【名稱】 顱中窩-顳下窩腫瘤切除術(shù)（Resection of Tumors of the Middle Cranial Fossa-Infratemporal Fossa ） 【概述】 顱中窩的腫瘤（腦膜瘤、神經(jīng)纖維瘤、上皮樣囊腫等）可穿過顱底侵入顳下窩。反之，顳下窩的腫瘤（血管瘤、淋巴血管瘤、神經(jīng)鞘瘤、血管纖維瘤、肉瘤、鼻咽癌等）也可侵入顱中窩。對良性腫瘤，應(yīng)根據(jù)腫瘤主體所在部位，選用經(jīng)顱內(nèi)或顱外入路盡早切除。對惡性腫瘤，雖有人主張只有當(dāng)腫瘤有完全切除可能時方施行手術(shù)，但多數(shù)學(xué)者鑒于下列情況，仍主張早期手術(shù)：①除鼻咽癌和淋巴肉瘤外，該區(qū)域的惡性腫瘤對放療多不敏感；②即使腫瘤不能全切治愈，手術(shù)可能緩解病人痛苦；③只有經(jīng)過手術(shù)，才能確定腫瘤究竟能否根除。
顳下窩的腫瘤，因位置深，顯露比較困難，有些本屬于頜面外科的手術(shù)范疇。但近年來，隨著顱底外科的迅速發(fā)展，國內(nèi)外神經(jīng)外科工作者獨(dú)立或與有關(guān)科室協(xié)作，成功切除顱中窩-顳下窩（有時還累及翼腭窩）腫瘤的報道日漸增多，療效不斷改善。
【應(yīng)用解剖】
（1）顱中窩、小腦幕和小腦幕切跡：顱中窩由蝶骨大翼（前）、顳鱗（外）和巖骨前面（后）組成。顱中窩底在顳頜關(guān)節(jié)的下頜隆起處最厚，在顳骨鱗部、下頜窩、卵圓孔前和圓孔外側(cè)比較薄弱。顱中窩的最低點(diǎn)大致與顴弓上緣相平齊。Lang的資料表明，右側(cè)的圓孔、卵圓孔和棘孔比左側(cè)的更接近中線并略靠后。有的卵圓孔可被不完全的間隔分為兩部分，有的后緣開放，與棘孔溝通。
小腦幕前緣附著于巖骨嵴并包繞巖上竇，外緣和后緣包繞橫竇和竇匯，附于顳、枕骨內(nèi)面。小腦幕游離緣前端附著在巖尖、前床突和后床突，并形成3個硬腦膜折疊——前、后巖骨床突折疊和床突間折疊。這些折疊之間便是海綿竇頂后部上方的狹窄的下陷區(qū)域——“動眼三角”，動眼、滑車神經(jīng)分別經(jīng)此三角的中心和后外緣穿過硬膜進(jìn)入海綿竇側(cè)壁。
小腦幕切跡大致為三角形，寬29.6（26～35）mm，前后徑52.0（46～75）mm。小腦幕切跡區(qū)分前、中、后三部分，是顱內(nèi)血管、神經(jīng)最密集的區(qū)域之一，又是深部腫瘤和腦血管病術(shù)中經(jīng)常要顯露的區(qū)域。本節(jié)僅介紹與顱中窩腫瘤手術(shù)有關(guān)的中切跡區(qū)的解剖。
中切跡區(qū)位于腦干側(cè)方。內(nèi)側(cè)系中腦和橋腦上部的外側(cè)面，外側(cè)是顳葉內(nèi)側(cè)的海馬回和海馬回鉤，上方前部狹窄，是視束，后部較寬，是丘腦枕的下表面。上方與外側(cè)交界處，丘腦枕與穹窿傘之間便是脈絡(luò)裂的顳部，其下端——下脈絡(luò)點(diǎn)，恰好在外側(cè)膝狀體外側(cè)。中切跡區(qū)的幕上部分有腳池和環(huán)池。腳池在大腦腳和鉤回之間，是腳間池向后外方的延伸，后方與環(huán)池交通。環(huán)池是中腦（內(nèi)）、丘腦枕（上）和小腦下腳、齒狀回、穹窿（纟散）（外）之間的狹窄的腦脊液循環(huán)通路，向后與后切跡區(qū)的四疊體池相連，在幕下延伸至三叉神經(jīng)起點(diǎn)上方的小腦中腦裂。
