一、 前列腺癌的發(fā)病率
前列腺癌是一種男性老年病，極少在50歲以前發(fā)病。
各國(guó)人群前列腺癌發(fā)病率有很大的差異。1988~1992年以10萬男性人口計(jì)，中國(guó)上海為2，美國(guó)黑人為137，相差達(dá)68.5被之多。北京1985~1987年為2.14，1991年為3.43，全世界發(fā)病率都有明顯增長(zhǎng)。老齡人群擴(kuò)大，血清PSA，活檢，超聲檢查提高了診斷技術(shù)，發(fā)現(xiàn)了更多、更早的前列腺癌。
前列腺癌在發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家，在美國(guó)前列腺癌發(fā)病率占第一位，死亡率僅次于肺癌，歐洲前列腺癌發(fā)病率僅次于肺癌。我國(guó)發(fā)病率遠(yuǎn)低于西方國(guó)家，但近年來有明顯上升的趨勢(shì)，記得1993~1994年上海市區(qū)曾做過前列腺癌的流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)每年的前列腺癌新發(fā)病人在100例左右，現(xiàn)在的發(fā)病率比那時(shí)要超出約2倍左右。
前列腺癌的發(fā)病率除了人群臨床發(fā)病率之外，尚應(yīng)包括潛伏癌和偶發(fā)癌。前者系臨床無癥狀而于尸檢或其他原因檢查前列腺時(shí)發(fā)現(xiàn)者，后者為良性前列腺增生癥患者在手術(shù)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。
自然病史
尸檢發(fā)現(xiàn)的潛伏期前列腺癌：40—50歲占10%，65歲25%，75歲40%。這些癌發(fā)展至臨床前列腺癌需經(jīng)過11—12年，其中50~75%不發(fā)展為臨床癌。我國(guó)潛伏期癌發(fā)病率與之相近，但患者發(fā)展為臨床癌可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間。
二、 前列腺癌的病因分析
1、食物和營(yíng)養(yǎng)
中國(guó)人或日本人移民美國(guó)舊金山前列腺癌的發(fā)病率比本國(guó)人高3—7倍，日本人移民洛杉磯也比其本土居民高4—9倍。這雖然和許多環(huán)境因素有關(guān)，但是重要的是營(yíng)養(yǎng)，尤其是脂肪攝入。許多報(bào)告認(rèn)為過多脂肪攝入是前列腺癌的關(guān)鍵所在，紅色肉是脂肪的主要來源。（如豬肉、牛肉、羊肉等）
① 東西方食物結(jié)構(gòu)的差異
西方纖維少，脂肪多。東方纖維多，脂肪少。
現(xiàn)在認(rèn)為總熱量中脂肪所占比例30%為過高，不高于20%比較合理，10%是個(gè)健康水平。
② 大豆蛋白
太平洋沿岸許多國(guó)家前列腺癌發(fā)病率低，食物中大豆較多含有植物雌激素，其結(jié)構(gòu)和雌激素類固醇相似，典型的西方食物中無豆制品，估計(jì)〈1mg/日。有人比較芬蘭人典型西方食物和日本人典型日本食物時(shí)，發(fā)現(xiàn)日本人在尿中和血中異黃酮類分別高30倍和7—110倍。
③ 綠茶
可能降低癌的發(fā)病率，中國(guó)人和日本人常飲綠茶，前列腺癌發(fā)病率低，茶葉中黃酮醇稱為兒茶酸，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中可以抑制種植在裸鼠身上的人前列腺癌使之縮小。
④ 維生素A
維生素A可來自肝、雞蛋和牛奶，也可來自水果和蔬菜。身體內(nèi)將類胡蘿卜素變?yōu)閂itA，類胡蘿卜素有幾百種，約50種可變?yōu)閂itA。研究較多的是β胡蘿卜素和蕃茄紅素。有報(bào)道47000健康男性，隨訪7年, 812例前列腺癌飲食分析，僅蕃茄紅素與降低前列腺癌有關(guān)，食物中蕃茄、蕃茄醬、比薩餅中蕃茄紅素高。但也有否定的，β胡蘿卜素和前列腺癌發(fā)病的關(guān)系結(jié)果不一。
⑤ 硒
有人1996年研究給硒以后對(duì)非黑色素皮膚癌的影響，意外發(fā)現(xiàn)給硒的人前列腺癌發(fā)病率低，33000人趾甲含硒量可代表幾個(gè)月中硒水平，隨訪7年, 發(fā)現(xiàn)晚期前列腺癌與硒水平呈負(fù)相關(guān)，但有人反對(duì)。
⑥ 維生素E
芬蘭29000吸煙男性分成4組，β胡蘿卜素組肺癌升高18%，而VitE組前列腺癌下降32%，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明VitE可抑制前列腺癌發(fā)生。
