【名稱】 腦挫裂傷失活組織清除術(shù) 【概述】 在閉合性顱腦損傷中，沖擊傷及對(duì)沖傷所引起的腦實(shí)質(zhì)的挫裂傷及傷后繼發(fā)的腦腫脹和腦水腫，常常是重型顱腦傷的主要死亡原因之一。為此，過(guò)去有人曾采用過(guò)各種形式的顱骨擴(kuò)大切除減壓術(shù)，如雙側(cè)額骨切除術(shù)、半側(cè)顱蓋骨切除術(shù)，現(xiàn)已證明無(wú)效，故今多已棄用。但對(duì)腦挫裂傷造成的大片失活腦組織的損傷灶，在治療上應(yīng)與血腫同樣重視。有些病人只有當(dāng)清除大片失活腦損傷灶后，才能控制腦水腫的發(fā)展。腦傷灶可發(fā)生于沖擊點(diǎn)部位，亦可發(fā)生在對(duì)沖部位，但以對(duì)沖部位的額極和額底、顳極和顳底發(fā)生的最多。即使不伴有血腫，僅單純較大范圍的腦挫裂傷，傷情嚴(yán)重者亦需手術(shù)治療，方可挽救更多病人生命。 【適應(yīng)證】 （1）CT掃描未見(jiàn)明顯的顱內(nèi)血腫，但在沖擊點(diǎn)，特別是CT掃描顯示對(duì)沖部位的額顳葉極部和底面有成片的腦挫裂傷的混合密度影，周圍有廣泛的腦水腫，并伴有占位性效應(yīng)，傷情不斷惡化者。
（2）枕部著力的病人，已排除顱內(nèi)血腫，但意識(shí)障礙不見(jiàn)改善，且腦壓繼續(xù)增高，保守療法無(wú)效，終至出現(xiàn)腦疝先兆者。
（3）瞳孔已散大，腦疝癥狀明顯，多處鉆孔探查未見(jiàn)血腫，對(duì)沖部位的鉆孔發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重腦挫傷者。
【禁忌證】 （1）年齡過(guò)大，全身性疾病嚴(yán)重者。
（2）病情已處于腦疝晚期瀕死狀態(tài)者。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 同“顱腦鉆孔探查術(shù)”。 【麻醉與體位】 同“顱腦鉆孔探查術(shù)”。 【手術(shù)步驟】 （1）切口：按腦損傷的部位不同，分別采取不同切口（圖1）。
（2）鉆孔探查：未行CT檢查的病人，宜先在低顳部或額極部鉆孔探查。在硬腦膜下常見(jiàn)有薄層血腫，將其清除后即見(jiàn)腫脹的腦組織向外膨出。腦挫裂傷即在其附近。向腦底探查?？勺C實(shí)病變的存在。
（3）骨瓣開(kāi)顱：經(jīng)CT或鉆孔探查證實(shí)診斷后，即行骨瓣開(kāi)顱。硬腦膜翻向中線或其他一側(cè)。
（4）清除失活腦組織：在腦傷灶的軟腦膜下常呈紫紅色，表面可見(jiàn)有些小的血凝塊和破碎、壞死、軟化的腦組織。用吸引器先從糜爛失活的傷灶處開(kāi)始進(jìn)行吸除，遇到出血血管要進(jìn)行電凝（圖2）。如此逐步清除，腦亦逐漸變軟并塌陷。如為對(duì)沖性損傷，尚需用腦壓板抬起額葉和顳葉，徹底將腦底面失活組織清除。清除傷灶時(shí)，可先在腦表面開(kāi)始，逐漸向深部清除，使清除后的腦區(qū)呈楔狀或鍋底狀（圖3）。徹底清除的標(biāo)準(zhǔn)是腦變軟、下陷、恢復(fù)搏動(dòng)。如腦壓仍高，腦腫脹嚴(yán)重，可以采用額極和（或）顳極切除的內(nèi)減壓術(shù)。
（5）創(chuàng)面止血：這種手術(shù)往往在清除術(shù)后創(chuàng)面有較為廣泛的滲血?？蓱?yīng)用電凝、沾雙氧水的紗布或明膠海綿貼敷等方法止血。務(wù)求止血徹底。
（6）關(guān)顱：腦挫裂失活組織清除后，如局部無(wú)腫脹，可以考慮將硬腦膜縫合，但常常還需要進(jìn)行顳肌下減壓術(shù)。對(duì)腦水腫嚴(yán)重者，需行去骨瓣減壓術(shù)，甚至雙側(cè)減壓術(shù)。頭皮分層縫合。
圖1
A－雙側(cè)額瓣；B－擴(kuò)大的額顳瓣；C－顳側(cè)瓣；D－單側(cè)額瓣
圖2
圖3
【術(shù)中注意要點(diǎn)】 同“急性硬腦膜下血腫清除術(shù)”。 【術(shù)后處理】 同“急性硬腦膜下血腫清除術(shù)”。 【主要并發(fā)癥】 同“急性硬腦膜下血腫清除術(shù)”。 | 
