【名稱】 顯微神經(jīng)外科技術(shù)（Microneurosurgical Technique） 【概述】 顯微神經(jīng)外科技術(shù)是指在光學(xué)顯微鏡或放大鏡下，利用特制的顯微器械所進(jìn)行的一種細(xì)微精巧的手術(shù)操作，而這些手術(shù)在傳統(tǒng)的肉眼直視下則較難順利地完成。目前已廣泛應(yīng)用于腦、脊髓和周圍神經(jīng)傷病的外科治療中，并已成為神經(jīng)外科中不可缺少的基本技術(shù)。1957年Kurze首次應(yīng)用手術(shù)顯微鏡，采取顳骨下經(jīng)內(nèi)耳道入路切除聽神經(jīng)瘤。1960年Jacobson和Donaghy在顯微鏡下行大腦中動脈內(nèi)膜切除術(shù)和顱內(nèi)血管吻合術(shù)。1964年Adam和Witt，1966年P(guān)ool和Calton，1967年Rand和Jannetta等均報道了應(yīng)用顯微外科技術(shù)處理顱內(nèi)動脈瘤獲得成功。1967年Yasargil報道了第一例顳淺動脈-大腦中動脈吻合術(shù)。同年Donaghy也成功地施行了相同手術(shù)。兩人為顱內(nèi)外血管吻合術(shù)奠定了基礎(chǔ)。1969年Hardy報道了經(jīng)蝶竇用顯微外科技術(shù)切除垂體微腺瘤的手術(shù)。我國開展較晚，1976年新疆醫(yī)學(xué)院臧人和等首先報道應(yīng)用顱外-顱內(nèi)動脈吻合術(shù)治療缺血性腦血管病后，很快在全國掀起了一個學(xué)習(xí)和應(yīng)用顯微技術(shù)的高潮。1979年北京協(xié)和醫(yī)院尹昭炎等在我國最早開展了經(jīng)蝶竇切除垂體微腺瘤的顯微外科工作。北京、上海、天津、南京、武漢等地也均在20世紀(jì)70年代末、80年代初分別報道了應(yīng)用顯微外科技術(shù)處理顱內(nèi)動脈瘤和腦動靜脈畸形。目前全國各地區(qū)凡建有神經(jīng)外科的醫(yī)院，大多開展了顯微外科技術(shù)，應(yīng)用于：①顱底部和腦深部腫瘤的切除，如垂體腺瘤、松果體區(qū)腫瘤、聽神經(jīng)瘤、蝶骨嵴腦膜瘤、顱咽管瘤、腦室和腦干腫瘤等；②顱內(nèi)動脈瘤和腦動靜脈畸形的手術(shù)，腦缺血性疾病的腦循環(huán)重建；③選擇性海馬和杏仁核切除、胼胝體切開術(shù)治療頑固性癲癇；④顯微神經(jīng)血管減壓術(shù)治療三叉、舌咽神經(jīng)痛和面肌痙攣等；⑤脊髓髓內(nèi)腫瘤切除，脊髓前聯(lián)合和脊髓前外側(cè)束切斷術(shù)；⑥周圍神經(jīng)粘連分離和束間吻合術(shù)等。上海醫(yī)科大學(xué)華山醫(yī)院史玉泉教授還制定了顯微神經(jīng)外科訓(xùn)練規(guī)程，在培訓(xùn)我國顯微神經(jīng)外科人才方面有了規(guī)范性依據(jù)。雖然當(dāng)前我國在顯微神經(jīng)外科技術(shù)上發(fā)展很快，面也較廣，但在設(shè)備條件和人才訓(xùn)練規(guī)范化等方面，發(fā)展還不平衡。 【局部解剖】 本文主要介紹腦池、海綿竇區(qū)和腦底動脈環(huán)的有關(guān)解剖。
腦池（subarachnoid cisterns）：顯微神經(jīng)外科需在以往普通神經(jīng)外科的基點上，向更深和更復(fù)雜的部位發(fā)展，而這些部位的重要組織、血管和神經(jīng)大多被蛛網(wǎng)膜下腔擴大的腦池所包繞、覆蓋。因此，熟悉和掌握腦池的局部解剖就顯得十分重要。腦池多數(shù)位于腦底部，在幕上較易顯露的為側(cè)裂池，位于額、顳葉交界處的外側(cè)裂內(nèi)。胼胝體池和四疊體池位于大腦縱裂內(nèi)，分別在胼胝體和四疊體、松果體上。在幕下位于兩小腦半球背下方和蚓部下方的小腦延髓池，覆蓋在小腦半球上的半球池和蚓部上的蚓池等（圖1，2）。
圖1 腦底池示意圖
