急腹癥是外科用語，指一大類突然發(fā)生劇烈腹痛而需要外科治療的疾病，其原因很多，機制復雜，且病情急迫多變而嚴重，化費很長時間以求術(shù)前確診，不盡可能，有時也不允許，往往需要及早作剖腹探查，以“畢診斷和治療于一段”。但如運用不當，可以引起許多錯誤，影響預后。
一、手術(shù)適應癥選擇錯誤
并不是所有引起急性腹痛的病變，都需要用手術(shù)來治療的，手術(shù)僅適用于外科感染或梗阻引起某個腹內(nèi)臟器的局限性器質(zhì)性破壞性病變達到如此程度，若不及時予以手術(shù)治療，可以發(fā)生生命危險者，如急性闌尾炎、急性機械性腸梗阻、胃十二指腸潰瘍穿孔所致的彌漫性腹膜炎等。但是，另有許多急性腹痛都是功能性的，如胃痙攣、腸痙攣、腸蛔蟲癥；或者是表淺性炎癥，僅限于消化道粘膜層，一般不構(gòu)成所患臟器的解剖結(jié)構(gòu)的破壞，病變是非器質(zhì)性的。痊愈后，基本上可以恢復正常解剖結(jié)構(gòu)，功能也隨之滿意恢復，如急性胃炎、急性腸炎；甚至如痢疾、傷寒、霍亂等烈性腸道病也屬此類。此類疾病不僅應該用藥物來達到治愈，相反地如進行剖腹探查，只會增加病情的危險度，手術(shù)是禁忌的。更有第三類疾病，位于鄰近的解剖部位，如胸膜炎、肺炎、后腹膜血腫、急性附件炎、輸尿管結(jié)石絞痛，可以神經(jīng)反射性地引起急性腹痛，那也不應該施行剖腹。我曾遇1例青年，右下腹疼痛，惡心嘔吐，而體溫未上升，但腹痛持續(xù)不退，止而復發(fā)，腹部柔軟，但時而出現(xiàn)腹肌緊張，疼痛點固定不變，值班醫(yī)師準備作剖腹探查，疑診急性闌尾炎。經(jīng)予全面體檢復查，發(fā)現(xiàn)心臟增大，有典型心包摩擦音，經(jīng)內(nèi)科會診證明是1例急性非特異性（纖維素性）心包炎，從而避免了一次有害的剖腹探查術(shù)。
要鑒別內(nèi)科功能性不需手術(shù)的腹痛和外科的器質(zhì)性病變而需要手術(shù)的急腹癥，除了應作全面的病史詢問、詳盡的全面體檢，配以各種針對性的特檢外，還要掌握“外科”急腹癥的共同特征，一般可以概括為以下各點：①有明顯的突發(fā)性劇烈腹痛，或為持續(xù)，或為短期陣發(fā)，或為持續(xù)疼痛基礎上的陣發(fā)性加??；但極少表現(xiàn)有較長的完全無痛間歇期。②有固定的特有壓痛點，如急性闌尾炎在右下腹，急性膽囊炎在右上腹，潰瘍病穿孔急性腹膜炎早期在上腹，急性胰腺炎在左上腹；而功能痙攣性疼痛則呈游走不定而無固定壓痛點。③壓痛點和自訴腹痛部位相一致，且有明顯的腹肌緊張。④以上三者的強度，隨著時間的推移，而愈來愈明顯，強度持續(xù)上升。⑤患者仰平臥在床上，不敢翻身，不思挪動以免腹痛加劇。⑥“拒按”，腹部觸診可以引起疼痛加劇而加以拒絕；而痙攣性腹痛者，則常用拳頭緊壓疼痛點處，以求緩解。⑦用局部熱敷、熱水袋、一般止痛藥（APC、PPCC）、解痙劑（阿托品、普魯本辛）都無效；這些措施卻能明顯地減輕功能性或痙攣性腹痛。⑧外科急腹癥以腹痛為主癥開始，且始終作為主要突出癥狀貫穿于整個病程；而內(nèi)科腹痛，特別是反射性的，常以其它癥狀為主癥，如肺炎先有呼吸道癥狀，傷寒有持續(xù)高熱、痢疾有膿血便腹瀉，而且這些癥狀在整個病程中占主要地位，腹痛僅在一個階段時出現(xiàn)而引人注意，從整個病程來講，則非主癥。我們可以根據(jù)以上各點，加以綜合分析，可以避免誤將內(nèi)科引起腹痛的疾病作剖腹探查。
二、手術(shù)時機的失誤
總的說來，外科急腹癥是需要手術(shù)的，但還有一個手術(shù)時機問題，即在病程的某一期間手術(shù)最為合適或并非最好時刻。較為常見的失誤是選擇手術(shù)過晚，以致發(fā)生不良后果：
