外科急腹癥的早期鑒別診斷
外科急腹癥是以急性劇烈腹痛為主,伴有其他一系列腹腔器官癥狀的總稱.一般有三個含義;
[1]起病急,[2]腹痛重,[3]多需要緊急手術(shù)治療.
臨床特點是發(fā)病突然,進展快,病情重,變化復(fù)雜病因涉及腹腔內(nèi)各器官的炎癥.梗阻.出血.穿孔.循環(huán)障礙.損傷等.又可導(dǎo)致全身感染中毒.水電解質(zhì)紊亂.酸堿平衡失調(diào).血容量減少等諸多變化,故臨床表現(xiàn)較復(fù)雜.
因此必須掌握外科急腹癥的臨床特點,才能早期做出明確的診斷,以便得到及時正確的治療.
一. 病史詢問病史可以確定檢查方向,要以及性腹痛,嘔吐,發(fā)熱和排便排氣等情況為重點,必須詢問明確.
[一]急性腹痛
1.發(fā)病誘因 如有外傷史然后發(fā)生劇烈腹痛,應(yīng)考慮腹腔臟器的破裂;劇烈運動后出現(xiàn)急性腹痛多見于腸扭轉(zhuǎn);爆飲爆食后腹痛多見于急性胰腺炎;即往有潰瘍病史,突發(fā)腹部劇烈疼痛者多見于潰瘍病穿孔;有手術(shù)史者多提示粘連性腸梗阻.
2.起病方式 [1]突發(fā)性頻死樣腹痛提示有空腔臟器穿孔或血管意外;
[2]起病迅速,疼痛嚴重,很快惡化者應(yīng)考慮急性胰腺炎.
[3]漸進性起病,緩慢加重是腹腔臟器炎癥的特點;
[4]現(xiàn)有急性腹痛后有其他癥狀者均應(yīng)考慮外科急腹癥.
3.腹痛性質(zhì) [1]持續(xù)性鈍痛,起病是漸進的,一般是炎癥或內(nèi)出血刺激腹膜引起;
[2]陣發(fā)性腹痛或絞痛多見于腔道梗阻后痙攣性收縮,也可反映出梗阻的性質(zhì)和程度;
[3]持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重表示炎癥伴有梗阻;
[4]持續(xù)性劇烈腹痛突然減輕而體征不見好轉(zhuǎn)者,多見于炎癥穿孔;
[5]劇烈腹痛使用鎮(zhèn)靜劑不能緩解者,則表示血管疾患;
[6]極嚴重的疼痛但能用藥物控制者見于急性胰腺炎或伴有臟器穿孔的腹膜炎;
[7]間歇疼痛伴有陣發(fā)性加重,見于機械性小腸梗阻;
[8]陣發(fā)性鉆頂樣疼痛見于膽道蛔蟲癥.
4.疼痛部位 對病變有定位意義.病變性質(zhì)已基本肯定,在結(jié)合腹痛部位,基本上可以確定是那個臟器的病變.急性腹痛最開始的部位多時病變部位.因此,在詢問病史中,要求病人指出腹痛最先和最重的部位. 如上近中線疼痛多見于胃疾患; 右上腹疼痛多見于肝膽疾患; 左下腹疼痛多見于結(jié)腸疾患; 中下腹部疼痛而后迅速擴散全腹多見于空腔臟器穿孔; 臍周疼痛多示小腸疾患; 右下腹疼痛多是闌尾,回盲部疾患.
5.腹痛程度 [1]急性內(nèi)出血的腹痛一般較輕,如實質(zhì)性臟器破裂;
[2]急性炎癥的腹痛一般較上述為重,靜臥不敢活動,如急性闌尾炎,急性膽囊炎;
[3]腔道梗阻的腹痛較劇烈,通常為絞痛,輾轉(zhuǎn)不安,如膽石癥,膽道蛔蟲癥;
[4]空腔臟器的穿孔的腹痛最劇烈,常為刀割樣多伴休克,如胃十二指腸穿孔; [穿孔-----梗阻-----炎癥-----內(nèi)出血]
6.特殊部位轉(zhuǎn)移痛或放射痛 這對診斷有參考價值.肝膽疾患多向右肩放射;脾疾患向左肩放射; 胰腺疾患向腰背放射;泌尿疾患向會陰下腹部放射;另外,先有上腹部疼痛或臍周部疼痛以后轉(zhuǎn)移局限于右下腹部,這種轉(zhuǎn)移性疼痛是急性闌尾炎的典型癥狀;先有上腹部疼痛以后擴散至右下腹或全腹,見于潰瘍病穿孔.