1－嗅池；2－胼胝體池前部；3－終板池；4－視交叉池；5－頸內(nèi)動脈池；6－側(cè)裂池；7－大腦腳池；8－腳間池；9－環(huán)池；10－橋腦前池；11－小腦橋腦池；12－小腦延髓外側(cè)池；13－脊髓前池；14－脊髓后池
圖2 腦池側(cè)面示意圖
1－胼胝體池；2－中帆池（第三腦室脈絡(luò)組織池）；3－大腦大靜脈池；4－四疊體池；5－小腦延髓池（枕大池）；6－延髓前池；7－小腦延髓外側(cè)池；8－橋腦前池；9－小腦橋腦池；10－腳間池；11－視交叉池；12－終板池1．幕上腦池（supratentorial cisterns）
（1）前部或鞍旁腦池（anterior or parasellar cisterns）：經(jīng)額、顳或翼點入路均可顯露前部腦池。額部入路，沿眶頂抬起額葉底面，或經(jīng)縱裂于雞冠處切斷大腦鐮，暴露顱前窩底，可達(dá)到嗅池、胼胝體池前部和終板池。額顳部或翼點入路，沿蝶骨嵴向內(nèi)側(cè)分離，切斷從顳極匯入蝶頂竇的橋靜脈，分開額葉和顳葉，暴露外側(cè)裂內(nèi)的側(cè)裂靜脈，切斷分支向顳葉牽開，顯露側(cè)裂池，找到視神經(jīng)及其外側(cè)的頸內(nèi)動脈池，必要時可磨去前床突、蝶骨嵴內(nèi)側(cè)緣和鞍結(jié)節(jié)，以顯露嗅池、視交叉池和終板池。
①側(cè)裂池（sylvian cistern）：側(cè)裂內(nèi)下方可見增厚的蛛網(wǎng)膜束帶似拱橋樣跨越額葉外側(cè)裂池的嗅三角和顳葉內(nèi)側(cè)基底部間。內(nèi)含大腦中動脈M1段、豆紋動脈起點、顳極動脈、顳前動脈、大腦中動脈M2段和分叉部及大腦中靜脈和其深、淺支（圖3）。
②頸動脈池（carotid cistern）：上方為前床突和額葉底面所覆蓋，下方為海綿竇和腳間池，內(nèi)側(cè)與視交叉相鄰，外側(cè)為顳葉內(nèi)側(cè)面和小腦幕游離緣，底部為腳間池頂部的Liliequist膜。后交通動脈自頸內(nèi)動脈分出后穿過此膜進(jìn)入腳間池內(nèi)。此池內(nèi)有頸內(nèi)動脈、眼動脈起始部、后交通動脈起始部、供應(yīng)前床突部的硬腦膜動脈、脈絡(luò)膜前動脈起始部和垂體柄及視神經(jīng)的營養(yǎng)動脈，靜脈有引流至蝶頂竇或基底靜脈的眶額靜脈（圖4）。
③嗅池（olfactory cistern）：在嗅束周圍，包含有嗅動、靜脈，眶額動脈、眶靜脈和嗅束。
④視交叉池（chiasmatic cistern）：有視交叉動脈和垂體動脈、視神經(jīng)靜脈叢、視神經(jīng)、視交叉和垂體柄。
⑤終板池（lamina terminalis cistern）：前下部與視交叉相接，前上部為胼胝體嘴部所覆蓋，后方以終板為界。終板池常向前延伸入大腦縱裂內(nèi)，并以粗短纖維與兩側(cè)額葉直回相連。內(nèi)含大腦前動脈A1～A2和大腦前靜脈、前交通動脈和伴行靜脈、回返動脈、視交叉穿動脈、眶額內(nèi)側(cè)動脈和嗅動脈起始部，靜脈還有眶靜脈和終板靜脈叢（圖5）。
圖3 側(cè)裂池
1－視神經(jīng)；2－頸內(nèi)動脈；3－大腦前動脈；4－大腦中動脈M1段；5－大腦中動脈M2段；6－豆紋動脈；7－顳極動脈；8－顳前動脈；9－大腦中靜脈；10－側(cè)裂池分開
圖4 頸動脈池
1－嗅束；2－視神經(jīng)；3－頸內(nèi)動脈；4－大腦前動脈；5－大腦中動脈M1段；6－側(cè)裂池拱橋樣束帶；7－脈絡(luò)膜前動脈；8－后交通動脈；9－大腦后動脈；10－小腦上動脈；11－基底動脈；12－動眼神經(jīng)
圖5 終板池
1－嗅束；2－視交叉；3－終板池；4－前交通動脈；5－大腦前動脈A2段；6－大腦中動脈M1段；7－終板池側(cè)壁；8－大腦前動脈A1段；9－脈絡(luò)膜前動脈入大腦腳池；10－大腦后動脈經(jīng)Liliequist膜入腳間池；11－前床突；12－鞍結(jié)節(jié)（2）外側(cè)或大腦腳旁腦池（lateral or parapeduncular cisterns）：可從翼點向后擴展或顳下入路顯示。
