| 【名稱】 腦皮質切除術（Cerebral Cortical Resection ） 【概述】 腦皮質切除術是目前治療局灶性癲癇最基本的方法。由Horsley 1886年倡始，后來由Penfield等加以完善并定型。手術療效與致癇灶切除是否徹底有關?？傆行蕿?1%，其中癲癇發(fā)作完全消失者占43.2%，發(fā)作顯著改善者為27.8%。 【適應證】 （1）藥物難治的局灶性癲癇。
（2）臨床表現(xiàn)與腦電圖和影像學檢查結果相一致。
（3）手術切除病灶不致引起嚴重的神經(jīng)功能障礙。 【禁忌證】 （1）致癇灶不穩(wěn)定，病灶尚未發(fā)展成熟者暫時禁忌手術，如在兒童，癲癇病程尚短者。又如外傷后癲癇，病程不足2~3年者。上述兩種情況的癲癇發(fā)作，都有自發(fā)緩解或經(jīng)適當藥物治療而治愈的機會。
（2）致癇灶位于重要功能區(qū)，切除后有嚴重的神經(jīng)功能障礙者。 【術前準備】 （1）術前1~2d減少或完全停用抗癲癇藥。
（2）術前禁用嗎啡、安定類鎮(zhèn)靜藥，以免影響術中腦電圖的觀察。 【麻醉與體位】 （1）局麻：病人完全清醒，進行電刺激以確定功能區(qū)時易于合作。
（2）全身麻醉：小兒、不能合作的病人及手術歷時長、不能耐受局麻者都需用全身麻醉。當需做電刺激和腦皮質電圖描記時，要減少靜脈用藥或暫停用藥，以使病人處于輕度靜脈麻醉或清醒狀態(tài)，以便完成檢查。
（3）一般取平臥位，床頭抬高，頭偏向一側。 【手術步驟】 （1）切口應根據(jù)致癇灶部位決定，但要較一般開顱術大些，暴露出重要功能區(qū)，如中央前、后回，外側裂等。通常做骨瓣開顱。
（2）根據(jù)DSA和MRI的影像，以胼胝體結構為標志，確定中央前、后回及中央溝的部位。先經(jīng)胼胝體膝和壓部的下緣畫出從枕到額極的水平連線，代表腦的長度，即水平線HP。然后畫出3條垂直于HP線的線：AC線經(jīng)膝部前緣畫出；PC線經(jīng)壓部后緣畫出；MC線在AC與PC之間等距離處畫出。PCG代表中央前回，PO代表中央后回，F(xiàn)Rol代表中央溝（圖1、2）。
（3）肉眼觀察腦皮質有無形態(tài)異常，瘢痕、囊腫、小腦回畸形等有助于辨認致癇區(qū)。
（4）電刺激腦皮質以確認功能區(qū)，尋找致癇灶。首先用0.5V電壓開始刺激中央后回，以后每次增加0.5V，并逐漸增大，可到5V為止。刺激波寬2ms，頻率60次/s，多數(shù)在2~3V可獲得反應。刺激中央后回較中央前回為好，可避免驚厥發(fā)生，并多選用中央后回下部舌區(qū)作為感覺反應點。在每一刺激點上放置數(shù)碼小紙片，并記錄于圖紙上。刺激后接著行腦皮質電圖描記，觀察后放電現(xiàn)象，找出致癇灶。 （5）皮質腦電圖（ECoG）。作者用馬蹄形（有機玻璃和不銹鋼制成）支架式腦皮質電極或改進的手持式硅橡膠內(nèi)嵌不同數(shù)目電極的條狀電極（圖3），行腦皮質電圖描記，尋找致癇灶并確定其范圍（圖4）。先將電極支架固定于顱骨窗邊緣上將電極成排放于皮質上面或手持條狀電極直接放于皮質上，依次描記于圖紙上。一般認為，發(fā)作間期最頻繁的棘波區(qū)域就是致癇灶。常表現(xiàn)為單個出現(xiàn)的棘波，短暫爆發(fā)的群集性棘波，多棘波和某些病人出現(xiàn)的棘慢波綜合。應注意，在腦皮質表面描記出的棘波和銳波并不總是代表癲癇的起源部位，而可能是從遠隔部位傳導來的。如從額葉傳導至顳葉（圖5），和從顳葉尖傳至額葉或從顳尖傳導至顳后部（圖6）。此時，應結合肉眼所見的異?，F(xiàn)象，影像學檢查結果，背景電活動異常（正常皮質電活動節(jié)律紊亂），及術前腦電圖的定位來確定原發(fā)致癇灶。若術中描記不出棘波，應做誘發(fā)試驗，通常用甲己炔巴比妥鈉（breviftal）50~100mg靜脈注射，在幾秒鐘內(nèi)注完。在注射后90s之內(nèi)，有癲癇樣棘波出現(xiàn)或增加，即為致癇灶。陽性率可達85%，已成為常規(guī)手段。在行ECoG描記時，還應排除麻醉藥物的影響，如硫噴妥鈉、地西泮（安定）、一氧化二氮等可產(chǎn)生快波或慢波（圖7），影響腦皮質電圖的觀察。