2、性活動(dòng)
前列腺是雄激素依賴的，受到血清睪酮的控制，90~95%的睪酮由睪丸產(chǎn)生，睪酮在前列腺內(nèi)變?yōu)殡p氫睪酮，對(duì)前列腺的生長(zhǎng)發(fā)育極為重要。前列腺癌病人的性活動(dòng)高于對(duì)照組。
3、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）
身體質(zhì)量指數(shù)＝體重（Kg）/ 身高（M）2
美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)發(fā)現(xiàn)超重的男性發(fā)生前列腺癌的機(jī)會(huì)比理想體重10%以內(nèi)的危險(xiǎn)性增加30%。意大利發(fā)現(xiàn)前列腺癌高BMI組，危險(xiǎn)性可升至2.2~4.4。（BMI正常值在20~25）。
4、職業(yè)和經(jīng)濟(jì)收入
有統(tǒng)計(jì)農(nóng)民發(fā)生前列腺癌的機(jī)會(huì)多，原因不明，但有人認(rèn)為與殺蟲藥的應(yīng)用有關(guān)。加拿大1148例死于前列腺癌（220萬人群中），前列腺癌死亡與養(yǎng)鴿、牲畜、殺蟲藥、燃料有關(guān)。
5、肝硬變
肝硬變時(shí)雌激素代謝減少，乙烯雌酚升高。因乙烯雌酚可以治療前列腺癌，所以肝硬變時(shí)可以降低前列腺癌患者的危險(xiǎn)性，但目前尚未得到證實(shí)。
6、遺傳因素
前列腺癌遺傳因素重要。全球黑人發(fā)病率高，有家族史的發(fā)病率也高，兄弟比其他人發(fā)生前列腺癌的機(jī)會(huì)高3倍，尤其是早年發(fā)病。（60歲以前）
7、前列腺癌與前列腺增生的關(guān)系
兩者應(yīng)是無相關(guān)的獨(dú)立疾病。只不過兩者均為男性老年性疾病，均發(fā)生在同一腺體——前列腺，而又均與男性激素有關(guān)而言。
三、 前列腺癌的臨床分期
根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)合會(huì)（UICC）制定的TNM分類體系，加上使用經(jīng)直腸B超，PSA或直腸指檢結(jié)果予以分類，臨床上較為實(shí)用。
TA——指檢未發(fā)現(xiàn)，組織學(xué)檢查證實(shí)癌。
TA1 低“級(jí)”腫瘤≤手術(shù)標(biāo)本的5%。
無臨床表現(xiàn)（或手術(shù)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)）
TA2 高“級(jí)”腫瘤＞手術(shù)標(biāo)本的5%
TB——指檢可觸及局限性前列腺癌
TB1 ≤一葉的1/2，任何位置（包膜內(nèi)，局限于一葉，直徑約1.5~2.0cm）。
TB2 ＞一葉的1/2，但＜一葉（包膜內(nèi)，累及二葉，直徑約1.5~2.0cm）。
TB3 ＞一葉或可能觸及的雙側(cè)癌。
TBx asym——硬度異常，不對(duì)稱。
TBx aym ——硬度異常，對(duì)稱。
TC——指檢發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯包膜外（腫瘤侵犯包膜外、精囊、前列腺周圍脂肪和靜脈叢等）。
TC1 擴(kuò)展超過單側(cè)邊緣（精囊可受累）。
TC2 擴(kuò)展至雙側(cè)（精囊可受累）。
TC3 擴(kuò)展至膀胱、直腸、提肛肌或盆側(cè)壁。
TD D1 上述任何一期伴有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
D2上述任何一期伴有骨質(zhì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
N——淋巴狀況。
M——遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
四、 前列腺癌的臨床診斷
在所有器官的惡性腫瘤中，前列腺癌的自然病史是最獨(dú)特的，它變化多端，因人而異，難以預(yù)料，不像其它器官的惡性腫瘤那樣的險(xiǎn)惡結(jié)果告終。大多數(shù)患者腫瘤可以潛伏很長(zhǎng)時(shí)間，甚至終身不被發(fā)現(xiàn)。據(jù)美國(guó)統(tǒng)計(jì)，人群中50歲以上男性尸解前列腺癌的發(fā)生率占30%，而前列腺癌臨床發(fā)病率只有1.05%，年死亡率僅0.31%。用直腸指檢，血PSA測(cè)定和經(jīng)直腸B超檢查作為篩選診斷，大約有5%可檢出前列腺癌。前列腺癌確診必須有前列腺活檢證實(shí)。