①大腦腳池（crural cistern）：位于海馬旁回（parahippocampal gyrus）和大腦腳間，前與頸動脈池相接，前下就是腳間池頂部的Liliequist膜，后外側(cè)為環(huán)池。腳池、腳間池和環(huán)池各有明顯分界。如要切除杏仁核、海馬，可打開腳池、腳間池和環(huán)池，能清楚地顯示脈絡(luò)膜前動脈、后交通動脈、大腦后動脈P2～P3段和基底靜脈。
②環(huán)池前部（anterior part of ambient cistern）：環(huán)池環(huán)繞中腦外側(cè)面，位于小腦幕上、下。內(nèi)界為大腦腳和腳間池，幕上部分外界為顳葉內(nèi)側(cè)面，幕下部分為小腦方葉。前方與腳池相接，下方與小腦橋腦池相連。環(huán)池翼向上可自顳葉的海馬溝越過丘腦枕，向前內(nèi)延伸至室間孔附近的大腦中帆池前部（三腦室前部脈絡(luò)膜池）。其中含有大腦后動脈P2～P3段、小腦上動脈、脈絡(luò)膜后外側(cè)動脈起始部、四疊體動脈。脈絡(luò)膜后外側(cè)動脈穿過環(huán)池進(jìn)入腳池，與脈絡(luò)膜前動脈一起位于脈絡(luò)膜內(nèi)，兩者相隔僅數(shù)毫米。靜脈有基底靜脈、橋中腦外靜脈?；嚿窠?jīng)在池內(nèi)環(huán)繞大腦腳走行，與小腦上動脈一樣有各自的蛛網(wǎng)膜袖（圖6）。
圖6 環(huán)池
1－小腦幕；2－小腦幕切跡緣；3－小腦上動脈；4－大腦后動脈；5－基底動脈；6－動眼神經(jīng)（3）后部腦池（posterior cisterns）：顯露后部腦池可取坐位，從后枕部開顱，切口過中線和枕外粗隆下1cm，顯露上矢狀竇后部、竇匯和橫竇，切開硬腦膜，向矢狀竇和橫竇翻轉(zhuǎn)，將枕葉向外側(cè)牽開，從楔葉的中間進(jìn)入直到胼胝體，打開環(huán)池和四疊體池。也可經(jīng)枕-小腦幕或幕下小腦上入路顯露環(huán)池和四疊體池。
①四疊體池（quadrigeminal cistern）或稱大腦大靜脈池（Galen cistern）：位于中腦背面，兩側(cè)分別與左、右環(huán)池相鄰，分界不明顯。前方為中腦背側(cè)、四疊體板和松果體。上界為大腦中帆池。下界為小腦舌和第四腦室前髓帆上方。后界與小腦幕相連，延伸至胼胝體壓部的蛛網(wǎng)膜。覆蓋在大腦大靜脈上的蛛網(wǎng)膜多較致密，構(gòu)成四疊體池背側(cè)的分界線。其內(nèi)含有脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動脈、后胼周動脈起始部、大腦后動脈P4段，靜脈有大腦大靜脈及其匯入支、大腦內(nèi)靜脈、基底靜脈、胼周靜脈和枕靜脈（圖7A、B）。
②中帆池（velum interpositum cistern）：是一個小的腦池，位于胼胝體壓部的下方，與四疊體池相連，在大腦中帆和第三腦室頂?shù)纳戏?，從韁連合向前延伸與穹隆下方和室間孔相通。其內(nèi)含有脈絡(luò)膜后動脈、胼周動脈的壓部丘腦支和大腦內(nèi)靜脈。
（4）上部腦池：可從大腦縱裂進(jìn)入胼胝體池（corpus callosum cistern）又稱大腦半球縱裂池。①胼胝體池前部位于大腦鐮前部下緣與扣帶回之間，向前隨大腦鐮延伸至雞冠且與終板池相鄰。池內(nèi)含胼周動脈、額極動脈和胼緣動脈起始部，大腦前靜脈及匯集支與下矢狀竇相通。
②胼胝體池后部：大腦鐮后部下緣與胼胝體較接近，所以胼胝體池后部較前部為窄。其下為四疊體池和大腦中帆池，后部止于胼胝體壓部的末端。其內(nèi)含有胼周動脈及其末支、胼周后動脈（來自大腦后動脈頂枕支）及伴行的胼周靜脈。
圖7A 四疊體池矢狀面示意
1－上矢狀竇；2－大腦鐮；3－下矢狀竇；4－大腦內(nèi)靜脈；5－大腦大靜脈；6－直竇；7－竇匯；8－橫竇；9－乙狀竇；10－中腦外側(cè)靜脈
圖7B 四疊體池水平面示意