滑車神經(jīng)在幕切跡區(qū)的行程最長，與幕緣的關(guān)系最密切。該神經(jīng)起自后切跡區(qū)的下丘下方，于大腦后動脈與小腦上動脈間前行，經(jīng)過中切跡區(qū)，在大腦腳后緣水平抵達(dá)幕緣，并在“動眼三角”后外緣穿入小腦幕，經(jīng)前巖床突折疊，進(jìn)入海綿竇外側(cè)壁。三叉神經(jīng)走行于幕下的中切跡區(qū)，越過巖尖，進(jìn)入Meckel腔，分成3支。如果從上垂直向下看，三叉神經(jīng)后根內(nèi)緣恰在幕緣內(nèi)側(cè)，但經(jīng)顳下入路術(shù)中，它隱匿于幕緣之下。外展神經(jīng)在后巖床突折疊下方穿海綿竇后壁進(jìn)入其中。
脈絡(luò)膜前動脈、大腦后動脈和小腦上動脈起自前切跡區(qū)，圍繞腦干，與幕緣平行，進(jìn)入中切跡區(qū)。其中脈絡(luò)膜前動脈居中切跡區(qū)上部的視束之下，在下脈絡(luò)點(diǎn)附近穿脈絡(luò)裂進(jìn)入側(cè)腦室顳角，供應(yīng)脈絡(luò)叢。大腦后動脈在大腦腳和鉤回間進(jìn)入中切跡區(qū)，并在中腦被蓋與小腦下腳之間行向后方，同時發(fā)出海馬動脈、顳前、中、后動脈等皮層支，橫越幕緣抵達(dá)顳葉和枕葉底面。還發(fā)出脈絡(luò)膜后外動脈和丘腦膝狀體動脈，前者行向外上，經(jīng)脈絡(luò)裂，圍繞丘腦枕，到達(dá)側(cè)腦室顳角和三角區(qū)的脈絡(luò)叢；后者行向上方，經(jīng)膝狀體到丘腦和內(nèi)囊。脈絡(luò)膜后內(nèi)動脈是大腦后動脈近端在前切跡區(qū)發(fā)出的分支，居大腦后動脈內(nèi)側(cè)，并與之平行經(jīng)過中切跡區(qū)到后切跡區(qū)。小腦上動脈通常在幕緣下，圍繞大腦腳進(jìn)入中切跡區(qū)，分為兩支，越過三叉神經(jīng)，在中切跡區(qū)前部進(jìn)入小腦中腦裂，進(jìn)一步分成半球支和蚓支。
中切跡區(qū)的靜脈比較簡單?；嘴o脈在丘腦枕之下，沿大腦腳上部進(jìn)入后切跡區(qū)，偶爾它可終止于幕緣的靜脈竇。腦干外側(cè)面的主要引流靜脈有橋腦中腦外側(cè)靜脈（在大腦腳和橋腦外側(cè)面垂直走行，匯入基底靜脈和橋腦中腦溝靜脈）及其后方的中腦外側(cè)靜脈（沿中腦外側(cè)溝垂直走行，在內(nèi)側(cè)膝狀體附近，巖靜脈下方注入基底靜脈）。顳葉內(nèi)側(cè)的許多靜脈亦多匯入基底靜脈。 （2）顳窩和顳下窩：顳窩系頭顱側(cè)方顳肌附著處，上部較淺，下部較深。顳窩骨部由顴骨（前）、蝶骨大翼（中）和顳鱗（后）組成。顳窩外側(cè)有顴弓跨越。顴弓后根起自顳鱗，前根是顴骨的顳突。顳肌呈扇形向下，附著于下頜骨喙突。顳肌表面的顳筋膜分深、淺兩層（深層又稱顳腱膜），分別附麗于顴弓內(nèi)、外面。顳筋膜表面有顳淺動、靜脈和耳顳神經(jīng)及其分支。顳部皮膚和顳肌分別由顳淺、深動脈供血。支配顳肌的顳深神經(jīng)自下頜神經(jīng)發(fā)出后，在顱底外行，經(jīng)顳下嵴入顳肌。
