【名稱】 幕下小腦上入路 【概述】 Krause于1926年首次采用此途徑取得成功。1971年Stein 對重新評價此入路做出了重要貢獻(xiàn)。國內(nèi)楊慶余于1981年、羅世琪于1983年和黃延林于2000年均采用了此入路。由于松果體區(qū)腫瘤大多位于中線部位，經(jīng)后顱窩途徑在坐位手術(shù)時，腫瘤能得到良好顯露。腫瘤主要在大腦大靜脈系統(tǒng)的下方，可以避免損傷這些靜脈。因為不需牽拉枕葉，從而避免發(fā)生視力、視野障礙。當(dāng)腫瘤擴延到切跡以上時，或向第三腦室中前部擴延時，經(jīng)此入路則存在困難。即便可以切開小腦幕，仍難以切除腫瘤前部。 【適應(yīng)證】 主要適應(yīng)于松果體區(qū)對放療不敏感的腫瘤，特別是向后顱窩擴延者。 【禁忌證】 （1）當(dāng)松果體區(qū)腫瘤向上擴延時。
（2）松果體區(qū)生殖細(xì)胞瘤應(yīng)首選放療。
【術(shù)前準(zhǔn)備】 通常在手術(shù)前應(yīng)行腦室引流術(shù)。
經(jīng)此入路必須用手術(shù)顯微鏡，長的顯微手術(shù)器械，因為此法手術(shù)野距離較一般為長，普通器械不能滿足要求。
【麻醉與體位】 氣管內(nèi)插管全身麻醉。置病人于坐位，頭部固定在頭架上，整個身體呈術(shù)后"C"型，使腿部抬高并纏以驅(qū)血帶，頭頸前屈，使手平面與手術(shù)顯微鏡同高，讓術(shù)者在操作時感到舒服，不致過分疲勞（圖1）。
圖1 幕下小腦上入路的體位 【手術(shù)步驟】 （1）皮膚切口：枕下正中切口。下達(dá)第二頸椎，上越枕外粗隆。用骨膜剝離器沿枕骨鱗部向兩側(cè)分開肌肉附麗，以充分敞開切口。
（2）骨窗：一般做較大的枕下部骨窗。顯露橫竇及竇匯下緣，切除枕骨大孔后緣。
（3）硬腦膜切開：Y形切開硬腦膜，向上及向兩側(cè)翻開硬腦膜。
（4）顯露松果體區(qū)：打開硬腦膜后，所有從小腦半球上面和小腦上蚓部回流入橫竇及竇匯的橋靜脈均需切斷，以便接近四疊體區(qū)及小腦幕切跡。用一般或蛇形自動牽開器，一個向上抬起小腦幕，另一個向下牽開小腦。在坐位時，重力有助于小腦自動下垂。一般四疊體區(qū)的蛛網(wǎng)膜常增厚，在手術(shù)顯微鏡下切開蛛網(wǎng)膜，顯露腫瘤。大腦大靜脈及大腦內(nèi)靜脈通常在腫瘤上方，在外側(cè)可見到顳葉內(nèi)側(cè)面及基底靜脈，這些靜脈向上走行在此區(qū)匯合，覆蓋于腫瘤上增厚的蛛網(wǎng)膜可使下面的解剖結(jié)構(gòu)模糊不清，切開蛛網(wǎng)膜，操作應(yīng)盡可能靠近小腦半球及蚓部的前面，電凝并切斷小腦前中央靜脈后，可使小腦進(jìn)一步下垂，顯露出腫瘤的后部（圖2）。
（5）切除腫瘤：腫瘤多由脈絡(luò)膜后動脈的分支供血。將腫瘤被膜電凝后切開，根據(jù)腫瘤的硬度決定用取瘤鉗、刮匙或吸引器行囊內(nèi)切除。由于大多數(shù)腫瘤都擴延到第三腦室內(nèi)，個別病例甚至可擴延到室間孔，故需一些長的手術(shù)器械，以切除第三腦室后部以至更前伸延的腫瘤部分。一般說來，手術(shù)方向是向著中間帆方向，當(dāng)打算切除第三腦室下部的瘤體時要特別小心，防止損傷下丘腦。在手術(shù)顯微鏡下謹(jǐn)慎操作，在不增加損傷的情況下爭取全切腫瘤。
對不能全切的腫瘤,可縮小腫瘤體積，或經(jīng)腫瘤向第三腦室造口以重建腦脊液循環(huán)，也可將內(nèi)分流管直接放入第三腦室, 經(jīng)腫瘤內(nèi)及小腦半球上面到小腦延髓池內(nèi)?；虼中g(shù)后，在必要時行分流術(shù)以代替腦室引流術(shù)。
（6）關(guān)顱：在腫瘤切除和解除腦室系統(tǒng)梗阻后，硬腦膜應(yīng)予縫合。
圖2 【術(shù)中注意要點】 此手術(shù)入路術(shù)野深而窄，坐位借重力使小腦下垂，術(shù)野擴大 ，但坐位有發(fā)生空氣栓塞可能，應(yīng)密切監(jiān)測，及時處理。
切斷小腦前中央靜脈是接近腫瘤的必需步驟，整個操作在大腦大靜脈下方進(jìn)行，并注意不要損傷四疊體及內(nèi)側(cè)和外側(cè)膝狀體。
【術(shù)后處理】 參見“顱腦手術(shù)”的術(shù)后處理和“經(jīng)額葉皮質(zhì)入路腦腫瘤切除術(shù)”。 【主要并發(fā)癥】 （1）坐位時可發(fā)生空氣栓塞，應(yīng)注意預(yù)防。
（2）眼球運動障礙：常伴有上視和集合運動障礙以及瞳孔調(diào)視功能障礙。由于四疊體區(qū)受損所致，通常是暫時性的。 | 