1－丘腦枕；2－大腦內(nèi)靜脈匯入大腦大靜脈；3－外側(cè)膝狀體；4－基底靜脈；5－四疊體；6－小腦上靜脈匯入巖上靜脈；7－中腦外側(cè)靜脈；8－小腦腳；9－滑車神經(jīng)2．幕下腦池（infratentorial cisterns）位于小腦幕下腦池共10個。從顯微神經(jīng)外科應(yīng)用角度考慮，其中主要為腳間池和小腦橋腦池（圖8）。
（1）前部有腳間池（interpeduncular cistern）、橋腦前池(prepontine cistern)和延髓前池(premedullary cistern)。
①腳間池：位于腳間窩內(nèi)。頂部為中腦和間腦腹側(cè)面、后穿質(zhì)和乳頭體，頂蓋部為Liliequist膜，向上與頸動脈池、大腦腳池和顳葉內(nèi)側(cè)相連。側(cè)方為環(huán)池，前下方為斜坡。腳間池內(nèi)含有前1/3的基底動脈和其分叉部、大腦后動脈和小腦上動脈起始部、脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動脈、丘腦膝狀動脈和其他分支、基底靜脈和橋腦-中腦靜脈、動眼神經(jīng)（圖9）。
②橋腦前池：位于橋腦前面，它的側(cè)面與兩側(cè)小腦橋腦角池相連。其中有基底動脈、小腦下前動脈起始部和外展神經(jīng)等。
③延髓前池：位于延髓的腹側(cè)，兩側(cè)與小腦延髓外側(cè)池相連，內(nèi)有脊髓前動脈。
（2）外側(cè)部腦池中有環(huán)池后部、小腦橋腦池（cerebellar pontine cistern，又稱小腦橋腦上池）和小腦延髓外側(cè)池（lateral cerebellar medullary cistern，又稱小腦橋腦下池，圖10）。
①環(huán)池后部：為環(huán)池的幕下伸延部分。
②小腦橋腦池（小腦橋腦上池）：頂部與環(huán)池后部相連，底部與小腦延髓外側(cè)池（小腦橋腦下池）相連，沿巖骨后面伸延進(jìn)入內(nèi)耳孔。內(nèi)有小腦下前動脈及其分支、面神經(jīng)、聽神經(jīng)、滑車神經(jīng)和三叉神經(jīng)等。
③小腦延髓外側(cè)池（小腦橋腦下池）：位于延髓外側(cè)，前與延髓前池相連，后與小腦延髓池相接。內(nèi)有9～12顱神經(jīng)、椎動脈和小腦下后動脈起始部。
（3）背側(cè)部腦池有小腦延髓池（cerebellome-dullary cistern，或稱枕大池）、小腦上池（superior cerebellar cistern）小腦半球池（cerebellar hemispheric cistern）和蚓池（vermian cistern）。
①小腦延髓池（枕大池）：前方為延髓下部和頸髓上部的背面，經(jīng)中孔與第4腦室相通，向外與小腦延髓外側(cè)池相連。內(nèi)有小腦下后動脈下蚓支，頸1神經(jīng)根等。
②小腦上池：覆蓋小腦半球和上蚓部的上面，前方與四疊體池和環(huán)池相通，內(nèi)有小腦上動脈的分支。
③小腦半球池和蚓池：分別覆蓋小腦半球和蚓部的背面。
圖8 幕下腦池
1－環(huán)池與四疊體池間連接處；2－小腦橋腦池；3－小腦上池；4－小腦延髓外側(cè)池；5－第四腦室和脈絡(luò)叢；6－蚓池；7－小腦延髓池；8－上頸椎蛛網(wǎng)膜下腔
圖9 腳間池
1－小腦幕；2－動眼神經(jīng)；3－小腦上動脈；4－大腦后動脈P1、P2、P3；5－灰結(jié)節(jié)-乳頭體動脈；6－脈絡(luò)膜后動脈
圖10 小腦橋腦池
1－椎動脈；2－小腦下前動脈；3－小腦下后動脈3．小腦橋腦上池 可經(jīng)幕上枕下入路切開小腦幕或經(jīng)幕下外側(cè)或旁正中入路顯露。此池呈錐體狀，頂部位于小腦幕裂孔下面，與環(huán)池相鄰，圍繞橋腦，外側(cè)沿巖骨的后面延伸，進(jìn)入內(nèi)聽道。外上方與三叉神經(jīng)的Meckel囊相接，后方為小腦方葉和上半月葉所覆蓋，小腦絨球位于腦池的內(nèi)后方。其中包括小腦下前動脈起始部及其分支、內(nèi)聽動脈、巖靜脈和側(cè)隱窩靜脈、面神經(jīng)、聽神經(jīng)、滑車神經(jīng)和三叉神經(jīng)。