1.原來小手術(shù)可以治愈者，被迫改用較大手術(shù)，如急性腸扭轉(zhuǎn)或腸套迭早期可作單純復位，但到晚期受累腸段發(fā)生壞死，需作腸切除。又如急性出血性胰腺炎可以用包膜切開引流來治療，但病情發(fā)展到壞死后，至少需作清創(chuàng)或作廣泛切除。
2.使病情嚴重化，如胃十二指腸潰瘍早期穿孔，腹膜炎尚未廣泛形成，漏出物質(zhì)也容易清除，到了晚期有膿液充滿整個腹腔，極易發(fā)生中毒性休克，死亡機會增加，即使痊愈后，腸段間互相粘連，術(shù)后容易發(fā)生粘連性腸梗阻。
3.并發(fā)癥增多增劇，如急性闌尾炎穿孔后容易導致陶氏腔膿腫、膈下膿腫，甚至門靜脈炎；膽管結(jié)石可以發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎，容易發(fā)生神志昏迷或中毒性休克。凡此種種均導致死亡率增加。
較為少見的失誤是選擇手術(shù)時間過早，病情局限化尚未明顯，與正常組織界線不十分清楚，此時手術(shù)不易決定手術(shù)類型，更不易確定切除范圍，如急性水腫性胰腺炎，尚未發(fā)展到出血壞死階段，盡可用藥物控制，已能阻止病變發(fā)展，不必手術(shù)，此時手術(shù)也不起作用。又如膽道蛔蟲癥，腸蛔蟲癥均有用藥物治愈機會，過早手術(shù)，并不產(chǎn)生更好療效，反而增加痛苦，使病程復雜化。
如何能正確掌握手術(shù)時機呢？對感染疾病來說，當感染病變開始到達漿膜層，剛剛引起腹膜刺激癥狀時最為合適。其典型臨床表現(xiàn)是：自覺持續(xù)的腹痛更形劇烈，壓痛區(qū)仍局限，壓痛點固定，觸痛甚劇，腹肌緊張顯著，體溫上升38～39℃，血白細胞在1～2萬之間。到了晚期，由于腹腔內(nèi)膿液積聚，腸段麻痹，腹脹逐漸加重，腹肌緊張反而減輕，疼痛范圍變得較為廣泛，腸鳴音消失，腹膜刺激癥狀反而不及早期明顯，則已錯過最好手術(shù)時間。對梗阻疾患，手術(shù)宜在腸段剛開始出現(xiàn)不可逆的完全性梗阻或嵌頓形成之時施行。其臨床表現(xiàn)可見典型陣發(fā)性腹痛，嘔吐頻繁，腸鳴音高亢，有氣過水聲，有固定壓痛點，但腹部柔軟，無腹肌緊張，體溫并不升高。同樣地，腸梗阻到了晚期，腸段缺血，進入麻痹狀態(tài)，出現(xiàn)腹脹以至全身中毒性休克癥狀，也已錯過最佳手術(shù)時機。如能很好地掌握上述兩類急腹癥的典型早期癥狀，特別警惕腹脹是一個提示晚期的信號，可以避免剖腹探查施之過早或過晚之誤。
三、切口選擇失誤
總的原則是：手術(shù)切口應作于離病變器官最近的腹壁處。常見切口選擇失誤的發(fā)生有2種情況：
1.進腹后發(fā)現(xiàn)術(shù)前錯誤，以致所用的切口不易暴露病變器官。此時則需延長切口，不可勉強遷就，導致手術(shù)野顯露不佳，不能很好地完成手術(shù)操作，也容易造成各種損傷。但作延長切口時應注意：①不可將切口延長到上至劍突，下達恥骨聯(lián)合，形成“尸檢大切口”，影響不好。宜根據(jù)病情，在直切口上加作一橫形或斜形附加短切口，如“├”、“┤”、“ㄑ”（斜向劍突）、“」”（適用于乙狀結(jié)腸、直腸病變）；②切忌作相距甚近的2個直切口，或2個相隔甚近的附加橫切口，以致切口間的皮膚缺血壞死，或因此連續(xù)切斷多根腹壁神經(jīng)，造成腹壁肌肉萎縮，易形成切口疝；③避免切口雙側(cè)開胸，這是絕不允許的。
2.對診斷無定位把握時。如全無定位把握時，較妥的選擇是作右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，以臍部水平相當于切口中點，上下腹壁各半，進入腹腔。根據(jù)探查結(jié)果，上腹部器官病變，切口可向上延，直至劍突，也可予以切除；病變位于下腹，切口向下延，其下端可轉(zhuǎn)向恥骨聯(lián)合；也可用腹正中切口，右側(cè)圍繞臍部，延長原則同上。如果術(shù)前疑診上腹病變，如急性膽囊炎、膽石癥膽管炎、潰瘍病穿孔可采用右上腹經(jīng)腹直肌或腹直肌旁切口；如疑為右下腹病變，可作右下腹經(jīng)腹直肌或腹直肌旁切口。但是，必需提出，剖腹探查應避免選用橫切口或斜切口，因其不易作恰當?shù)难娱L，剖腹探查更不能用針對某種疾病的特定切口，如麥氏切口（右下腹交叉切口），一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)不是闌尾炎，而是結(jié)腸癌，需作一期右半結(jié)腸切除術(shù)，難以延長，另作切口也很困難。
