1 腸道屏障功能障礙與早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)
目前認(rèn)為腸道黏膜屏障的破壞是AP病人出現(xiàn)SIRS及器官衰竭的重要原因。腸黏膜屏障破壞的原因主要包括以下兩方面：一是AP病人常伴有大量液體大量丟失導(dǎo)致低血容量，導(dǎo)致內(nèi)臟血管收縮，腸道血供減少，常伴隨缺血再灌注損傷，大量氧自由基的釋放引起腸道黏膜損傷及腸管通透性的增加；另一方面AP病人腸道蠕動(dòng)的減弱，導(dǎo)致細(xì)菌的過(guò)度生長(zhǎng)，加劇腸道屏障功能障礙。腸道屏障功能的破壞為細(xì)菌移位創(chuàng)造條件，而細(xì)菌的移位會(huì)刺激腸道相關(guān)淋巴組織，促進(jìn)炎癥細(xì)胞反應(yīng)，最后加劇全身炎癥反應(yīng)和多器官功能障礙。而作為腸道血流及腸管蠕動(dòng)強(qiáng)有力的刺激物，EN被證實(shí)在保護(hù)腸道黏膜結(jié)構(gòu)及功能的完整性，防止細(xì)菌移位，減輕全身炎癥反應(yīng)甚至降低潛在的器官衰竭及感染性壞死的風(fēng)險(xiǎn)作用顯著。
感染并發(fā)癥是胰腺炎預(yù)后不良的影響因素之一，研究表明EN主要通過(guò)以下兩個(gè)方面來(lái)降低感染并發(fā)癥的發(fā)生。一方面通過(guò)維持腸黏膜屏障結(jié)構(gòu)及功能的完整性來(lái)降低炎癥早期細(xì)菌從小腸移位進(jìn)入體循環(huán)；另～方面EN可避免長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)導(dǎo)管源性并發(fā)癥。為改善病人預(yù)后，大量致力于減輕胰腺感染性壞死及縮短器官衰竭持續(xù)時(shí)間的早期干預(yù)措施被應(yīng)用。目前為止，多個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)無(wú)論是益生菌，維生素還是抗氧化劑對(duì)胰腺感染壞死及器官衰竭都是收效甚微。而大量研究表明EN能降低感染并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，預(yù)防器官衰竭心。
2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)機(jī)的選擇
營(yíng)養(yǎng)支持是急性胰腺炎治療過(guò)程中的重要手段。過(guò)去十年，EN被證實(shí)可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，維持腸黏膜屏障正常結(jié)構(gòu)，減少細(xì)菌移位而受到越來(lái)越多的關(guān)注。然而，關(guān)于EN合適的啟動(dòng)時(shí)間卻一直存在爭(zhēng)議，一些學(xué)者認(rèn)為在入院72 h內(nèi)是最佳時(shí)機(jī)；另有一些學(xué)者認(rèn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在人院48 h內(nèi)啟動(dòng)病人受益更多。歐洲腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)推薦人院24 h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而美國(guó)指南和日本
均推薦入院48 h內(nèi)啟動(dòng)。為了明確最合適的啟動(dòng)時(shí)機(jī)，最新的一項(xiàng)基于12個(gè)RCTs的Meta分析通過(guò)比較人院24 h內(nèi)和24-72 h內(nèi)啟動(dòng)EN兩組的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)前者病死率明顯低于后者，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；然而兩個(gè)組病人間的高脂血癥，胰腺感染發(fā)生率，導(dǎo)管源性并發(fā)癥，器官衰竭沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。入院24 h內(nèi)啟動(dòng)能顯著降低病死率，表明24 h內(nèi)EN可能存在目前未知的獲益。Petrov MS等的一項(xiàng)Meta分析對(duì)比EN入院后24h內(nèi)啟動(dòng)與24h～48 h啟動(dòng)病人的預(yù)后，結(jié)果顯示EN在入院后24 h啟動(dòng)，病人器官衰竭及感染性壞死的發(fā)生率顯著降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而兩組閭病死率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Bakker等一項(xiàng)包含8個(gè)RCTs的研究證實(shí)：SAP病人在人院24 h內(nèi)與24 h～48 h內(nèi)啟動(dòng)EN兩組，前者感染性壞死發(fā)生率及病死率降低，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；器官衰竭發(fā)生率明顯降低(16％VS 42％)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
目前研究結(jié)果表明AP病人行EN的最佳時(shí)問(wèn)段為人院后24 h-72 h內(nèi)，但就個(gè)體而言，EN的最佳時(shí)機(jī)與早期液體復(fù)蘇及鎮(zhèn)痛藥物使用是密切相關(guān)的。
3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇
EEN途徑有經(jīng)鼻胃管(nasogastric，NG)或鼻空腸管(nasojejunal，NJ)的鼻飼途徑和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口或空腸造口的直接腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑。預(yù)期30天內(nèi)能恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的病人首選鼻飼途徑；而伴有鼻竇炎，鼻創(chuàng)傷，不能耐受經(jīng)鼻置管或預(yù)期30天不能恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的病人，直接腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是為更佳的途徑。過(guò)去認(rèn)為EN若刺激胰腺分泌則不利于胰腺炎預(yù)后，而NG或是經(jīng)十二指腸管鼻飼可能會(huì)增加吸人性肺炎及刺激胰腺分泌的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)于腸麻痹的病人，胃排空障礙風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，因此大多數(shù)臨床試驗(yàn)把NJ作為首選的營(yíng)養(yǎng)途徑I。然而早前Eatock等研究表明經(jīng)NG行EN也是同樣安全有效的，近來(lái)Namrata Singh等研究發(fā)現(xiàn)，
經(jīng)胃管行EN并不會(huì)導(dǎo)致病人疼痛復(fù)發(fā)或疼痛加劇，同時(shí)疾病嚴(yán)重程度無(wú)明顯變化。Yu．sui Chang等的一項(xiàng)含1 57名SAP病人的Meta分析發(fā)現(xiàn)，NG與NJ兩組SAP病人病死率，氣管誤吸發(fā)生率，腹瀉，疼痛加劇及維持機(jī)體能量需求等面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分析以上研究胃管安全有效的可能主要原因有：一方面MSAP及SAP病人胰腺腺泡細(xì)胞破壞嚴(yán)重，經(jīng)胃管鼻飼的生理刺激并不會(huì)加劇胰腺腺泡細(xì)胞過(guò)度分泌；另一方面經(jīng)NG勻速鼻飼能減輕胃竇擴(kuò)張所致的胰液分泌，鼻飼速度在低于1.5ml／min時(shí)不會(huì)加劇胰液分泌。相比鼻空腸管放置過(guò)程繁瑣，成功率低，NG放置過(guò)程簡(jiǎn)單且經(jīng)濟(jì)有效，因此在病人耐受的前提下可作為EN的首選。然而當(dāng)病人不能耐受鼻胃管EN，且能量供給不足時(shí)，經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管EN是為更佳選擇。然而單一試驗(yàn)的局限性仍值得我們重視，首先，這些研究包含的病例數(shù)比較少，納入標(biāo)準(zhǔn)亦不統(tǒng)一；其次，一項(xiàng)回顧性研究表明40％(15,/25)的鼻胃管在置管后一段時(shí)間內(nèi)移位至空腸，甚至Treitz韌帶以遠(yuǎn)。因此隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較鼻胃管，鼻空腸管獲益，受限于置管數(shù)天后不能控制導(dǎo)管實(shí)際所處的位置，最后很難確定是通過(guò)鼻胃管還是鼻空腸途徑我們需要包含更多樣本量的質(zhì)量更高的試驗(yàn)來(lái)證實(shí)是鼻胃管還是鼻空腸管為最合適的營(yíng)養(yǎng)途徑。未來(lái)，在電磁引導(dǎo)下鼻空腸管的置放會(huì)給我們提供更多的選擇空間。
此外值得關(guān)注的是，Bakker等另一項(xiàng)多中心的包含208個(gè)高危病人的RCT，通過(guò)對(duì)比人院24h內(nèi)經(jīng)胃管或空腸管行EN組與入院后72h經(jīng)口進(jìn)食組(經(jīng)口進(jìn)食前禁任何飲食，若經(jīng)口進(jìn)食病人無(wú)法耐受，則行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持)。研究顯示兩組問(wèn)感染并發(fā)癥、病亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但早期EN完全耐受經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間(9天)與經(jīng)口進(jìn)食組完全耐受經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間(6天)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。后者約69％的病人在72～96 h內(nèi)能夠恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，而剩余病人則需鼻腸管營(yíng)養(yǎng)支持治療，此項(xiàng)研究提示入院后經(jīng)口進(jìn)食為我們未來(lái)AP病人營(yíng)養(yǎng)支持提供新的選擇，但該研究中實(shí)際約2/3的病人為輕癥病人，僅9％的病人存在多器官功能衰竭，因此并不能否定
EN對(duì)于SAP病人的獲益；其次，該研究表明對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的AP病人常規(guī)行早期EN不是必需的，可嘗試72 h后經(jīng)口進(jìn)食，按需管飼行EN將減少病人的不適和費(fèi)用；此外如何提高EN病人經(jīng)口進(jìn)食的耐受性是未來(lái)我們的臨床工作研究的重點(diǎn)。
4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇
EN制劑品種繁多，組分較復(fù)雜，但大致可分為要素型(elemental type)及非要素型(non—elementaltype)兩大類。要素型主要為單體物質(zhì)，包括氨基酸或短肽、脂肪、葡萄糖、維生素及礦物質(zhì)的}昆合物，大多無(wú)需消化即可吸收。而非要素型國(guó)內(nèi)以整蛋白制劑為主，其以整蛋白或蛋白游離物為氮源，蛋白質(zhì)需經(jīng)胃腸道分解為氨基酸才能吸收。過(guò)去認(rèn)為要素型EN制劑可以提高腸道的吸收率，減小對(duì)胰腺的刺激，而提高耐受性。但是相比非要素型，要素型價(jià)格昂貴且易引起腸道高滲透壓。早前Tiengou等43研究表明，要素組和非要素組皆耐受良好，