4．小腦橋腦下池（又稱小腦延髓外側(cè)池） 經(jīng)幕下外側(cè)或旁正中枕下入路，于顳骨巖部和小腦間將小腦牽向內(nèi)側(cè)即可顯露。該池位于延髓前外側(cè)，前上界為橋延溝，下部延伸至枕骨大孔與小腦延髓池相鄰，側(cè)方與9～12顱神經(jīng)的蛛網(wǎng)膜袖一同進(jìn)入頸內(nèi)靜脈孔和舌下神經(jīng)孔。池內(nèi)有椎動脈、小腦下后動脈的起始部、延髓外靜脈、橄欖靜脈、巖靜脈和第9～12顱神經(jīng)（圖10）。 5．海綿竇區(qū)（cavernous sinus area） 海綿竇位于蝶鞍兩側(cè)，構(gòu)成蝶鞍腔的兩側(cè)壁。因其中有纖維小梁間隔成海綿狀，所以由Winslow命名為海綿竇。兩側(cè)海綿竇又相互由橫向的靜脈通路相吻合，稱為海綿間竇，在垂體前部的稱前竇，在垂體后部的稱后竇，形成環(huán)繞蝶鞍和垂體周圍的一個環(huán)竇。1973年P(guān)arkinson用腐蝕標(biāo)本觀察研究后，曾一度認(rèn)為海綿竇是由管徑大小不同的靜脈所組成的靜脈叢，不完整地包繞在頸內(nèi)動脈周圍。但1976年Harris用顯微解剖的方法研究海綿竇后，仍認(rèn)為海綿竇是一個沒有完全分割開的靜脈間隙，而不是靜脈叢。有8%的標(biāo)本，頸內(nèi)動脈和外展神經(jīng)位于海綿竇腔中。動眼神經(jīng)和滑車神經(jīng)從竇后上穿過硬腦膜，在竇外側(cè)壁走行進(jìn)入眶上裂（圖11）。
進(jìn)入海綿竇的靜脈，有眼上、下靜脈、蝶頂竇，側(cè)裂靜脈和基底靜脈。
引流出海綿竇靜脈血的主要靜脈有向橫竇的巖上竇，注入頸靜脈球的巖下竇，匯流至上斜坡部的基底叢和至翼叢的硬腦膜靜脈。
海綿竇內(nèi)靜脈因無靜脈瓣，血流方向不固定，所以在發(fā)生頸內(nèi)動脈海綿竇瘺時，竇內(nèi)壓力增高，根據(jù)動脈血流注入方向從1條或多條靜脈流出海綿竇。其他回流入海綿竇的靜脈則因壓力增高而發(fā)生受阻和郁滯，引起靜脈擴張，甚至出血（圖12）。
海綿竇段頸內(nèi)動脈及分支：頸內(nèi)動脈在顱中窩底的破裂孔入顱后即進(jìn)入海綿竇后部，向上行走的一段稱后升段；急轉(zhuǎn)向前外側(cè)呈水平方向約2cm至前床突內(nèi)側(cè)，此段為水平段；然后在竇前部向上行走的一段，稱前升段；再穿過海綿竇上壁進(jìn)入硬腦膜內(nèi)，在視交叉和視神經(jīng)外側(cè)的頸內(nèi)動脈池內(nèi)行走。頸內(nèi)動脈海綿竇段有以下分支：
（1）腦膜垂體干（meningohypophysial trunk）：是頸內(nèi)動脈海綿竇段最大的分支，在頸內(nèi)動脈的后升段轉(zhuǎn)向水平段前從內(nèi)側(cè)壁發(fā)出，有3個小分支：
①小腦幕動脈（tentorial artery）又稱Bernasconi-Cassinari動脈，供應(yīng)小腦幕，并發(fā)出分支供應(yīng)動眼神經(jīng)和滑車神經(jīng)，與眼動脈的腦膜支和其對側(cè)的同名動脈相吻合。
②垂體下動脈（inferior pituitary artery）向內(nèi)側(cè)走行，供應(yīng)垂體后葉和鞍底的硬腦膜，并與對側(cè)同名動脈相吻合。
③腦膜背側(cè)動脈（dorsal dural artery）穿過海綿竇的后壁硬腦膜，供應(yīng)斜坡部硬腦膜和外展神經(jīng)，并與對側(cè)同名動脈相吻合。
（2）海綿竇下動脈（inferior cavernous artery）：在腦膜垂體干的遠(yuǎn)側(cè)5～8mm處由頸內(nèi)動脈的外側(cè)壁發(fā)出，約在16%的人無此動脈。供應(yīng)海綿竇下側(cè)壁、卵圓孔和棘孔處的硬腦膜，在棘孔處與腦膜中動脈的分支吻合。
