加地膚子（包煎）。此方具有清熱涼血，活血止癢之功。適用于經(jīng)行皰疹、皮膚先起紅斑、繼則有水泡、皮膚奇癢、水皰疹消退后留有紫褐色斑痕，經(jīng)前癮疹（風(fēng)疹塊）等。一般經(jīng)前10 d起服本方，1劑/d，如配用香樟木外洗更佳。服藥期間忌食魚腥蝦蟹、辛辣刺激之物。
蟲類藥大多有毒，李師同時考慮“邪之所湊，其氣必虛”及過于攻下必傷正氣等情況，所以用藥宜膽大心細(xì)。他常攻補兼施，因蟲類藥藥性峻猛易于傷正，故李師常加入黨參、黃芪等扶正益氣；又因蟲類藥大多有毒，性寒或苦，服后易傷腸胃，故李師常加用姜竹茹、姜半夏等和胃健脾降逆之品。李師辨治思路靈活巧妙，用藥獨具匠心，值得我們借鑒與學(xué)習(xí)。
參考文獻略
（作者 李俊箐）