此外，值得一提的是，已作過手術(shù)的再次剖腹探查。此時原切口下的腹腔往往有較多的粘連，如膽道再次急診手術(shù)，從原切口進腹，顯然是一個失誤，極易造成切口粘連的腸段損傷，此時應避免選擇原切口，如原為右上腹直切口，此次最好改用橫切口或與肋弓緣平行的斜切口，反之亦然。但如因術(shù)后粘連性腸梗阻而再次剖腹，并懷疑粘連又在原切口處，被迫采用原切口時，亦不可采取“單刀直入”的大膽作法。應切去原切口腹壁段疤痕，切開腹膜時，應用二次提起法，即術(shù)者提起一處腹膜，第一助手在其對側(cè)提起另一點。為了防止鉗夾住腹內(nèi)臟器，術(shù)者旋即放開鑷子，再輕輕提起腹膜，第一助手也作同樣放開后再提起動作后，才切開腹膜。切開一小口后，用鉗提起切開緣，術(shù)者用手指伸入，探查粘連情況，并從粘連空隙或較松弛處作為突破口，逐漸推開粘連的臟器。切忌用銳剪，在并不完全的目視下，作盲目貿(mào)然切開，以致切破臟器或腸段。在手術(shù)完畢關閉腹膜前，還必需細致地重新檢查一遍，以免尚有損傷破裂處遺漏而未加修補處理的。
四、探查過程中的失誤
急腹癥腹腔內(nèi)探查首先是尋找原發(fā)病灶，并探明病變性質(zhì)。感染的標志是受累器官發(fā)生充血、水腫、蜂窩織炎癥、壞疽或壞死，可以與正常器官相鑒別；梗阻可以根據(jù)近端腸段充氣、膨脹與遠端腸段空虛、細癟來判明梗阻部位。但到了晚期，感染和梗阻都會引起病變器官的壞死穿孔，發(fā)生化膿性腹膜炎。此時，往往可以根據(jù)纖維膿苔集中所在，找到病灶壞死穿孔處。腹腔探查常見失誤在于進入腹腔后，盲目亂找，漫無目標和順序，以致引起膿液或炎癥擴散。探查要有順序，從術(shù)前診斷最可疑為病變器官找起，陰性后，再尋找其他可能之發(fā)病處，根據(jù)發(fā)病可能性大小，逐一探查，直到找到陽性結(jié)果。在沒有找遍全部腹腔內(nèi)器官，加以仔細辨認，特別要查看下列容易遺漏處前，不可輕易地宣布為“撲空”而關腹，鑄成大錯。容易遺漏之處是固定于后腹膜的器官，如肝的裸區(qū)、第二肝門、尾葉、肝右外側(cè)面、胃賁門和膈下食管段、胰腺鉤突、升、降結(jié)腸、直腸后壁、腎臟周圍和少見疝門。而最容易遺漏處是十二指腸后壁穿孔和胰腺頭部后側(cè)壞死。前者的標志是后腹膜有黃染（漏出的膽汁）和逸出氣體所致的捻發(fā)音；后者常見鈣化斑（皂斑）散布于大網(wǎng)膜、小腸壁、腸系膜等處。也可根據(jù)腹腔內(nèi)所見非正常內(nèi)容、異物、濃液性質(zhì)如膽汁、食物渣（飯菜）、糞便、蛔蟲的提示來辨認病變器官，切忌主觀武斷，堅持術(shù)前錯誤診斷，而遺漏真正病灶。我科曾有一住院醫(yī)師，置腹腔內(nèi)所見膽汁而不顧，只施行術(shù)前擬診的急性闌尾炎而做闌尾切除術(shù)，幸而為巡視的主治醫(yī)師所及時發(fā)現(xiàn)，立加糾正，否則是可以導致病人死亡的。