（3）包膜動脈（capsular artery）：又名McConnel動脈，發(fā)現(xiàn)率約28%，在海綿竇下動脈遠(yuǎn)側(cè)5mm處由頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)壁分出，向內(nèi)側(cè)走行又分為包膜前動脈(anterior capsular artery)，供應(yīng)蝶鞍前壁的硬腦膜；包膜下動脈（inferior capsular artery）供應(yīng)鞍底硬腦膜和垂體前葉，并與垂體下動脈的分支相吻合。
（4）眼動脈（ophthalmic artery）：約8%的人由頸內(nèi)動脈海綿竇段發(fā)出（圖13，14）。
圖11 海綿竇
1－大腦前動脈和前交通動脈；2－視神經(jīng)；3－前床突；4－頸內(nèi)動脈；5、10－動眼神經(jīng)；6－滑車神經(jīng)；7－頸內(nèi)動脈海綿竇段；8－后交通動脈；9－大腦后動脈；11－小腦上動脈；12－基底動脈
圖12 海綿竇的靜脈
1－蝶頂竇；2－眼靜脈；3－至翼叢的靜脈；4－巖上竇；5－巖下竇；6－乙狀竇；7－橫竇；8－海綿間竇前竇；9－垂體窩；10－海綿間竇后竇；11－基底叢；12－枕竇
圖13 海綿竇內(nèi)的動脈（水平面）
1－眼動脈；2－滑車神經(jīng)；3－三叉神經(jīng)眼支；4－垂體下動脈；5－腦膜垂體干；6－小腦幕動脈；7－視神經(jīng)；8－頸內(nèi)動脈；9－包膜動脈；10－垂體窩；11－海綿竇下動脈；12－腦膜中動脈；13－腦膜背側(cè)動脈；14－枕骨大孔
圖14 海綿竇內(nèi)的動脈（矢狀面）
1－視神經(jīng)；2－垂體窩；3－頸內(nèi)動脈；4－小腦幕動脈；5－腦膜垂體干；6－頸內(nèi)動脈海綿竇內(nèi)后上升段；7－海綿竇下動脈；8－頸內(nèi)動脈海綿竇水平段；9－頸內(nèi)動脈海綿竇前上升段；10－前床突海綿竇與動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和三叉神經(jīng)第1支（眼支）分別從腳間池和大腦腳池中穿過硬腦膜進(jìn)入海綿竇外側(cè)壁，由眶上裂再進(jìn)入眶內(nèi)。外展神經(jīng)從斜坡部穿過硬腦膜進(jìn)入竇內(nèi)，在竇外側(cè)壁與頸內(nèi)動脈間通過進(jìn)入眶上裂。當(dāng)發(fā)生頸內(nèi)動脈海綿竇瘺等病變時，可影響這些腦神經(jīng)的功能，其中最先受累的是外展神經(jīng)。
Parkinson三角：
從側(cè)面觀察海綿竇，可見到滑車神經(jīng)與三叉神經(jīng)眼支間有一個三角形間隙，稱為Parkinson三角。三角的上邊是滑車神經(jīng)下緣，長約8～20mm，平均13mm；下邊是三叉神經(jīng)眼支上緣，長約5～24mm，平均14mm；后邊是鞍背和斜坡的硬腦膜，長約3～14mm，平均6mm。在這三角區(qū)內(nèi)無重要神經(jīng)和血管，可作為進(jìn)入海綿竇的外科手術(shù)入路。在此三角區(qū)切開硬腦膜，能顯露腦膜垂體干和海綿竇下動脈，可處理這些動脈和分支破裂后在海綿竇內(nèi)形成的動靜脈瘺或動脈瘤（圖15，16）。
圖15 Parkinson三角
1－視神經(jīng)；2－頸內(nèi)動脈；3－滑車神經(jīng)；4－三叉神經(jīng)眼支；5－動眼神經(jīng)；6－腦膜垂體干；7－Parkinson三角；8－外展神經(jīng)
圖16 海綿竇與顱神經(jīng)
1－垂體；2－頸內(nèi)動脈海綿竇上升段；3－海綿竇；4－動眼神經(jīng)；5－滑車神經(jīng)；6－外展神經(jīng)；7－三叉神經(jīng)眼支6．腦底動脈環(huán)（Willis circle） 腦底動脈環(huán)位于腦底蝶鞍上方的腦池內(nèi)，圍繞在視交叉，灰白結(jié)節(jié)、乳頭體和腳間窩四周，由前交通動脈、左右大腦前動脈A1段、左右后交通動脈和左右大腦后動脈P1段所組成，外形似一多角形（圖17）。在腦血循環(huán)中具有重要的生理作用，是調(diào)節(jié)腦血管血流量的重要結(jié)構(gòu)之一。但有50%以上的人發(fā)育不全，Riggs(1963)報道的1 000例標(biāo)本中，正常的僅占19.3%。
