| 【名稱】 立體定向腦內(nèi)病變活檢術(shù)（Stereotactic Biopsy of Brain Lesions） 【概述】 顱內(nèi)任何占位病變，無(wú)論是腫瘤性的還是非腫瘤性的，大都需要作出病理學(xué)判斷。明確的病理學(xué)診斷是神經(jīng)外科醫(yī)師決定如何治療、是否手術(shù)的依據(jù)，也是確定放療和化療的先決條件。借助腦立體定向儀，可在手術(shù)侵襲很小的情況下，準(zhǔn)確獲得腦內(nèi)病變組織，尤其是腦內(nèi)小病灶，從而明確其病理性質(zhì)，進(jìn)行正確的治療。目前，立體定向活檢術(shù)已得到廣泛應(yīng)用。
普通X線定位的立體定向活檢術(shù)，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（腦室造影引起的顱內(nèi)壓增高、碘過敏，穿刺造成的損傷、腦水腫、腦內(nèi)血腫）為5％~10％，而CT、MRI引導(dǎo)的立體定向活檢術(shù)并發(fā)癥僅為1％~4％。Kelly等（1991）報(bào)告543例腦深部腫瘤活檢：確診率達(dá)98％，死亡率0.2％，并發(fā)癥0.4％。Barnett等（1997）報(bào)告218例，并發(fā)癥3.7％，無(wú)手術(shù)死亡。海軍總醫(yī)院（2001）進(jìn)行CT、MRI引導(dǎo)立體定向腦深部活檢605例，確診率為97.5％，并發(fā)癥2％，死亡率0.5％。
隨著活檢器械和診斷技術(shù)的發(fā)展，立體定向腦內(nèi)病變活檢準(zhǔn)確率不斷提高。因而對(duì)于診斷不明確的顱內(nèi)深部浸潤(rùn)性腫瘤，開顱手術(shù)前應(yīng)考慮先行立體定向活檢術(shù)。
腦內(nèi)病變活檢術(shù)采用的定向儀主要分兩類：一類為小型，設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，固定在顱骨鉆孔上，主要參照X線攝片顱骨標(biāo)志點(diǎn)定位；另一類為大型，設(shè)計(jì)復(fù)雜，有一圓形或矩形框架套在病人頭部，靠螺釘尖鉆入顱骨板障將其固定，框架上的參照點(diǎn)供X線、CT及MRI檢測(cè)定位。本節(jié)主要介紹普通X線定位的立體定向儀手術(shù)。 【適應(yīng)證】 （1）診斷不清的腦深部占位病變。以往采用開顱手術(shù)探查，創(chuàng)傷大。而立體定向活檢若證實(shí)為惡性腦瘤，可行化療或放療；若證實(shí)為生殖細(xì)胞瘤等對(duì)放射線敏感的腫瘤，可單純采用放療或γ刀治療。
（2）腦內(nèi)多發(fā)或彌散性占位病變以及累及雙側(cè)大腦半球的占位病變。此類病變大多難以手術(shù)切除，而立體定向活檢可為化療、放療（包括腦瘤內(nèi)放療）提供依據(jù)。
（3）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大和性質(zhì)不明的顱底腫瘤。
（4）可疑為病毒性腦炎或全身性疾?。ㄈ绨籽?，霍奇金病）造成的腦內(nèi)病變，亦需在治療前確定病理性質(zhì)。 【禁忌證】 （1）年齡小于2歲，顱板薄（＜3mm），不能固定立體定向儀者。
（2）出凝血功能障礙者。
（3）腦內(nèi)病變?yōu)檠苄曰蚋缓苷?。?br> （4）位于腦室內(nèi)病變。
（5）低位腦干內(nèi)的彌散性病變。
（6）疑為腦囊蟲或腦包蟲者。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 （1）血常規(guī)、血小板及出凝血時(shí)間檢查。
（2）術(shù)晨禁食水，術(shù)區(qū)頭發(fā)剃除或用滅菌溶液消毒。
（3）苯巴比妥鈉0.1g（小兒按2~4mg/kg），術(shù)前30min肌肉注射。 【麻醉與體位】 一般采用局麻，小兒及不配合病人可加用基礎(chǔ)麻醉或全身麻醉（術(shù)中吸入氧化亞氮與氧的混和氣體，病人蘇醒快）。
