【名稱】 回腸代輸尿管術(shù)（Ileal Replacement of the Ureter） 【概述】 回腸代輸尿管術(shù)是取一段帶系膜的游離回腸襻替代輸尿管。
1954年Baum應(yīng)用一段回腸連接下腎盞和膀胱，術(shù)后因膀胱反流致使該腎造口管無法拔除而告失敗。但自1959年Morales成功地完成回腸替代全程輸尿管后，此手術(shù)在臨床上才逐漸開展起來。本手術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)是避免了尿流改道，提高了病人的生活質(zhì)量；其次是單側(cè)或者雙側(cè)輸尿管的全程或下半部均可利用回腸襻替代（圖1）；回腸粘膜對(duì)電解質(zhì)的吸收能力并不明顯，故不必對(duì)該段回腸進(jìn)行裁剪、粘膜剝脫或漿肌層翻轉(zhuǎn)等處理，直接將回腸襻連接腎盂（或下腎盞）和膀胱即可。缺點(diǎn)是不能僅用于替代腰段輸尿管（圖2），因?yàn)橛坞x回腸襻相連的下段輸尿管難以通暢地排除腸腔內(nèi)粘液，即術(shù)后粘液會(huì)堵塞正常的輸尿管，使手術(shù)失敗；術(shù)后可能出現(xiàn)某些嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是腎功能不全和孤立腎的病例。
圖1 各類回腸代輸尿管術(shù)
圖2 回腸代輸尿管的錯(cuò)誤術(shù)式
不能僅用游離回腸襻替代腰段輸尿管，因?yàn)槠湎路降恼］斈蚬茈y以排除回腸襻內(nèi)的粘液 【適應(yīng)證】 選用本手術(shù)，必須同時(shí)具備以下3個(gè)條件：①輸尿管缺損、狹窄和病變部位過長(zhǎng)；②無法作膀胱瓣或腎盂瓣輸尿管吻合；③該側(cè)腎功能尚好。其具體適應(yīng)證有：
（1）輸尿管損傷以及輸尿管炎癥、結(jié)石、感染和手術(shù)等引起的廣泛性纖維硬化或嚴(yán)重缺損而無法進(jìn)行修補(bǔ)者。
（2）廣泛性輸尿管周圍炎所致進(jìn)行性腎積水而必須施行全輸尿管切除者。腹膜后纖維化和結(jié)核性膿腫后纖維化所引起的輸尿管周圍炎，其輸尿管游離后血供不良，宜選用本手術(shù)。
（3）先天性巨輸尿管癥經(jīng)輸尿管裁剪和輸尿管膀胱吻合術(shù)后失敗，但該側(cè)腎功能尚佳者。巨大腎積水行腎盂成形術(shù)后正常輸尿管常難以排空腎盂內(nèi)尿液，選用本手術(shù)則可獲得在低壓下排空腎盂內(nèi)尿液的效果。
（4）中、下段輸尿管的狹窄病變（如結(jié)核、血吸蟲病）所致上段輸尿管及腎積水，而該側(cè)腎功能尚佳者。
【禁忌證】 （1）病人全身情況差，已存在尿毒癥者。
（2）因膀胱、尿道病變或其他原因所致排尿困難者。
（3）泌尿系腫瘤（尤其是輸尿管腫瘤）病例不應(yīng)采用本手術(shù)。
（4）全身和泌尿生殖系結(jié)核尚未穩(wěn)定，或者尿路感染未能控制者。
【術(shù)前準(zhǔn)備】 術(shù)前準(zhǔn)備要求，已如概述中所述。但應(yīng)強(qiáng)調(diào)：
（1）改善全身狀況，糾正貧血和低蛋白血癥，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。
（2）常規(guī)評(píng)價(jià)和改善腎功能，尤其是孤立腎和雙腎病變者更為重要。
（3）靜脈尿路造影和逆行尿路造影，明確輸尿管病變。
（4）嚴(yán)重腎積水和（或）感染的腎臟，應(yīng)先行腎造口術(shù)，以便改善腎功能和控制尿路感染。
（5）腸道準(zhǔn)備：術(shù)前少渣飲食1~2d，口服腸道抗生素，驅(qū)蛔治療，術(shù)前灌腸。
（6）備血600~900ml。
（7）全身應(yīng)用有效抗生素1~2d，預(yù)防感染。
（8）術(shù)前留置導(dǎo)尿，引流膀胱內(nèi)尿液。
【麻醉與體位】 持續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉。平臥位。 【手術(shù)步驟】 以回腸替代左側(cè)全程輸尿管為例介紹。
（1）切口及探查：取腹部正中切口或左腹直肌切口進(jìn)入腹腔，常規(guī)探查腹腔臟器。