（1）大腦前動脈：由頸內(nèi)動脈發(fā)出，呈不同形狀的彎曲向前內(nèi)走行，以外側(cè)半凸向下內(nèi)方、內(nèi)側(cè)半凸向外上方為常見。兩側(cè)大腦前動脈的遠(yuǎn)側(cè)段（A2）起始部也并非都左右相平行，而多數(shù)呈前后關(guān)系，因此，只有在動脈造影的斜位片上才能較明顯顯示兩側(cè)A2段的輪廓。A1段發(fā)育不全較常見，有的A1段可缺如或先天閉鎖，而對側(cè)A1段則較粗，并分為左、右兩支，A2段供應(yīng)兩側(cè)額葉。
大腦前動脈的分支中有皮質(zhì)支，系由A2段分出，還有由A1段分出的穿通支又稱中央支。穿通支中根據(jù)走行和分布不同又可分為3組，其中主要是回返動脈[recurrent artery (ReA)]又稱Heubner動脈，從發(fā)生學(xué)上屬原始嗅動脈殘余，較為恒定。每側(cè)1～3支，管徑0.2～0.9mm，起源于ACoA起點近側(cè)1～3mm的ACA，少數(shù)可起于額眶動脈。該動脈開始6～7mm往往包埋在ACA外膜內(nèi)，在直回下方橫過，抵頸內(nèi)動脈分叉部平面處折回后上方，多數(shù)穿入前穿質(zhì)外側(cè)部。在行前交通動脈瘤等手術(shù)時，應(yīng)避免損傷回返動脈，因可引起對側(cè)面部、舌肌和上肢輕度的上運動神經(jīng)元癱瘓和額葉共濟(jì)失調(diào)，如損傷位于優(yōu)勢側(cè)，還可引起失語和智力障礙。其余2組穿支為前穿動脈（anterior perforating artery）和下丘腦支，（inferior thalamic branches）前者起自A1段外1/3和中1/3，約3～4支，穿入前穿質(zhì)的內(nèi)側(cè)部和中間部；后者起自A1段中1/3和內(nèi)1/3處，分布于視束、視交叉上部和終板。
（2）前交通動脈：除正常的單一型外，尚可有2支型、3支型、網(wǎng)狀型和窗狀或分叉型等，管徑0.2～2.7mm，長度1.0～8.0mm，是顱內(nèi)動脈瘤的好發(fā)部位。穿通支約1～8支，多數(shù)起源于前交通動脈的后上壁，也可發(fā)自后壁、下壁或前下壁。這些穿通支分布至視交叉、終板、胼胝體下回、旁嗅區(qū)和扣帶回前部等區(qū)域。前交通動脈損傷時，可引起持久性的人格改變和上述區(qū)域的供血不足癥狀。前交通動脈穿通支是恒定存在的，故在行前交通動脈瘤手術(shù)時，一定要充分分離清楚穿通支后才能放置動脈瘤夾，以免損傷。若需暫時阻斷血流，應(yīng)將血管夾放在大腦前動脈A1段剛從頸內(nèi)動脈分出處，以免夾閉回返動脈和其他分支。A1穿支損傷也可引起偏癱、人格改變、智力和情感異常。
（3）后交通動脈：長6～22mm，平均約12mm，管徑0.4～2.8mm，平均1.4mm。半數(shù)以上人的雙側(cè)后交通動脈不對稱，右側(cè)較左側(cè)為粗。是頸內(nèi)動脈與椎-基動脈之間平衡壓力的主要渠道。可發(fā)出3～8支內(nèi)穿支至灰白結(jié)節(jié)、漏斗和乳頭體。為顱內(nèi)動脈瘤好發(fā)部位。
（4）大腦后動脈：內(nèi)側(cè)段長6～7mm，管徑2～2.5mm，主要接受來自基底動脈的血流。內(nèi)側(cè)段又稱后交通前段，約有3～7支內(nèi)穿支，稱腳間窩動脈(interpeduncular fossa artery)，穿至灰結(jié)節(jié)、乳頭體、丘腦、下丘腦和中腦。其中發(fā)自大腦后動脈近端的1～2支最粗，稱丘腦穿動脈(thalamic perforating artery)對這些內(nèi)穿支手術(shù)中應(yīng)避免損傷，特別對某些Willis環(huán)發(fā)育不良的病人。
圖17 顱底動脈環(huán)示意圖