顳下窩是上頜骨后方的不規(guī)則腔隙。上壁由蝶骨大翼和小部分顳鱗構(gòu)成，在大翼下面后部，可見卵圓孔和棘孔。前壁是上頜骨體和顴骨后面，在內(nèi)上方有眶下裂。內(nèi)壁是翼突外板，外壁是顴弓和下頜骨支。
顳下窩內(nèi)有翼肌、頜內(nèi)動脈、下頜神經(jīng)、鼓索神經(jīng)及翼靜脈叢。翼外肌起自蝶骨大翼下面和翼突外板，向后外方，止于下頜頸。翼內(nèi)肌起自翼突窩，向外下方止于下頜角內(nèi)面的翼肌粗隆。翼肌與顳肌、咬?。ㄆ鹱燥E弓下緣和內(nèi)面，止于下頜骨的咬肌粗隆和下頜骨支的外面）共同參與咀嚼運(yùn)動。頜內(nèi)動脈是頸外動脈最大的終支，在下頜頸附近起自頸外動脈，與頜內(nèi)靜脈伴行并分為3段：第1段在下頜頸內(nèi)側(cè)向前，分支有下頜牙槽動脈和腦膜中動脈；第2段的分支都是肌支，在翼內(nèi)、外肌間分布到咀嚼肌和頰肌；第3段位于翼腭窩內(nèi)，分支有上頜牙槽動脈、眶下動脈和蝶腭動脈。下頜神經(jīng)自半月神經(jīng)節(jié)發(fā)出后，出卵圓孔至顳下窩，在翼外肌深方立即分為耳顳神經(jīng)、頰神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)和舌神經(jīng)等感覺支，并分出運(yùn)動支，至咬肌、顳肌、翼肌、下頜舌骨肌等。鼓索神經(jīng)是面神經(jīng)出莖乳孔前發(fā)出的分支，行向前上，進(jìn)入鼓室，行經(jīng)錘、砧骨之間，穿巖鼓裂至顳下窩，行向前下，加入舌神經(jīng)。翼靜脈叢在顳肌與翼外肌之間及翼外肌深方，經(jīng)卵圓孔靜脈網(wǎng)與顱內(nèi)靜脈相通。該靜脈叢的發(fā)育程度和形態(tài)差異頗大，有的發(fā)育良好，吻合支多，有的則發(fā)育不良，吻合支稀少。
（3）翼腭窩：翼腭窩是上頜體后面與翼突間的窄隙，有許多血管神經(jīng)的通路。向前有眶下動脈和神經(jīng)、顴神經(jīng)通眶。向內(nèi)有蝶腭動脈和蝶腭神經(jīng)的鼻后支經(jīng)蝶腭孔通鼻腔。向后，上頜神經(jīng)經(jīng)圓孔通顱中窩，翼管神經(jīng)、動脈經(jīng)翼管通破裂孔。向下有腭降動脈、腭神經(jīng)經(jīng)腭孔通口腔。翼腭窩向外移行于顳下窩。
（4）腮腺咬肌區(qū)：此區(qū)前界為咬肌前緣，后界是胸鎖乳突肌、乳突及二腹肌后腹前緣，上為顴弓和外耳道，下以下頜骨下緣為界。由淺入深依次為皮膚、皮下組織、腮腺咬肌筋膜和腮腺、咬肌。皮下組織內(nèi)在腮腺區(qū)有耳大神經(jīng)，在咬肌區(qū)有面神經(jīng)分支和腮腺導(dǎo)管。腮腺咬肌筋膜來自顳深筋膜淺層， 在腮腺后緣分為兩層，包繞腮腺，形成腮腺鞘，在腺體前緣又復(fù)合為一，形成咬肌筋膜，覆蓋于咬肌表面。腮腺位于一略呈三角形的腮腺間隙內(nèi)，臨床上常將其分為淺、深兩葉和峽部。淺葉位于咬肌后份的淺面，深葉位于下頜后窩及下頜支的深面，二者之間連以峽部。腮腺與面神經(jīng)的關(guān)系極為密切，該神經(jīng)出莖乳孔后初被腮腺覆蓋，繼而穿越腮腺，最終從腺體前緣穿出分布至表情肌。