【名稱】 顱后窩血腫清除術(shù) 【概述】 顱后窩血腫比較少見，約占顱腦損傷的0.2%，占顱內(nèi)血腫的2.6%。顱后窩血腫既可發(fā)生在硬腦膜外，亦可發(fā)生在硬腦膜下和腦內(nèi)，但以硬腦膜外血腫最為多見，并可伴發(fā)橫竇上方的枕部血腫（騎跨性血腫）。損傷多由枕部著力所引起，并伴有枕骨骨折，骨折線?？缭綑M竇或竇匯。硬腦膜外血腫出血多來自橫竇、竇匯、腦膜血管、乙狀竇等。硬腦膜下血腫主要來源于小腦表面的血管或注入橫竇的靜脈，亦可來源于橫竇和竇匯的損傷。小腦內(nèi)血腫多因小腦半球挫傷所引起。血腫以單側(cè)者多見，但亦可見于雙側(cè)。各種類型的顱后窩血腫如圖1所示。顱后窩血腫約有1/3合并其他部位的顱內(nèi)血腫，尤以對沖部位額葉底硬腦膜下血腫最為多見，應(yīng)予注意。
圖1 各種類型的顱后窩血腫
A－硬腦膜外血腫；B－騎跨性硬腦膜外血腫；C－硬腦膜下血腫；D－小腦內(nèi)血腫
【禁忌證】 對于血腫量<10ml，病人意識清楚，無顱高壓表現(xiàn)者，可在嚴(yán)密觀察下行保守療法。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 同“神經(jīng)外科手術(shù)”的手術(shù)前準(zhǔn)備 。 【麻醉與體位】 采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。病人取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位。 【手術(shù)步驟】 （1）切口（圖2）：如為單側(cè)硬腦膜外或腦內(nèi)血腫，可行同側(cè)枕下中線旁垂直切口（圖2A）。如血腫位于中線或雙側(cè)以及硬腦膜下血腫時，則行正中垂直切口（圖2B），切口應(yīng)超過枕外粗隆，或枕下弧形切口（圖2C）。遇騎跨性血腫時，可用向幕上延伸的中線旁切口，或?qū)⒄写怪鼻锌谠谀簧献鱿虿?cè)延伸（圖2D）。
（2）將枕下肌肉向兩側(cè)邊電凝邊剝離，用顱后窩牽開器牽開切口，探查有無骨折線存在（圖3）。
（3）先在枕骨鱗部靠近骨折線處鉆孔，并用咬骨鉗逐漸擴大使之形成一骨窗（圖4）。亦可先在血腫周圍做多處鉆孔，而后再用咬骨鉗將各骨孔間咬斷，將枕骨做游離骨瓣切除。骨窗大小可按血腫的范圍而定。
（4）見到硬腦膜外血腫后，清除血腫的方法與幕上硬腦膜外血腫相同（圖5）。
（5）清除血腫后要徹底止血。對硬腦膜上的出血，電凝止血即可。如為橫竇損傷，止血方法參照“靜脈竇損傷修補術(shù)”的處理。
（6）如清除硬腦膜外血腫后，見硬腦膜下呈藍(lán)色且張力仍高時，則應(yīng)將硬腦膜呈放射狀切開進(jìn)行探查，如發(fā)現(xiàn)硬腦膜下血腫或小腦內(nèi)血腫，則予以清除。
（7）硬腦膜是否需要縫合，應(yīng)根據(jù)血腫清除術(shù)后小腦的腫脹程度而定。為了防止術(shù)后腦腫脹對腦干的壓迫，多采用不縫合的枕下減壓術(shù)。
（8）仔細(xì)止血后，縫合切口。
圖2
圖3
圖4
圖5 【術(shù)中注意要點】 （1）要注意橫竇損傷后形成的硬腦膜外騎跨性血腫，不可僅將幕下血腫清除而將幕上血腫遺漏。
（2）在未準(zhǔn)確判斷是否為非主側(cè)橫竇之前，不可輕易用橫竇結(jié)扎法止血。 【術(shù)后處理】 除一般常規(guī)處理外，最好置腦室引流。 【主要并發(fā)癥】 同“顱后窩開顱術(shù)”。 | 