1－大腦前動脈A2段；2－前交通動脈；3－大腦前動脈A1段；4－頸內(nèi)動脈；5－后交通動脈；6－動眼神經(jīng)；7－小腦上動脈；8－基底動脈 【操作方法】 施行顯微外科手術(shù)的術(shù)者和助手應(yīng)訓(xùn)練有素，配合默契。要熟悉所進(jìn)行的操作步驟、操作部位的顯微解剖和生理功能。術(shù)中要求操作精細(xì)，每一動作均要準(zhǔn)確無誤。且尚需有使用靈便的手術(shù)顯微鏡，得心應(yīng)手的雙極電凝鑷子和各種不同口徑的吸引管，以及必需的精細(xì)而輕巧的顯微剪刀、刀、剝離子、蛇形牽開器等手術(shù)器械。
良好的手術(shù)顯微鏡，就是要調(diào)節(jié)靈活，變倍迅速，變倍后仍應(yīng)保持視野清晰，而不需再重新調(diào)整焦距。顯微鏡倍數(shù)在6～40倍間，一般常用放大率為10倍左右。神經(jīng)外科顯微技術(shù)的操作距離一般在20～30cm間，最大可達(dá)40cm，根據(jù)操作需要可應(yīng)用不同焦距的物鏡進(jìn)行調(diào)焦到所需的合適距離。照明方向應(yīng)與顯微鏡同軸，亮度和覆蓋范圍要確當(dāng)，如無冷光源則照明光線的徑路上要有濾去紅外線的聚光器械或能隔熱的玻片，以避免灼傷組織。
術(shù)者要熟悉雙極電凝的性能。13cm長的鑷子適用于腦或脊髓的淺部手術(shù)，18.5～22.5cm的鑷子適用于顱內(nèi)深部手術(shù)。為不影響手術(shù)視線，可用槍狀鑷子。如連續(xù)持久操作，為了不易疲勞，可用輕巧鑷子。為能邊分離組織和邊電凝止血，可用彈性鑷子。用雙極電凝夾持血管要留有空隙，即輕輕靠著血管壁不要夾緊，電凝血管呈焦黃色即可，不要灼成炭黑色。在電凝深部血管前，可先在皮下或淺部血管調(diào)試電流強度。對雙極電凝鑷子必須要妥善使用和保養(yǎng)，不能用雙氧水清洗和高壓蒸氣消毒，必須用53℃的環(huán)氧乙烷氣消毒。為避免組織粘附于鑷尖，使用過程中應(yīng)經(jīng)常用生理鹽水沖洗，粘附于鑷尖的焦糊狀組織切忌用刀刮，以免損傷鑷尖內(nèi)面嵌入的銀、鉑或合金鋼片，應(yīng)隨時用濕紗布擦拭干凈。如鑷尖粗糙或褪色則表明失效，應(yīng)及時更換。
要正確地使用顯微技術(shù)操作中的手術(shù)器械。蛇形腦牽開器、刀、剪、高速微型鉆、顯微組織鑷、剝離子、吸引器、各型號動脈瘤鉗和動脈瘤夾等均需熟悉其性能后方可使用。吸引器的作用除清除術(shù)野中的積血、腦脊液、腦組織和腫瘤碎片外，還能做鈍性分離用，在細(xì)心操作下可用來牽開腫瘤或動脈瘤等附近的血管和神經(jīng)，以充分顯露腫瘤、動脈瘤頸和一些動脈的穿通支。在做腫瘤囊內(nèi)切除時，最好能吸住但不吸斷瘤內(nèi)小血管，利用雙極電凝止血。目前還有配備沖洗、光導(dǎo)纖維照明和(或)電凝止血等功能的吸引器。Yasargil還設(shè)計了一種無側(cè)孔，長30cm，頭端外徑1.5mm，邊緣圓滑不易損傷周圍腦組織的吸引器。在顯微手術(shù)中，術(shù)者要能熟練使用形狀、大小合適，便于分離組織的顯微剝離子，以分離腫瘤表面或動脈瘤兩旁的蛛網(wǎng)膜，分離血管或神經(jīng)周圍的粘連。
總之，顯微外科技術(shù)在神經(jīng)外科手術(shù)中的重要性已愈來愈多地被國內(nèi)外廣大神經(jīng)外科醫(yī)師所重視，許多腦深部、腦底部腫瘤和腦血管等疾病，在肉眼下手術(shù)，不僅操作困難，療效也有一定限制，死亡率和致殘率均較高，而在顯微外科技術(shù)應(yīng)用下，則可獲得根治，死亡率和致殘率均明顯下降。目前，顯微神經(jīng)外科技術(shù)在神經(jīng)外科疾病的手術(shù)治療中已占很大比重。因此，神經(jīng)外科?？漆t(yī)師，尤其是青年神經(jīng)外科醫(yī)師，必須練好這一基本功，進(jìn)行顯微外科技術(shù)訓(xùn)練，掌握顯微外科操作要點，熟練操作各種顯微手術(shù)器械，鍛煉手術(shù)技巧，為今后神經(jīng)外科的發(fā)展和提高而努力。 | 