腮腺內(nèi)除面神經(jīng)外，尚有耳顳神經(jīng)、頸外動脈及其終支顳淺動脈和頜內(nèi)動脈、面后靜脈及其屬支顳淺靜脈和頜內(nèi)靜脈等穿行。腮腺深葉的深面與莖突諸肌及深部血管神經(jīng)（頸內(nèi)動、靜脈和9～12顱神經(jīng)）相毗鄰。該區(qū)域的一些重要血管、神經(jīng)可以下列標(biāo)志進(jìn)行辨別：①寰椎橫突約位于乳突尖端與下頜角連線的上、中1/3交界處。②頸內(nèi)動、靜脈和9～12顱神經(jīng)位于寰椎橫突的前方和莖突深面。③莖突將其淺面的頸外動脈和其深面的頸內(nèi)動脈分開。④9～12顱神經(jīng)在寰椎橫突前方開始分開。舌咽神經(jīng)在下頜角上方向前穿過頸內(nèi)、外動脈之間。舌下神經(jīng)在下頜角下方向前越過頸內(nèi)、外動脈淺面，進(jìn)入頜下三角。迷走神經(jīng)下行于頸內(nèi)動、靜脈之間的后方。副神經(jīng)則越過頸內(nèi)靜脈的淺面（有時在深面）行向外下。
（5）顳頜關(guān)節(jié)：由顳骨的下頜窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)與下頜骨的髁狀突構(gòu)成。關(guān)節(jié)囊，上起下頜窩和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)周緣，向下附于下頜頸。關(guān)節(jié)囊前部薄，后部厚，外側(cè)有加強(qiáng)關(guān)節(jié)囊的韌帶，稱顳下頜韌帶。在關(guān)節(jié)腔內(nèi)有一關(guān)節(jié)盤，斷面呈橫位的“乙”字形，前部凹面向上，后部凹面向下，周邊與關(guān)節(jié)囊相連，此盤將關(guān)節(jié)腔分為上、下兩層。 【適應(yīng)證】 （1）腫瘤主要位于顱中窩且居硬腦膜內(nèi)者可經(jīng)顳下硬腦膜內(nèi)入路切除；顱中窩內(nèi)側(cè)腫瘤可取額眶顴顳硬膜內(nèi)入路；雖居顱中窩但尚未穿透硬腦膜者，可經(jīng)顳下硬腦膜外入路處理。
（2）顳下窩腫瘤的手術(shù)入路很多，可根據(jù)腫瘤起源、性質(zhì)、大小、周圍結(jié)構(gòu)受累情況選用。頜面外科醫(yī)生多選用經(jīng)顳、經(jīng)腭、經(jīng)顳-腭聯(lián)合、經(jīng)腮、經(jīng)口咽側(cè)壁、經(jīng)下頜骨、經(jīng)上頜竇入路等；對主要位于顳下窩并累及顱中窩底的腫瘤，神經(jīng)外科醫(yī)生則多選用顳下-耳前顳下窩入路或顱內(nèi)外聯(lián)合入路。
（3）同時累及顱中窩-顳下窩的溝通瘤，如果腫瘤的顱內(nèi)、外部分相當(dāng)，且均較大，可經(jīng)顱內(nèi)外聯(lián)合入路一期或分期切除；如果腫瘤的主體在顱中窩，也可經(jīng)顳下切除腫瘤的顱內(nèi)部分后，通過顱底被破壞或擴(kuò)大的骨孔，分離切除突入顳下窩的腫瘤；反之，若腫瘤的主體在顳下窩，可經(jīng)顱外切除該部分腫瘤后，通過顱底骨孔，分離切除長入顱內(nèi)的部分。 【禁忌證】 （1）范圍廣泛，原發(fā)病灶不能切除的轉(zhuǎn)移瘤，或原發(fā)于顳下窩但已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤不宜手術(shù)。