但前者住院時(shí)間更短，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但Petrov MS等M4I一項(xiàng)包括20個(gè)RCT的Meta分析顯示，比較要素組和非要素組食物耐受性、感染發(fā)生率及病死率，兩組問(wèn)無(wú)明顯差異。近期Cochrane的Meta分析同樣證實(shí)了非要素型及要素型耐受性、感染發(fā)生率及病死率無(wú)明顯差異?？紤]到兩者耐受性無(wú)差異，但要素型價(jià)格昂貴，所以推薦非要素型作為EN的首選。此外考慮AP病人病因不同，同時(shí)部分病人早期合并急性腎損傷或ARDS，因此實(shí)施EEN在選擇營(yíng)養(yǎng)配方時(shí)必須遵循“個(gè)體化”的原則，要根據(jù)病人的血糖、血脂水平選擇合適的營(yíng)養(yǎng)制劑。例如，對(duì)于高脂血癥的AP病人應(yīng)減少脂肪制劑的攝人；而對(duì)于酒精性AP病人因酗酒者大量缺乏維生素及微量元素，所以治療時(shí)必須補(bǔ)充維生素及微量元素。
5 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量的選擇
AP行EN支持，目前大多數(shù)研究?jī)A向持續(xù)勻速鼻飼，然而早期是選擇滋養(yǎng)型還是全量營(yíng)養(yǎng)一直未有定論。但近來(lái)Larino．Noia等研究表明對(duì)于MAP，若病人腸鳴音存在，立即給予全量營(yíng)養(yǎng)是安全、耐受的；對(duì)比滋養(yǎng)型與全量營(yíng)養(yǎng)組，兩組間喂養(yǎng)不耐受、胃腸道癥狀及住院周期等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)于SAP早期營(yíng)養(yǎng)量的選擇目前研究較少，但國(guó)外最新危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南建議危重病人行
EN，建議初始量為10.20 ml／h勻速滋養(yǎng)型鼻飼，若病人先前癥狀緩解且無(wú)新增不適，逐漸加量至營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)；而早期立即予全量營(yíng)養(yǎng)，若超過(guò)急性期能量消耗則易加重腸道負(fù)擔(dān)，不利于病人預(yù)后。可能原因是早期EN的主要目的是刺激胃腸蠕動(dòng)，維護(hù)胃腸功能，發(fā)揮“腸道喚醒”作用。但對(duì)于滋養(yǎng)型具體量尚無(wú)定論，仍需高質(zhì)量研究的證據(jù)支持。此外，實(shí)施EN時(shí)應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)、血清白蛋白、電解質(zhì)、血脂、血糖等以評(píng)價(jià)機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量。同時(shí)注意病人腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等癥狀和體征，若病人出現(xiàn)以下情況：腹痛、腹脹明顯加重，腸道梗阻，消化道出血或消化道瘺；伴有一般情況惡化，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；膀胱壓>20mmHg時(shí)應(yīng)立即終止EN，轉(zhuǎn)為PN支持。4“49。
總之，EN治療MSAP及SAP，能有效地改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，保護(hù)腸黏膜屏障，減輕炎癥反應(yīng)，縮短住院時(shí)間，臨床療效安全有效。若病人無(wú)特定的禁忌癥，即使合并腹水或胰腺假性囊腫，EEN也是安全的：關(guān)于AP腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇，在病人能耐受的情況下，NG與NJ同樣安全有效，經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)單的胃管可作為EEN的首選。目前較多的證據(jù)顯示EEN最佳的啟動(dòng)時(shí)間段是入院24 h一72 h內(nèi)，但對(duì)于個(gè)體最佳時(shí)機(jī)的選擇仍需要更多大樣本量、高質(zhì)量的RCT的證據(jù)支持。同時(shí)現(xiàn)有的證據(jù)并不支持免疫調(diào)節(jié)劑或益生菌常規(guī)應(yīng)用于SAP病人。未
來(lái)，我們需要更多臨床實(shí)踐尋找能提高腸道耐受性的營(yíng)養(yǎng)配方以及更加精確的評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性。
目前“全營(yíng)養(yǎng)支持”策略得到廣泛認(rèn)可，EEN作用顯著，但不能全盤否定PN的作
用，若SAP病人行EN時(shí)腸道功能未完全恢復(fù)，人院5天后營(yíng)養(yǎng)量仍未能達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)量的60％或無(wú)法耐受經(jīng)鼻管飼，需輔以PN支持，但PN使用的最佳時(shí)機(jī)及何時(shí)停用仍有未有定論，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。
文獻(xiàn)來(lái)自腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2017年7月第24卷第4期
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