【名稱】 丘腦血腫清除術(shù)（Evacuation of Thalamic Hematoma ） 【概述】 丘腦出血是腦出血致殘最重，死亡率最高的出血部位：向外可累及內(nèi)囊；向下累及下丘腦；向后下累及大腦腳；向上和向內(nèi)可穿破側(cè)腦室和第三腦室。CT和MRI掃描是診斷丘腦出血最精確的方法。丘腦血腫可分以下3型：
Ⅰ型為丘腦限局型，從丘腦外側(cè)核或內(nèi)側(cè)核發(fā)生的出血，在該部形成小的限局性血腫。
Ⅱ型分為兩種：丘腦內(nèi)囊型，丘腦全部為血腫并向內(nèi)囊及外上方擴(kuò)延，一部分穿破側(cè)腦室；下丘腦及大腦腳型，主要向內(nèi)側(cè)，后下方的下丘腦和中腦等處擴(kuò)延，一部分向三腦室穿破。
Ⅲ型為腦室內(nèi)外大血腫型，丘腦出血，急速進(jìn)展向腦室內(nèi)穿破，以第三腦室為中心，形成腦室內(nèi)外血腫。 丘腦血腫若＜10ml時(shí)多可行保守治療自行吸收；若血腫＞10ml以上且發(fā)展迅速時(shí)多需外科手術(shù)。
【適應(yīng)證】 （1）丘腦限局性血腫，先行保守治療，血腫增大病情進(jìn)行性加重，應(yīng)行手術(shù)。
（2）丘腦內(nèi)囊型，全丘腦血腫向內(nèi)囊或外上方擴(kuò)延是手術(shù)的絕對適應(yīng)證。
【禁忌證】 （1）丘腦限局性出血在10ml以下，病人意識(shí)清楚體征輕微，無需手術(shù)。
（2）丘腦出血，進(jìn)展急速，血腫已大部破入三腦室者，不宜手術(shù)。
（3）丘腦血腫擴(kuò)延至下丘腦或腦干，病人深昏迷，去腦強(qiáng)直或處于腦疝晚期。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 參見“幕上開顱術(shù)”。 【麻醉與體位】 采用氣管內(nèi)插管全麻。一般取側(cè)臥位，患側(cè)在上面。 【手術(shù)步驟】 （1）頭皮切口和骨瓣開顱：根據(jù)血腫位于丘腦的前部或后部不同，分別采用經(jīng)額葉皮質(zhì)和經(jīng)頂葉皮質(zhì)進(jìn)入側(cè)腦室的入路。經(jīng)頂后側(cè)腦室三角區(qū)入路時(shí)，以頂結(jié)節(jié)為中心做馬蹄形切口，皮瓣翻向顳側(cè)，在預(yù)定鉆孔處推開骨膜。做頂部4孔骨瓣，骨瓣連同骨膜翻向下。弧形切開硬腦膜，蒂翻向矢狀竇側(cè)（圖1A）。
（2）皮質(zhì)切開清除血腫：在頂后部相當(dāng)于頂間溝腦回區(qū)的無血管處先行腦室穿刺，達(dá)側(cè)腦室三角區(qū)放出少量腦脊液，然后選無血管區(qū)前后縱行切開皮質(zhì)2～3cm，用腦壓板順穿刺針方向分開腦皮質(zhì)及其纖維束達(dá)腦室，切開腦室壁達(dá)側(cè)腦室體后部、三角區(qū)，用腦室牽開器擴(kuò)大手術(shù)野，則可清楚看到側(cè)腦室三角區(qū)之脈絡(luò)叢球，并可發(fā)現(xiàn)在丘腦上面膨隆。在距血腫最薄處切開直達(dá)血腫腔，用吸引器把血凝塊輕輕吸出（圖1B）。注意不加重腦組織的損傷，發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血時(shí)用雙極電凝止血，手術(shù)最好在顯微鏡下操作。由于血腫接近中腦與下丘腦，吸引時(shí)不可強(qiáng)行吸除附著血腫壁的小血塊，血腫清除后在側(cè)腦室內(nèi)置硅膠管引流。
（3）關(guān)顱：血腫清除后，置引流管行側(cè)腦室外引流，硬腦膜縫合，骨瓣復(fù)位，逐層縫合頭皮。
圖１ 【術(shù)中注意要點(diǎn)】 本手術(shù)中的關(guān)鍵步驟是切開皮質(zhì)時(shí)盡量避開腦功能區(qū)，切開丘腦血腫時(shí)要從最薄處達(dá)血腫腔，把血腫塊吸出即達(dá)目的。要仔細(xì)保護(hù)血腫壁周圍腦組織且勿損傷，遇有活動(dòng)性出血用雙極電凝止血，用含止血敏的海綿或棉片敷貼，待止血妥善后除去，盡量減少對周圍腦組織的附加損傷。 【術(shù)后處理】 （1）同“顱腦手術(shù)后處理”。
（2）術(shù)后腦室引流保持在180mmH2O水平，當(dāng)發(fā)現(xiàn)腦脊液血色變深時(shí)應(yīng)立即行腦CT復(fù)查。
（3）術(shù)后應(yīng)用抗癲癇藥物1～2個(gè)月。
（4）若腦水腫嚴(yán)重時(shí)應(yīng)行冬眠低溫治療。
（5）防止電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。 【主要并發(fā)癥】 （1）高熱。應(yīng)用物理降溫及冬眠藥物。
（2）消化道出血。臨床表現(xiàn)為嘔吐大量咖啡色胃內(nèi)容物及排黑便，治療應(yīng)用各種止血?jiǎng)?、抗酸劑及胃腸減壓等。
（3）術(shù)后再出血。必要時(shí)行CT復(fù)查。 | 