病情許可時(shí)，一般采用坐位；否則可根據(jù)腦內(nèi)病變活檢部位決定病人的體位。額葉及基底節(jié)病變活檢采取仰臥位；頂葉、顳葉病變活檢采取半坐位；枕葉及小腦病變活檢采取俯臥位；鞍區(qū)病變經(jīng)鼻腔活檢采取平臥仰頭位。 【手術(shù)步驟】 （1）局麻后，應(yīng)用細(xì)孔顱鉆（直徑3cm）鉆顱。病變?cè)陬~葉、鞍區(qū)，一般采用冠狀縫前、矢狀縫旁開3cm處行鉆孔。松果體區(qū)、頂葉、顳葉、枕葉病變，多采用頂骨結(jié)節(jié)處鉆孔。腦干病變?nèi)暨x用前額入路，在冠狀縫后1~2cm、中線旁3cm處鉆孔，以保證穿刺徑路與腦干縱軸平行；若選用顱后窩經(jīng)小腦入路，則在枕外粗隆下3~5cm、中線旁3cm鉆顱。
（2）將立體定向儀的定位裝置固定于病人頭部。
（3）用立體定向校準(zhǔn)系統(tǒng)，將確定的活檢靶點(diǎn)換算成X、Y、Z三維坐標(biāo)數(shù)據(jù)。
（4）用銳器刺破硬腦膜，在X線或TV監(jiān)測(cè)下將立體定向活檢針（圖1及圖2）或立體定向活檢鉗（圖3）深入至靶點(diǎn)。
圖1 螺旋活檢針
A-外套；B－針芯
圖2 側(cè)方開口的活檢針
圖3 立體定向活檢鉗
A－長(zhǎng)度為180~200mm；B－鉗口為1mm×2mm或2mm×2mm （5）結(jié)合影像學(xué)診斷選擇活檢靶點(diǎn)。由于腫瘤中心可能是壞死組織，故活檢時(shí)應(yīng)選擇病變的適當(dāng)部位，留取2或3塊病變組織，以提高診斷準(zhǔn)確率。具體操作時(shí)，可將活檢針經(jīng)導(dǎo)向器深入至病變內(nèi)5mm處采取組織，然后每深入3~5mm采取一塊組織。穿刺及采取病變組織時(shí)，進(jìn)針要緩慢、輕柔；退出活檢針時(shí)若阻力明顯，應(yīng)緩緩放開活檢組織，不可用力撕拉，以免傷及重要結(jié)構(gòu)。
（6）拔出活檢器械、止血。以小片明膠海綿貼附硬膜切口，或經(jīng)活檢器外套管送入活檢區(qū)壓迫止血。
（7）取下立體定向儀，縫合頭皮切口。 【術(shù)中注意要點(diǎn)】 （1）活檢器入顱徑路的選擇?；顧z器進(jìn)入腦皮質(zhì)點(diǎn)應(yīng)避開重要功能區(qū)（如中央前回）；活檢器至活檢靶點(diǎn)的徑路上，不應(yīng)造成腦深部重要結(jié)構(gòu)損害；從皮質(zhì)到活檢靶點(diǎn)的距離應(yīng)盡可能短。
（2）手術(shù)中注意病人意識(shí)、精神狀態(tài)、語(yǔ)言、瞳孔、深淺反射、肌肉張力等變化，以便盡早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損害征象，及時(shí)調(diào)整活檢器的方向或深度。 【術(shù)后處理】 （1）注意意識(shí)及生命體征變化。
（2）應(yīng)用止血?jiǎng)┖涂股亍?/p> 【主要并發(fā)癥】 （1）術(shù)中穿刺部位出血。活檢器口流出動(dòng)脈血或靜脈血時(shí)，應(yīng)立刻用凝血酶1000~2000U（溶于2~5ml注射用水）直接經(jīng)活檢器注入。
（2）術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血。若有蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血等情況時(shí)，應(yīng)對(duì)癥治療并行CT復(fù)查；如血腫較大且造成腦壓迫癥狀時(shí)，應(yīng)行立體定向或開顱手術(shù)清除血腫。
（3）術(shù)后腦水腫。應(yīng)用甘露醇、激素對(duì)癥治療。
（4）顱內(nèi)感染偶有發(fā)生，應(yīng)用抗生素控制。 | 