7.疼痛的體位 腹痛與腹壓有關(guān),腹腔內(nèi)臟器官炎癥病變,由于呼吸,體位活動所致腹內(nèi)壓增加而引起或加重疼痛. 如吸氣時膈肌下降腹腔空間縮小,增加了腹腔內(nèi)炎癥區(qū)的壓力而引起或加重疼痛,所以吸氣時疼痛在腹部器官有病變時最顯著.腰肌與腹前壁肌肉緊張同樣可是腹內(nèi)壓增加.因此,急性腹痛病人采取減輕疼痛的特殊體位.如急性膽囊炎,喜歡左側(cè)臥位;急性闌尾炎,右下肢屈曲呈彎腰狀;腸扭轉(zhuǎn)病人喜蜷區(qū)坐位或膝胸臥位;膽到蛔蟲,雙手按腹;空腔臟器穿孔和實質(zhì)臟器破裂內(nèi)出血病人屈膝彎腰,平臥不敢活動.
[二] 伴隨癥狀
1.嘔吐 這是外科急腹癥的常見癥狀,仔細分析其特點,對獲得正確診斷有很大價值.外科急腹癥的嘔吐程度不同,還要了解其嘔吐與腹痛的關(guān)系,也要了解嘔吐誤的量和性質(zhì).一般的說,腹痛早期出現(xiàn)嘔吐多屬反射性的,若嘔吐頻繁而腹脹輕者,常見于高位腸梗阻;嘔吐晚,腹脹重者見于低微腸梗阻;一般先嘔吐或嘔吐后腹痛暫時緩解者多不屬于外科急腹癥.嘔吐物可作識別疾病的參考.呈噴射狀并有大量鮮血者多見于食管下端胃底靜脈曲張破裂;嘔吐物含有食物殘渣或醬油色,見于潰瘍病出血;嘔吐物含有膽汁或血塊,見于膽道疾病出血;若為過夜食物多為幽門梗阻或狹窄;糞性嘔物多為低位腸梗阻的特征;吐有蛔蟲者,常為膽道蛔蟲,蛔蟲性腸梗阻.
2. 發(fā)熱 大多數(shù)外科急腹癥都有不同程度的發(fā)熱,這是一種常見證狀.腹痛初期發(fā)熱逐漸加重,則多見腹腔內(nèi)臟器官的炎性疾病;晚期發(fā)熱多為中毒癥狀,表明有臟器壞死.急性闌尾炎發(fā)熱常不太高,一般常不超過38度;若有高熱則應(yīng)考慮有穿孔或伴門靜脈炎等其他疾病.寒戰(zhàn)和發(fā)熱在膽道病中常呈間歇性,若同時有黃疸和低血壓血壓多提示有化膿性膽管炎.一般先發(fā)熱后腹痛者多不是外科急腹癥.
3.排便排氣情況 外科急腹癥若腹脹明顯,無氣體和糞便排出,見于完全性腸梗阻;腹內(nèi)炎性病變由于腸蠕動抑制常引起便秘;盆腔膿腫因直腸受刺激可使便次增多;腸套疊時則有果醬樣粘液血便;柏油樣便常見于上消化道出血;白陶土色便見于膽道梗阻.
4.飲食情況 對外科急腹癥的診斷也有一定的參考價值,急性胃擴張有暴飲暴食史;急性膽囊炎,胰腺炎有進油膩食物史.胃潰瘍進食后疼痛,十二指腸潰瘍饑餓是疼痛,腸扭轉(zhuǎn)有飽食后劇烈運動史.
5.女病人應(yīng)問月經(jīng)史 已婚的婦女有月經(jīng)過期史及妊娠像征,突發(fā)下腹部劇烈疼痛.陰道出血伴有休克及貧血應(yīng)考慮宮外孕破裂.未婚婦女月經(jīng)中期突發(fā)性下腹疼痛應(yīng)考慮卵巢濾泡破裂;月經(jīng)中期下次月經(jīng)來潮前腹痛應(yīng)考慮黃體破裂.
二 .查體 要根據(jù)病史進行有針對性的體格檢查.
[一]注意一般情況的檢查體溫,脈搏呼吸,血壓,姿態(tài),表情,神志,對診斷都有幫助.若皮膚干燥,彈性差,眼球凹陷,精神萎靡不振,是脫水表現(xiàn).體溫高是急性感染的特點.脈快,脈壓差縮小,血壓低見于休克, 結(jié)合病史重點注意有無某種特殊現(xiàn)象,若疑有膽道疾患,應(yīng)注意皮膚鞏膜有無黃染;疑有內(nèi)出血者,注意瞼結(jié)膜口唇是否蒼白;疑有腸梗阻應(yīng)注意腹股溝有無嵌頓疝.在心肺檢查中,若能排除心肺疾患,可以排除胸部疼痛引起的放射性腹痛.同時還可以判斷病人對液體輸入量的耐受程度,以及能否耐受手術(shù)和對麻醉方法的選擇等.