切除闌尾，育齡婦女行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。
切開左結(jié)腸旁溝的后腹膜，將降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲和結(jié)腸系膜等鈍性游離，翻向內(nèi)側(cè)，顯露出腎盂和輸尿管全程。繼續(xù)向內(nèi)、向上、向下鈍性游離乙狀結(jié)腸系膜，以提供容納游離回腸襻的位置。根據(jù)輸尿管病變性質(zhì)，決定其切除或曠置。
（2）切取游離回腸段：于回腸末端距回盲瓣10~15cm處，取一段游離回腸襻（長(zhǎng)約25~30cm）。呈扇形分離、結(jié)扎腸系膜，注意保留2根以上的弓狀血管，以維持其良好的血供。切斷此段回腸襻，先后用等滲鹽水、1%新霉素液反復(fù)沖洗腸腔，直至排盡腸腔內(nèi)容物（參閱回腸膀胱術(shù)圖4）。
于游離回腸襻的前上方行回腸端端吻合，恢復(fù)腸管的連續(xù)性。
（3）將游離回腸置于結(jié)腸外側(cè)：在左半結(jié)腸系膜的無血管區(qū)做一裂孔，將游離回腸襻通過該裂孔，置于左半結(jié)腸外側(cè)，位于腹膜后（圖3）。
（4）回腸-腎盂或腎下盞吻合：將腎盂作斜形切口，其切口大小應(yīng)與游離回腸襻近側(cè)斷端的周徑相當(dāng)。吻合時(shí)，應(yīng)將該回腸斷端的系膜緣對(duì)準(zhǔn)腎盂切口上部，對(duì)系膜緣則對(duì)準(zhǔn)腎盂切口下部，以利于術(shù)后游離回腸襻引流腎盂內(nèi)尿液。先用3-0可吸收線連續(xù)縫合腎盂切口壁和回腸斷端壁的全層，外層用細(xì)絲線間斷縫合（圖4）。若為孤立腎或腎積水感染者，需放置腎造口管。
因感染、結(jié)石或手術(shù)后所致腎門狹窄而難以施行回腸腎盂吻合時(shí)，可將腎下極部分切除，分離出腎下盞，進(jìn)行回腸腎下盞端端吻合（圖5）。操作方法同回腸腎盂吻合所述。但必須是腎下盞擴(kuò)張者，此吻合的效果方稱滿意。
（5）回腸-膀胱吻合：在膀胱的左頂部作一圓形切口，全層切除該處膀胱壁，使其周徑與游離回腸襻遠(yuǎn)側(cè)斷端的周徑相當(dāng)。先用3-0可吸收線連續(xù)縫合全層（圖6），外層以細(xì)絲線間斷縫合，注意絲線不得穿透回腸粘膜和膀胱粘膜。在吻合口縫合達(dá)1／2左右時(shí)，經(jīng)游離回腸襻遠(yuǎn)側(cè)斷端插入支架管，使支架管上端位于腎盂內(nèi)，下端經(jīng)回腸-膀胱吻合口后至膀胱壁上另一小切口引出腹壁外（圖7）。
（6）放置引流、關(guān)閉后腹膜：分別于回腸-腎盂吻合口和回腸-膀胱吻合口附近留置橡皮引流條。用細(xì)絲線間斷縫合關(guān)閉回腸系膜間隙、乙狀結(jié)腸系膜裂孔。用細(xì)絲線間斷縫合左結(jié)腸旁溝處后腹膜切口，并固定游離回腸襻，使游離回腸襻全部和上述兩個(gè)吻合口均位于腹膜后方（圖7）。
（7）常規(guī)縫合腹壁切口。
圖3
圖4
圖5
圖6
圖7
1－右輸尿管；2－游離回腸襻；3－腹膜；4－游離回腸襻內(nèi)的支架管
【術(shù)中注意要點(diǎn)】 （1）手術(shù)過程繁雜，且在腹腔內(nèi)和腹膜后區(qū)進(jìn)行。因此，應(yīng)注意減少污染機(jī)會(huì)，嚴(yán)密關(guān)閉回腸系膜間隙、左半結(jié)腸系膜裂孔和后腹膜切口，并確保腹膜后區(qū)引流條（管）通暢，以預(yù)防術(shù)后腹膜炎、腸梗阻等并發(fā)癥。
（2）游離回腸襻的系膜，應(yīng)血供良好，腸襻長(zhǎng)度25~30cm即可。游離回腸襻過長(zhǎng)，術(shù)后會(huì)發(fā)生腸襻扭曲，尿液滯留；游離腸襻過短，則回腸-腎盂吻合口和回腸-膀胱吻合口存在張力可導(dǎo)致術(shù)后尿瘺發(fā)生。
（3）回腸-腎盂（或膀胱）吻合時(shí)，要求吻合口的兩側(cè)周徑彼此相當(dāng)，游離回腸襻的軸向?qū)ΨQ、無扭曲折疊，使其具有良好的排空能力。
【術(shù)后處理】 （1）禁食，靜脈補(bǔ)液，胃腸減壓。肛門排氣后開始進(jìn)流質(zhì)飲食，3d后改為半流質(zhì)飲食。
