【名稱】 損傷性食管主動脈瘺的手術，Operative Treatment of Traumatic Aortoesophageal Fistula 【概述】 損傷性食管主動脈瘺以致命的上消化道大出血而危及生命，其救治甚為困難。引起食管主動脈瘺的主要原因是異物性食管主動脈損傷。食管主動脈瘺都有一個漸進性的發(fā)展過程，首先是食管局部黏膜缺血、壞死，逐步穿透食管壁及主動脈。其最主要臨床特征是，在致命性大出血前出現(xiàn)中等度胸痛、信號性少量出血和無癥狀間歇期，稱為Chiari三聯(lián)征。無癥狀間歇期由數(shù)小時到數(shù)天不等。Carter等報道80%的患者有Chiari三聯(lián)癥。及時認識信號性出血是治療成功的關鍵。胸部X線檢查對早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷有重要意義，主要表現(xiàn)為縱隔氣腫、左側心膈角近降主動脈處密度增高和降主動脈的輪廓消失。Panzini等報道80%的損傷性食管主動脈瘺早期有胸部X線異常。
損傷性食管主動脈瘺一旦明確診斷，應創(chuàng)造條件盡快手術。 【適應證】 損傷性食管主動脈瘺均應手術治療。 【麻醉與體位】 氣管插管全身麻醉，手術切口以左側后外側切口為宜，便于顯露主動脈及食管瘺口。 【手術步驟】 進胸后吸盡胸腔積液，并徹底沖洗。在左鎖骨下動脈開口遠方及膈肌主動脈裂孔上方3cm處游離胸主動脈并套帶，于左膈神經(jīng)前方1cm處切開心包，全身肝素化，經(jīng)左心耳插入左心引流管，經(jīng)胸主動脈遠端插入動脈灌注管，建立左心轉流。開始左心轉流后阻斷胸主動脈血流，同時監(jiān)測橈動脈及足背動脈血壓，保持平衡。
在食管與胸主動脈之間縱向切開胸膜，游離食管與主動脈間隙，暴露瘺口，清除壞死組織及異物，修整主動脈瘺口，根據(jù)瘺口大小行補片修補或主動脈置換。開放胸主動脈，逐步停左心轉流。
食管裂口可行全層縫合或分層縫合修補，并用胸膜等組織覆蓋加強。 【術中注意要點】 因為食管、縱隔及主動脈已有嚴重感染，組織水腫明顯，主動脈管壁脆性大，易破裂，故應建立左心轉流，作好充分準備后方可行瘺口檢查和處理，以免引起致命性大出血。 【術后處理】 （1）術后應控制性降壓，血壓維持于13.3/8.0kPa（100/60mmHg）左右。
（2）積極有效抗感染治療。
（3）禁食10d后局部癥狀明顯好轉后可進流質。
（4）術后注意觀察引流情況，主動脈有再次裂開及大出血的可能。 | 
