【名稱】 胸腔鏡肺葉切除術(shù) 【適應(yīng)證】 （1）肺良性疾病包括支氣管擴(kuò)張癥、肺囊腫、肺炎性假瘤等。
（2）早期非小細(xì)胞肺癌（T1N0M0）。 【手術(shù)步驟】 VATS肺葉切除有兩種方法：①解剖式肺葉切除（anatomic lung resection）；②不牽開肋骨、肺門大塊釘合的肺葉切除（non-rib-spreading simultaneously stapled lobectomy）。兩種方法的麻醉、切口選擇和葉間裂處理基本一致，但對(duì)肺血管和支氣管的處理有所不同。
采用全身麻醉雙腔管氣管插管，保證患側(cè)肺萎陷，便于操作。患者側(cè)臥位。胸腔鏡肺葉切除手術(shù)切口包括一個(gè)胸腔鏡套管插入口、一個(gè)操作套管插入口和一個(gè)5～8cm長(zhǎng)的胸壁小切口。胸腔鏡套管常置放在腋中線第7或第8肋間，胸壁小切口選擇在腋前線第4肋間胸大肌后緣至背闊肌前緣，器械操作孔位置變化較大，根據(jù)切除肺葉不同和術(shù)中病變具體情況而定，其原則是便于操作，有時(shí)還要補(bǔ)加一個(gè)器械操作口。 （1）葉間裂處理：以右下肺葉切除為例，經(jīng)器械操作孔插入肺抓鉗和肺牽拉鉗，把肺組織向兩個(gè)相反的方向牽拉，如果葉間裂分化完全，使用帶電凝的90°內(nèi)鏡剝離鉤分離粘連并切斷條索，電凝止血。如果葉間裂分化不全，可用剝離鉤或內(nèi)鏡剪刀進(jìn)行分離解剖，找到適宜的層面，經(jīng)一個(gè)切口插入內(nèi)鏡縫合切割器切開葉間組織（圖1）。
圖1（2）肺門血管和支氣管的處理
①解剖式肺葉切除，在胸腔鏡顯示下，術(shù)者一只手持無創(chuàng)傷內(nèi)鏡抓鉗提起血管外膜，另一只手持內(nèi)鏡剝離鉤或內(nèi)鏡剪刀，分開血管外膜，并鈍性分離血管，套過牽引線，提起血管，經(jīng)胸壁小切口直視下用內(nèi)鏡打結(jié)器結(jié)扎肺血管（圖2）或使用內(nèi)鏡血管縫合切割器切斷肺血管（圖3），較大的血管處理可以先在血管近心端結(jié)扎，然后使用endo GIA切斷。為了減少肺充血和肺斷面滲血，可先處理肺動(dòng)脈，后處理肺靜脈。支氣管處理通常在肺血管處理后進(jìn)行。用內(nèi)鏡抓鉗提起支氣管周圍組織，內(nèi)鏡剝離鉤向切除支氣管遠(yuǎn)端分離，清除支氣管周圍淋巴結(jié)，電凝止血，內(nèi)鏡鈦釘夾閉支氣管動(dòng)脈，將支氣管完全游離，選擇好切斷面，插入內(nèi)鏡支氣管殘端閉合器，壓扎閉鎖支氣管，檢查釘倉(cāng)確切完整后，切斷支氣管（圖4），將病肺裝入標(biāo)本袋內(nèi)，經(jīng)小切口取出。電凝或氬氣止血，沖洗胸腔，改雙肺通氣，膨脹肺檢查支氣管殘端有無漏氣，置放引流管后結(jié)束手術(shù)。
②不牽開肋骨、肺門大塊釘合的肺葉切除，胸腔鏡顯示下，銳、鈍性解剖肺門，顯露肺葉血管和支氣管，肺抓鉗提起準(zhǔn)備切除的肺葉，用橡皮導(dǎo)管繞過肺門，導(dǎo)管從一個(gè)胸壁切口引出（圖5），導(dǎo)管粗頭套在TL60內(nèi)鏡縫合器上，并引導(dǎo)縫合器卡住肺門（圖6），從縫合器上取下導(dǎo)管，推下卡針，擊發(fā)縫合器，釘合肺門。然后取出縫合器，重新裝上釘夾，經(jīng)切口送入胸腔，在第一次釘合的遠(yuǎn)端再次卡住肺門，擊發(fā)縫合器。從縫合器遠(yuǎn)端切下肺葉（圖7），裝在標(biāo)本袋內(nèi)，從小切口取出。向胸腔內(nèi)注水，膨脹肺檢查支氣管殘端釘合是否確實(shí)，如果無活動(dòng)出血，支氣管殘端無漏氣，置閉式引流管，結(jié)束手術(shù)。
圖2
圖3
圖4
圖5
圖6
圖7 【術(shù)中注意要點(diǎn)】 （1）防止肺血管損傷：術(shù)中意外的血管損傷常見于慢性肺化膿癥，血管周圍粘連較重或葉間裂分化不全的病例。遇有這種情況可經(jīng)胸部小切口直視下操作，用常規(guī)開胸手術(shù)器械解剖肺門，游離肺血管。一旦發(fā)生大的出血，應(yīng)當(dāng)立即用紗布?jí)K壓迫出血部位，及時(shí)轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)。
（2）靈活掌握操作程序：各肺葉解剖特點(diǎn)不同，胸腔鏡解剖式肺葉切除操作順序亦有不同。左肺下葉或右肺中葉、下葉切除與常規(guī)開胸手術(shù)基本相同，先處理動(dòng)脈，后處理靜脈，最后處理支氣管；右上葉肺切除，先解剖上葉后段動(dòng)脈，切斷后，將上葉肺向前牽拉，處理上葉支氣管，然后處理上葉動(dòng)脈尖前支，最后處理上肺靜脈的上葉分支；左上肺切除，一般先經(jīng)葉間裂分離切斷舌段動(dòng)脈，然后向上分離處理前支和尖后支動(dòng)脈，再分別處理上肺靜脈和支氣管。VATS全肺切除的基本原則與肺葉切除術(shù)基本相同，但肺血管、支氣管均較粗大，血管處理提倡近端結(jié)扎后再用endo GIA切斷。 | 