[二]腹部檢查
1.望診 注意腹部有無手術(shù)疤痕,觀察腹式呼吸運動是否受限,有無腹脹,腸型,蠕動波或逆蠕動波,這對診斷腹膜炎腸梗阻有很大意義.
2.腹肌痙攣 檢查時讓患者作深呼吸,一般在觸診手的輕壓下,肌肉即刻松弛.若為真正的痙攣,則肌肉在整個呼吸過程中保持緊張和強直此時可確定腹膜炎之存在.
3.壓痛 一般習慣用整個手觸查壓痛,這不可能對腹腔炎癥做出確切定位.我們認為用單指輕揉而系統(tǒng)的觸診,是對疼痛定位最好的辦法.仔細地用單指觸診盡量從痛部遠處開始.逐漸向痛處靠近,常能使檢查者確切的定出腹痛的壓痛范圍.如早期闌尾炎觸童區(qū)不超過銀元大小,有時還要小些,故麥氏點的壓痛在闌尾炎的診斷中還是有重要意義的,另外,腹壁病變壓痛可以與腹腔內(nèi)病變的壓痛相區(qū)別.讓患者收縮腹部肌肉,若腹壁病變者壓痛依舊存在,而腹腔內(nèi)臟病變者壓痛輕微.明顯壓痛是代表病變所在部位.但老年人,小孩.肥胖或衰弱者,雖然病重但腹肌緊張并不明顯,應(yīng)予注意.
4.叩診 叩診有高度鼓音多見于急性腸梗阻;肝濁音界縮小或消失,提示空腔臟器穿孔;移動性濁音是腹腔積液積血的征象.腸鳴音減弱或消失,見于腹膜炎或麻批性腸梗阻.
5.肛門指診 注意觸痛部位及局部是否有飽滿感,對闌尾炎盆腔濃腫有參考價值.如果有急性尿儲留注意要檢查前列腺.
6.陰道或直腸雙合診 已婚婦女下腹疼痛不能排除婦科疾患時可做此項檢查.一除外婦科情況.未婚婦女只作肛診.
三 實驗室檢查 欲進行急癥手術(shù)的病人都必須進行血及尿檢查.若疑有肝肺心腎疾病,懷要進行有關(guān)化驗檢查以協(xié)助診斷.
四 放射線檢查放射線具有重要的參考價值,當放射診斷不明確甚或陰性而臨床上有不能排除急腹癥者.應(yīng)重復(fù)檢查,并根據(jù)病史,體格檢查所提供的證據(jù)作全面的分析判斷.對外科急腹癥病人要做胸腹部透視,排出胸部疾病所引起的放射性腹痛;另外, 可以發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)病變,如膈下游離氣體可提示有空腔臟器穿孔;膈肌上升且活動受限,肋膈角不清提示有膈下濃腫;腸管內(nèi)有氣液平或擴大的腸曲,提示有腸梗阻;腹部平片可能見到膽道結(jié)石,腎和輸尿管結(jié)石的影像對疑有腸套疊者作鋇劑灌腸或空氣造影,可見典型的杯狀充盈缺損.
五 診斷型腹腔穿刺這對外科急腹癥的診斷有很大實用價值,尤其是實質(zhì)臟器破裂出血,空腔臟器穿孔,陽性率達百分之九十以上.根據(jù)抽出的內(nèi)容物,大體上可以判斷出急性腹痛疾病的性質(zhì);
[1]不凝固的鮮血,多見于外傷或病理性實質(zhì)臟器破裂;
[2]膿性滲出液表示有腹膜炎或濃腫破裂;
[3]暗紅色血型液體提示有絞窄性病變存在;消化道內(nèi)容物見于外傷或病理性空腔臟器破裂或穿孔.若疑有宮外孕破裂還可經(jīng)陰道后穹窿穿刺. 綜上所述,外科急腹癥有五大癥狀及征候;即急性腹痛,嘔吐,大小便情況, 發(fā)熱和腹膜刺激癥.由于它們各有其特點,故具有鑒別診斷的意義.
作為臨床醫(yī)生必須依靠自己對病史的了解和正確的體格檢查,以及通過實驗室檢查和放射線和診斷性腹腔穿刺獲得重要證據(jù),進行綜合分析,一般可以做出比較明確的診斷