其次的失誤是真正的錯認。有時在探查中，的確有異常發(fā)現(xiàn)，但事實上并不是引起本次急腹癥的原因，而僅是一種附加發(fā)現(xiàn)。目前B超在廣泛應用，無癥狀膽囊結(jié)石發(fā)現(xiàn)率大為增加，在剖腹探查時，也可以措到膽囊內(nèi)確有結(jié)石，但如不管膽囊是否有感染，便輕率地認為此次急腹癥是膽囊結(jié)石所致，這是要造成大錯誤的。探查中，可以看到闌尾有些粘連或輕度充血，便錯誤地認為是闌尾炎，事實上，任何化膿性腹膜炎，闌尾漿膜都可以受累充血，但并非真正的急性闌尾炎。要避免這種錯誤，需要根據(jù)此次急腹癥的臨床癥狀、體征、檢驗的結(jié)果和剖腹所見的病變是否相符，還是很不相稱而加以判明。我院曾有如下一個病例：男，35歲，急性腹痛入院。病史中悉近來大便習慣改變，時有腹瀉，糞便中有粘液，腹脹明顯。此次發(fā)病無發(fā)燒，右上腹略有壓痛，但無腹肌緊張。剖腹中見膽囊和結(jié)腸有廣泛粘連，膽囊內(nèi)有一個大結(jié)石，但膽囊壁未見水腫充血，周圍未有滲液，不似急性膽囊炎，亦不能理解近來大便所見。繼續(xù)探查，終于發(fā)現(xiàn)結(jié)腸肝曲內(nèi)有一腫塊，做右半結(jié)腸切除，病理證實為結(jié)腸癌，避免了一次失誤。
第三種容易導致失誤的情況是，剖腹探查的確看到了此次急腹癥的病灶，但只是部分而非全部。如傷寒腸穿孔，發(fā)現(xiàn)有一處穿孔，但事實上，還有第二個甚至多個穿孔，若非進行全部小腸探查，僅縫合1個穿孔便宣告手術(shù)結(jié)束，便要鑄成大錯。另一典型例子是急性出血壞死性胰腺炎。由于胰腺深居后腹腔，進路所見不寬，如探查僅滿足于以胃結(jié)腸韌帶切開處所見，甚易遺漏胰尾特別是胰腺后壁有壞死病變，甚至有膿液流向腎周圍，為了避免此種失誤，必須探查整個胰腺，在結(jié)腸肝脾曲、十二指腸外側(cè)，作廣泛切開探查。才能決定病變的全部范圍。因此，手術(shù)醫(yī)師要熟悉掌握急腹癥病變的病理機制、自然病程和理論上可能波及的范疇。并加以全面系統(tǒng)的檢查，才可避免僅見一處，遺漏他處的錯誤。
第四是有病變而不認識所導致的失誤，如粘連性腸梗阻，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有多處粘連，但不能分辨何處是此次造成梗阻之處。探查的要點是首先探查盲腸，如盲腸氣脹，則梗阻在結(jié)腸；而梗阻在小腸時，盲腸不充盈。在初次手術(shù)探查時，最好將全部小腸游離至切口外，這樣容易看到梗阻所在；在再次或多次手術(shù)時，往往廣泛粘連，不易游離出整個小腸，此時，還應依照梗阻上段腸段必然擴大的規(guī)律，來加以判斷。不造成此次梗阻的粘連，一般可不予處理，除非是細長的粘連束帶，則可將其切斷。廣泛的片狀粘連，分離也無濟于事，術(shù)后還是會再次粘連。
最后是解剖不熟悉而造成的失誤。解剖不清，手術(shù)層次不明，自然導致術(shù)中無法定位，易致錯誤。茲舉1例以說明，一晚我被值班醫(yī)師叫到手術(shù)室去，有1急腹癥在剖腹探查，疑為闌尾穿孔性腹膜炎，據(jù)說進腹后，只有膿液流出，但未見闌尾，周圍粘連甚劇，無法分離繼續(xù)探查。我上臺后發(fā)覺膿腔甚窄小、膿腔很淺，平坦，膿腔四周未見腸段，均為增厚的韌性組織。幾經(jīng)仔細辨認，才發(fā)現(xiàn)尚未進腹，膿液是由于闌尾周圍膿腫，向上穿破腹膜至腹橫肌肌膜外，在該層和腹直肌后鞘間形成一膿腫，術(shù)者在切開腹直肌后鞘后，誤以為已進入腹腔內(nèi)，事實上尚在腹壁，自然一無所獲。后經(jīng)切開真正腹膜，進入腹腔，才找到穿孔的闌尾。有的剖腹探查，有誤將充盈的膀胱，作為囊腫切開；有的膀胱并未充盈，作下腹正中切口未予推開，亦可切破；有的右下腹手術(shù)時，向上探查升、橫結(jié)腸時，可以誤傷十二指腸降部，向后腹腔探查時，誤切斷輸尿管，皆系不熟悉解剖所致。術(shù)者應了解與熟悉腹腔內(nèi)臟器有一定的正常游離的幅度（“活”的解剖），并不如解剖學圖譜那樣的呆板。如乙狀結(jié)腸通常是在左下腹，但由于先天性過長，或腸段活動交叉，也可在右下腹遇到，所以探查時要善于分辨，思路要寬，熟悉正常與異常，小心謹慎，才可以避免失誤。