（6）軟腦膜下皮質切除，采用Penfield法切除癇灶灰質。先在腦溝邊緣切開軟腦膜，用銳器切割或細吸引器切除軟腦膜下的灰質。亦可用超聲吸引器（CUSA）切割。但僅切除灰質至腦溝深度為限，保留灰質下的白質完整，減少對腦溝邊緣組織的破壞，保持附近腦回上的軟腦膜完整，不可損傷腦溝中的血管。
對較大的額、頂、枕葉病灶應行部分腦葉切除：①額葉切除：在非優(yōu)勢半球，大塊額葉切除的范圍應限于中央前溝以前的部分，切除可分兩個步驟（圖8）；于腦外側凸面整塊切除額上、中、下回，接著在胼胝體附近切除前扣帶回?？艉笃べ|要保留。在優(yōu)勢半球應保留額下回后部的2.5cm的腦組織，以避免語言障礙。②頂葉切除：切除范圍限于頂間溝以上，保留中央后回。必須保留從中央溝或中央后溝引流到上矢狀竇的靜脈。在優(yōu)勢半球，頂下小葉區(qū)的靜脈亦應保留。在非優(yōu)勢半球只要中央后回保留完整，切除中央后溝以后的頂葉不會有感覺運動缺失，但可有部分視野缺損。頂葉切除的指征很少，通常需臨床表現(xiàn)、影像學檢查和腦電圖資料一致才能切除。③枕葉切除：有肯定的致癇灶時可以切除枕葉，但即使次全切除也會產(chǎn)生完全的同向偏盲。
（7）復查腦皮質電圖。切除后應重復檢查切除邊緣皮質的電活動。如仍有癇灶活動，應再擴大切除范圍。
（8）關閉切口。術畢應嚴密縫合硬腦膜。復位骨瓣。分兩層縫合頭皮。硬腦膜外和頭皮下放引流管或橡皮空心引流。
圖1 （大腦內(nèi)側面）
HP－枕到額極水平面連線；AC－前胼胝體平面；
PC－后胼胝體平面；MC－中胼胝體平面；
PCG－中央前回；V1和V2－靜脈
圖2 （大腦外側面）
HP－水平面；MC－中胼胝體平面；AC－前胼胝體平面；
PC－后胼胝體平面；Po－中央后回；FRol－中央溝；
F2－額中回；F3－額下回；T2－顳中回
圖3
圖4
圖5 傳導來的棘波灶，棘波從額葉（A）傳導至顳前區(qū)（B）
圖6 顳葉尖端傳導的棘波灶，棘波從顳葉尖傳至額葉，還沿顳中回傳導至顳后
圖7 A－硫噴妥鈉，快波；B－阿佛丁，慢波背景中的快波；C－一氧化二氮（笑氣）和環(huán)丙烷，慢活動；D－無麻醉的深睡眠
圖8 虛線示額葉切除的兩個步驟（外側額葉皮質和內(nèi)側額葉包括扣帶回在內(nèi)），箭頭為額上溝和額下溝 【術中注意要點】 （1）描記ECoG時，用淺麻醉或維持病人不動即可，有利尋找致癇灶。
（2）切除皮質時不可損傷血管，盡量在軟腦膜下操作，遇有較大靜脈或動脈經(jīng)過切除區(qū)，不應牽拉或鉗夾。不應將動脈或靜脈游離架空，以免血栓形成。
（3）盡可能將致癇灶皮質完全切除。 【術后處理】 術后應禁食1d，第2d進流質或半流飲食。應靜脈補液，24h限制液量在1 500ml以內(nèi)。靜脈給予地塞米松20mg，5~7d。用抗生素預防感染。術后頭3d肌內(nèi)注射地西泮（10mg，每8h1次）和苯巴比妥鈉（100mg，每8h1次）或苯妥英鈉（100mg，每8h1次），防止手術后的早期癲癇發(fā)作。術后1~2d能進食后，即繼續(xù)服用抗癲癇藥。劑量同術前，維持1~2年，若無發(fā)作癥狀，腦電圖又無癇波活動，可漸減藥量直至停藥。應定期監(jiān)測血中抗癲癇藥物濃度，每3~6個月復查腦電圖1次。術后1年內(nèi)多注意休息，加強營養(yǎng)。勿過度疲勞，少看電視，禁酒。減少誘發(fā)癲癇發(fā)作的因素。 【主要并發(fā)癥】 并發(fā)癥少見，1組432例顳葉以外的腦皮質切除術，手術死亡率為0，致殘率為6%。主要為感染、腦功能障礙，如偏癱、失語、偏盲等。 | 