（2）影像學(xué)檢查證實頸內(nèi)動脈被腫瘤嚴(yán)重侵犯者，手術(shù)應(yīng)慎重；如果手術(shù)，術(shù)前應(yīng)做充分準(zhǔn)備。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 （1）腫瘤性質(zhì)難以判定時，宜做穿刺活檢，以確定是否手術(shù)和手術(shù)方案。
（2）若腫瘤巨大，血供豐富，應(yīng)做術(shù)前栓塞。
（3）術(shù)中有可能損傷頸內(nèi)動脈者，術(shù)前宜做頸內(nèi)動脈球囊閉塞試驗和腦血流量測定。 【麻醉與體位】 氣管插管全麻。為切除血供極為豐富的腫瘤，必要時可采用低壓麻醉。
手術(shù)入路不同，體位亦不同。見手術(shù)步驟部分。 【手術(shù)步驟】 1．經(jīng)顳下硬腦膜內(nèi)入路切除顱中窩和小腦幕切跡區(qū)腫瘤
（1）皮瓣和骨瓣：仰臥位，患側(cè)肩部墊高，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)45°。也可取側(cè)臥位。按常規(guī)做顳部（或額顳部）皮瓣和骨瓣，咬除顳鱗下部直至顱中窩底。如腫瘤在顱中窩前部，將蝶骨嵴外側(cè)半磨去。
（2）顯露、切除腫瘤：切開硬腦膜。在顯微鏡下分開外側(cè)裂，用自持牽開器將額、顳葉牽開，即可顯露顱中窩前中部的腫瘤。若腫瘤位于顱中窩中后部，宜從外向內(nèi)逐步上抬顳葉，注意勿撕斷Labbé靜脈。顳葉抬起后即可顯露顱中窩外側(cè)的腫瘤。先電凝腫瘤包膜使其皺縮，再電凝切斷腫瘤的基底部血管，并做包膜內(nèi)切除。待大部分瘤組織切除、腫瘤塌陷后，最后分離切除殘余腫瘤及其包膜。如果腫瘤位于顱中窩內(nèi)側(cè)，可游離Labbé靜脈1～1.5cm，以利于顳葉進(jìn)一步上抬。若上抬仍嫌不足，也可切除該靜脈前的顳下回和顳中回，使顱中窩內(nèi)側(cè)-小腦幕切跡區(qū)及位于該處的腫瘤獲得良好的顯露。腫瘤切除方法同上。但要注意幕切跡區(qū)有脈絡(luò)膜前動脈、后交通動脈、基底動脈、大腦后動脈和小腦上動脈及它們的分支，還有動眼、滑車和外展神經(jīng)，常被腫瘤擠向內(nèi)側(cè)、前方或后方，在分離切除腫瘤時，要注意辨認(rèn)和保護(hù)。分離腫瘤內(nèi)側(cè)面時，更要注意勿傷及腦干。顱中窩內(nèi)側(cè)-幕切跡區(qū)的腫瘤常向后生長至小腦橋腦角，或向內(nèi)下方生長至斜坡。因此，在切除顱中窩的腫瘤后，應(yīng)切開（或切除一部分）小腦幕（圖1），必要時電凝切斷巖上竇，磨除巖尖，再切除幕下的腫瘤。巖尖磨除的范圍：前界為Meckel腔硬膜，后界是內(nèi)聽道前壁，外側(cè)界是頸動脈管內(nèi)壁。圖2表示腫瘤切除后的情況。
（3）關(guān)顱：同一般顳部（或額顳部）手術(shù)。
圖1
1－切開的小腦幕；2－三叉神經(jīng)；3－腫瘤；4－滑車神經(jīng)
圖2