（2）保持氣囊導(dǎo)尿管引流通暢，可用等滲鹽水或者1∶5 000呋喃西林液持續(xù)點(diǎn)滴沖洗膀胱，以防止回腸粘液等堵塞導(dǎo)尿管。用等滲鹽水或者慶大霉素液（16萬U／等滲鹽水500ml）20~30ml沖洗回腸代輸尿管內(nèi)支架管，每天1~2次，維持其引流通暢。
（3）應(yīng)用有效抗生素，控制感染。
（4）術(shù)后5~7d拔除橡皮引流條。術(shù)后2周左右，經(jīng)回腸代輸尿管內(nèi)支架管注入造影劑觀察該尿路是否通暢。如尿路通暢，造影后1~2d無發(fā)熱等，可拔除支架管。1~2d后，拔除氣囊導(dǎo)尿管，再拔除腎造口管。
（5）監(jiān)測(cè)血液生化和腎功能。
【主要并發(fā)癥】 （1）早期并發(fā)癥：
①腸梗阻：多為處理游離回腸襻的系膜失誤所引起的機(jī)械性腸梗阻，診斷明確后即予手術(shù)糾正之。
②游離回腸襻扭轉(zhuǎn)壞死：甚為少見，常發(fā)生于此回腸襻過長(zhǎng)者。一旦考慮為扭轉(zhuǎn)壞死，即應(yīng)盡早手術(shù)探查，必要時(shí)可切除此段腸襻，改為腎造口術(shù)或者重作回腸代輸尿管術(shù)。
③尿瘺：多發(fā)生在回腸-膀胱（或腎盂）吻合口，尤以回腸-膀胱吻合口為甚。主要見于盆腔放射治療的病人（如子宮頸癌）。處理：維持膀胱導(dǎo)尿管和游離回腸襻內(nèi)支架管引流通暢。約經(jīng)2周左右，多可自行愈合，不必急于手術(shù)修補(bǔ)。
④腹腔內(nèi)和腹膜后感染：發(fā)生的原因有術(shù)前已存在尿路感染，術(shù)中腸腔內(nèi)容物污染，術(shù)后游離回腸襻排空不良或粘液聚積阻塞以及抗生素使用不當(dāng)?shù)?。?yán)重者可出現(xiàn)敗血癥。處理：保持上述各種引流管（條）通暢，合理使用抗生素和加強(qiáng)全身支持治療，則感染多可緩解，很少需要手術(shù)處理。
⑤水電解質(zhì)、酸堿失衡：見于術(shù)前已存在腎功能不全者，表現(xiàn)為高血氯性酸中毒，一般并不引起癥狀。只要病人腎臟代償功能尚佳或者術(shù)后及時(shí)糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡，則不會(huì)造成不良影響。
（2）晚期并發(fā)癥：
①膀胱-回腸-腎盂反流：一般地說，由于術(shù)后約有半數(shù)病例出現(xiàn)的此種反流只能到達(dá)游離回腸襻的1／2處，加之該腸襻較長(zhǎng)（>20cm），處于順蠕動(dòng)方向，所以反流對(duì)腎臟的損害并不重要。但也有部分病例因存在反流而長(zhǎng)期不能拔除游離回腸襻內(nèi)支架管或腎造口管，因此有作者主張?jiān)诎螂變?nèi)將游離回腸襻的遠(yuǎn)側(cè)端作一個(gè)高約2cm的乳頭瓣，以防止術(shù)后尿液反流（操作方法見可控性回腸膀胱術(shù)）。出現(xiàn)膀胱-回腸-腎盂反流者，如無反復(fù)發(fā)作性尿路感染和進(jìn)行性腎功能損害，則不必處理；反之，應(yīng)改用尿流改道術(shù)。
②吻合口狹窄：回腸-膀胱吻合口狹窄，主要見于結(jié)核性膀胱攣縮者，系術(shù)中切除病變的逼尿肌不夠徹底所致。若為嚴(yán)重狹窄，必須再次手術(shù)切除攣縮的逼尿肌，重新作回腸-膀胱吻合。回腸-腎盂吻合口狹窄，會(huì)很快產(chǎn)生腎積水，使腎功能損害加重，則必須及早手術(shù)解除梗阻（重新作回腸-腎盂吻合或者腎造口術(shù)）。
③尿路感染：發(fā)生的原因主要是膀胱-回腸-腎盂反流和回腸-膀胱（或腎盂）吻合口狹窄。常為慢性尿路感染，亦可成為復(fù)發(fā)性腎盂腎炎而加劇腎功能損害。處理方法已如上述。
④結(jié)石形成：結(jié)石形成的原因包括尿液堿化、尿液滯留、慢性尿路感染和腸粘液構(gòu)成結(jié)石核心等。由于結(jié)石形成、尿道感染和梗阻三者互為因果，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重地?fù)p害腎功能，所以本手術(shù)后應(yīng)注意有效地控制感染、及時(shí)地解除梗阻和取出結(jié)石。
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