1－頸內(nèi)動脈；2－后交通動脈；3－動眼神經(jīng)；4－巖尖（已磨除）；5－面、聽神經(jīng)；6－三叉神經(jīng)2．經(jīng)顳下硬腦膜外入路切除顱中窩腫瘤
（1）皮瓣和骨瓣：體位及皮瓣、骨瓣形成方法同經(jīng)顳下硬腦膜內(nèi)入路。
（2）顯露切除腫瘤：分離抬起硬腦膜，顯露從蝶骨小翼至巖錐后緣的顱中窩底及位于硬腦膜外的腫瘤。如腫瘤位于顱中窩前部，骨瓣應(yīng)靠前些（額顳瓣），分離抬起硬腦膜后，磨除蝶骨嵴，再分離切除腫瘤。分離顱中窩內(nèi)側(cè)硬腦膜時，受到穿越眶上裂、圓孔、卵圓孔和棘孔的神經(jīng)及血管的限制，除腦膜中動脈外，其他顱神經(jīng)只要未受到腫瘤侵犯，功能尚好，就不應(yīng)離斷。但若顱神經(jīng)已被腫瘤侵犯，功能已喪失，為利于顯露和切除腫瘤，亦可離斷。腫瘤顯露后，即可分塊切除。
如果腫瘤的一部分已經(jīng)顱底破孔突入顳下窩和（或）翼腭窩，可通過破孔（如較小，可擴(kuò)大）分離切除該部分腫瘤。也可磨除蝶骨大翼顯露顳下窩，磨除蝶骨大翼并開放眶上裂和眶下裂的外緣進(jìn)入翼腭窩，切除突入這些區(qū)域的腫瘤。
（3）關(guān)顱：同上。 3．經(jīng)額眶顴顳硬腦膜內(nèi)入路切除顱中窩內(nèi)側(cè)窩腫瘤
雖然傳統(tǒng)的顳下硬腦膜內(nèi)（或外）入路迄今仍廣泛應(yīng)用于切除顱中窩腫瘤，但在切除顱中窩內(nèi)側(cè)腫瘤時顯露常常不夠滿意，即使經(jīng)腰穿置管放液、過度換氣后，上抬顳葉還是相當(dāng)困難。為此，不少學(xué)者建議在開顱時暫時取下顴骨和顴弓（顴顳入路），有的還將部分眶緣一并取下（額眶顴顳入路）。本文介紹額眶顴顳入路，該入路除可用以切除顱中窩內(nèi)側(cè)、小腦幕切跡區(qū)前部腫瘤外，也適用于海綿竇、腳間窩腫瘤。
（1）皮瓣：側(cè)臥，用頭架固定頭部于過伸40°，并向病變對側(cè)傾斜35°位。然后升高手術(shù)床頭，使顳部處于水平位。
做冠狀頭皮切口，從病側(cè)耳屏前開始向上到對側(cè)顴弓上2cm。將頭皮與顳筋膜和額骨膜一起翻向前方，顯露眶上緣和眶外緣。從眶上切跡（孔）中游離出眶上動脈和神經(jīng)，將眶骨膜與眶頂和眶后外側(cè)壁分開。
（2）額眶顴顳骨瓣：切開骨膜后，在骨膜下分離顯露顴弓。在顱骨上鉆4孔，分別位于：①顴骨額突之后的額骨外側(cè)面；②顴弓根上方的顳骨；③顴弓上方5cm的冠狀縫；④眶上緣上方5cm的額骨。鋸斷顳弓根。鋸開②-③孔、③-④孔、④孔-眶內(nèi)上緣間的顱骨。用5mm寬的骨鑿插入眶內(nèi)上緣的骨鋸開縫隙中，與矢狀面成45°角，向后外側(cè)鑿開眶頂約2cm。再經(jīng)①孔向內(nèi)鑿開，與上述眶頂鑿開線匯合（圖3）。為切開眶外側(cè)壁，先經(jīng)①孔垂直向下鑿開到眶下裂，再從眼眶的外下角斜向眶下裂方向鋸開顴骨。最后在①-②孔間折斷顱骨，將額眶顴顳骨瓣與顳肌一起翻向后下方。用自持牽開器牽開保護(hù)眶骨膜和硬腦膜，用鋸或小骨鑿將棘孔外側(cè)的蝶骨大翼和中顱窩底的前外側(cè)部分及眶上裂外側(cè)的眶頂后部鋸（鑿）開取下。用高速鉆磨除部分蝶骨小翼的內(nèi)側(cè)部。
（3）顯露切除腫瘤：切開硬腦膜，經(jīng)外側(cè)裂或顳下顯露切除腫瘤。無論取外側(cè)裂還是顳下入路，均只需很短距離即能抵達(dá)中顱窩內(nèi)側(cè)、鞍旁和腳間窩。如要抵達(dá)腳間窩，可將外側(cè)裂廣泛分開，注意保護(hù)顳極的橋靜脈，將鉤回稍后牽，頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端和大腦中動脈近端稍上抬，動眼神經(jīng)移向后下，在神經(jīng)內(nèi)側(cè)切開Liliquist膜，從下方斜向顯露腳間窩中的腫瘤（或基底動脈分叉部動脈瘤）。
（4）關(guān)顱：將取下的蝶骨大翼和中顱窩底的前外側(cè)部分及眶頂后部復(fù)位固定，再將額眶顴顳骨瓣復(fù)位固定，最后縫合頭皮。 4．顳下-耳前顳下窩入路切除顳下窩腫瘤和顳下窩-顱中窩溝通瘤
（1）切口：皮膚切口從額部發(fā)際后開始，向后下經(jīng)顳部發(fā)際后，耳郭前方下延至胸鎖乳突肌前緣。切開皮膚、皮下組織后，若顳肌完好，將顳肌在其喙突附著處離斷后和皮瓣一起翻向前方，以免損傷面神經(jīng)額支。如顳肌已被腫瘤侵犯，則應(yīng)連同腫瘤一并切除。
（2）顴弓離斷：在前、后根部離斷顴弓，從下頜骨支外面游離咬肌，將顴弓和咬肌一起牽向下方，即可顯露顳下窩的腫瘤（圖4）。
（3）下頜骨牽開或切除：如顯露不滿意，可將腮腺牽向后方，或?qū)⑵淝谐ㄗ⒁獗Ａ裘嫔窠?jīng)分支）。切開顳頜關(guān)節(jié)囊，用牽開器將髁狀突牽向外下方。如腫瘤較大，下牽下頜骨后顯露仍不充分，可切除髁狀突和下頜支后緣，也可暫時離斷下頜骨。
（4）分離切除腫瘤：腫瘤顯露后，根據(jù)具體情況，分塊或整塊切除之。如有部分腫瘤向上侵入顱內(nèi)，可經(jīng)顱底骨缺損分離后拉下切除，或經(jīng)低位顳部骨窗進(jìn)入顱內(nèi)切除。
（5）重建和縫合：顱底硬腦膜破裂或缺損者，應(yīng)修復(fù)。下頜骨復(fù)位，縫合顳頜關(guān)節(jié)囊。做暫時性下頜骨離斷者，用鋼絲或鋼板固定。顴弓復(fù)位并用鋼絲固定。最后分層縫合軟組織和皮膚。
圖3 額眶顴顳骨瓣
圖4
1－翼外?。?－離斷后向下牽的顴弓；3－頜內(nèi)動脈；4－顳頜關(guān)節(jié)囊；5－腫瘤；6－面神經(jīng)5．顱內(nèi)外聯(lián)合入路切除顱中窩-顳下窩溝通瘤
即聯(lián)合應(yīng)用顳下入路和顳下-耳前顳下窩入路，一期或分期切除腫瘤的顱內(nèi)和顱外部分。
【術(shù)中注意要點(diǎn)】 經(jīng)顳下硬腦膜內(nèi)或硬腦膜外入路切除顱中窩腫瘤時，過度牽拉上抬顳葉常常招致顳葉挫傷、水腫、出血，并可撕裂Labbé靜脈。尤其當(dāng)顱內(nèi)有較大腫瘤占據(jù)一定空間并影響腦脊液循環(huán)時，顱壓較高，切開硬腦膜后，顳葉常向外膨隆，在此種情況下強(qiáng)行牽拉上抬顳葉勢必造成嚴(yán)重的顳葉損傷。為此，術(shù)前宜經(jīng)腰穿置管，以便術(shù)中放出適量腦脊液。術(shù)中采用過度換氣，靜滴脫水劑。顳部骨瓣應(yīng)盡量接近顱中窩底，必要時離斷顴弓。盡量避免夾閉切斷橋靜脈，尤其是Labbé靜脈，當(dāng)Labbé靜脈影響顳葉上抬時，可將其從皮層上游離1～1.5cm。如果顳葉上抬仍有困難，寧可將Labbé靜脈以前的顳下回切除。
小腦幕切跡區(qū)是顱內(nèi)神經(jīng)、血管密集的區(qū)域，切除顱中窩-小腦幕切跡區(qū)腫瘤時，應(yīng)避免損傷這些結(jié)構(gòu)。其中滑車神經(jīng)在幕切跡區(qū)行程最長，與幕緣的關(guān)系最密切，在牽拉切開小腦幕時，尤其容易損傷。一旦損傷，又很難修復(fù)（因該神經(jīng)甚細(xì)），故應(yīng)注意辨認(rèn)和保護(hù)。經(jīng)顳下入路切開小腦幕時，還要防止損傷隱匿于幕緣之下Meckel腔近端的三叉神經(jīng)后根。分離切除顱中窩硬膜外腫瘤時，注意盡量保留三叉神經(jīng)纖維。動眼神經(jīng)與顱中窩腫瘤的關(guān)系也很密切，常被腫瘤擠至內(nèi)上方或內(nèi)下方，分離切除腫瘤時，要特別注意保護(hù)。小腦幕切跡區(qū)的血管也常被腫瘤擠向內(nèi)側(cè)，仔細(xì)分開保留。切除顳下窩腫瘤時要盡量保留下頜神經(jīng)。做高位下頜骨切除時，注意避免損傷髁狀突頸部深處的頜內(nèi)動脈和耳顳神經(jīng)。
有時顱神經(jīng)和血管可被腫瘤完全包裹。在這種情況下，應(yīng)根據(jù)腫瘤性質(zhì)、能否全切以及顱神經(jīng)或血管損傷后可能帶來的后果，綜合考慮，權(quán)衡利弊，決定犧牲顱神經(jīng)或血管而將腫瘤全切，抑或殘留少許腫瘤而保護(hù)血管、神經(jīng)。
對同時累及顱中窩-顳下窩的溝通瘤，經(jīng)顳下切除腫瘤的顱內(nèi)部分后，再通過顱底被破壞或擴(kuò)大的骨孔，分離切除突入顳下窩的腫瘤比較安全。反之，經(jīng)顱外入路切除腫瘤的顱外部分后，通過顱底的骨孔分離切除長入顱內(nèi)的部分，有一定危險，尤其當(dāng)腫瘤已突破顱底硬膜時。所以，對主體雖位于顳下窩，但顱內(nèi)部分亦較大的溝通瘤，宜取顱內(nèi)外聯(lián)合入路。 【術(shù)后處理】 （1）顳葉上抬比較困難，腫瘤切除后腦組織張力較高者，術(shù)后要特別注意觀察意識、瞳孔和生命體征，有條件者應(yīng)監(jiān)測顱內(nèi)壓。
（2）三叉神經(jīng)眼支或面神經(jīng)損傷后，要注意眼的保護(hù)。
（3）經(jīng)顳下-耳前顳下窩入路切除顳下窩腫瘤術(shù)中切開顳頜關(guān)節(jié)囊、牽開髁狀突者，術(shù)后1～2周內(nèi)進(jìn)軟食。切除髁狀突和下頜支后緣或暫時離斷下頜骨者，術(shù)后4～6周內(nèi)進(jìn)軟食。
（4）惡性腫瘤病人術(shù)后應(yīng)放療。 【主要并發(fā)癥】 （1）顳葉挫裂傷：因過度上抬顳葉所致。
（2）顱神經(jīng)損傷：包括滑車神經(jīng)、動眼神經(jīng)、三叉神經(jīng)及其分支的損傷等。
（3）張口和咀嚼困難：術(shù)中切開顳頜關(guān)節(jié)囊，牽開髁狀突或下頜骨暫時離斷者，術(shù)后早期可能出現(xiàn)張口和咀嚼困難。
上述并發(fā)癥的防治措施見“術(shù)中注意要點(diǎn)”和“術(shù)后處理”。 | 