1、臨床癥狀：
早期前列腺癌無癥狀，當(dāng)腫瘤增大至阻塞尿路時(shí)出現(xiàn)與前列腺增生相似的膀胱頸梗阻癥狀，有逐漸加重的尿流緩慢，尿頻，尿急，排尿不盡，排尿困難甚至尿失禁等。血尿并不常見，晚期出現(xiàn)腰痛，腿痛（神經(jīng)受壓），貧血（廣泛骨轉(zhuǎn)移），下肢浮腫（淋巴、靜脈回流受阻），骨痛，病理性骨折，截癱（骨轉(zhuǎn)移），排便困難（直腸受壓），少尿，無尿，尿毒癥癥狀（雙側(cè)輸尿管受壓）。
一些患者以轉(zhuǎn)移癥狀而就診，而無前列腺原發(fā)癥狀。
2、直腸指診：
這是首要的診斷步驟，檢查時(shí)要查前列腺大小，外形，有無不規(guī)則結(jié)節(jié)，腫塊的大小，硬度，擴(kuò)展范圍及精囊情況。早期前列腺癌常無癥狀，大多數(shù)在常規(guī)體檢時(shí)觸及前列腺結(jié)節(jié)才被發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性移行帶的腫瘤則于增大至一定程度時(shí)才能觸及。腫瘤常硬如木石，但差異很大，浸潤(rùn)廣泛，發(fā)生間變的病灶可能較軟。與前列腺增生伴發(fā)的前列腺癌直腸指診有時(shí)不易分清。
3、實(shí)驗(yàn)室檢查：
血清前列腺特異抗原（PSA）是最重要的前列腺癌標(biāo)記物，前列腺酸性磷酸酶敏感性較差，堿性磷酸酶增高應(yīng)注意是否有廣泛骨轉(zhuǎn)移。晚期前列腺癌壓迫雙側(cè)輸尿管可至血肌酐，尿素氮增高及二氧化碳結(jié)合力下降。
腫瘤標(biāo)記物：
①前列腺酸性磷酸酶（PAP）
以放免法為好，但其敏感性特異性不理想。PAP作為腫瘤標(biāo)記物并不理想，目前已用PSA取代了PAP檢測(cè)。
②前列腺特異抗原（PSA）
它是一種由前列腺上皮產(chǎn)生的酶，是一種糖蛋白。PSA是一種比PAP更敏感的標(biāo)記物。但對(duì)前列腺癌的篩選診斷來說，其特異性仍不高。PSA對(duì)前列腺組織有特異性，但對(duì)前列腺癌并無特異性。
血清PSA水平相當(dāng)穩(wěn)定，濃度與晝夜時(shí)間變化無顯著相關(guān)性。經(jīng)尿道前列腺電切、根治性前列腺切除、放射性治療或激素治療可使PSA降低。PSA可作為治療失敗或復(fù)發(fā)的指標(biāo)。需要注意的是血清PSA值在直腸指檢后可增高一倍，膀胱鏡檢查后可增高4倍，穿刺活檢或經(jīng)尿道前列腺電切后可增至53-57倍。PSA值于直腸指檢后一周，活檢后最少6周才降至基礎(chǔ)值，前列腺增生至急性尿潴留使PSA值會(huì)增高。急、慢性前列腺炎使PSA升高。
PSA的值<4ng/ml一般是正常的，在4-10ng/ml之間就認(rèn)為是偏高。這就要警惕是不是有前列腺癌的可能，大約這些病人中有20%左右是前列腺癌的患者，如PSA值>10ng/ml,一般情況下更要注意前列腺癌存在的可能，約為50%是前列腺癌患者。
良性前列腺增生癥和前列腺癌均為男性老年病，又有類似的臨床癥狀。PSA值也容易混淆，因此對(duì)老年男性血PSA升高的患者應(yīng)認(rèn)真對(duì)待，以免誤診。
為此，臨床上又出現(xiàn)測(cè)定游離PSA，了解游離PSA與總PSA之比值，如比值<15%是前列腺癌的可能性較大，反之如>15%是良性前列腺增生癥的可能性較大。這對(duì)血PSA值在4-10ng/ml者有鑒別意義。再結(jié)合肛檢如有結(jié)節(jié)，活檢證實(shí)則前列腺癌確診。
另外血PSA測(cè)定還可以作為前列腺癌治療后的隨訪指標(biāo)。
老年患者也一定有口服保列治治療良性前列腺增生癥的經(jīng)驗(yàn)。但需注意，口服保列治3個(gè)月以上可使血PSA檢測(cè)值降低，大約下降一半左右。口服保列治患者測(cè)定血PSA值后必須乘2才是它的真實(shí)值。臨床上必須警惕！
4．經(jīng)直腸B超檢查
經(jīng)直腸B超檢查是較準(zhǔn)確的檢查方法，可以發(fā)現(xiàn)體積4ml以上的癌結(jié)節(jié)，腫瘤常為低回聲，單發(fā)或多發(fā)。少數(shù)等回聲的癌在B超檢查時(shí)不被發(fā)現(xiàn)。超聲檢查可準(zhǔn)確了解腫瘤的三維圖象，并可測(cè)量腫瘤的體積。
5．前列腺活檢
經(jīng)直腸系統(tǒng)活檢：二側(cè)葉的中部旁矢狀平面扇形方向作三個(gè)穿刺點(diǎn)，共六塊組織。經(jīng)直腸B超引導(dǎo)穿刺活檢，準(zhǔn)確率高。
6．其它：CT和MRI對(duì)A、B期前列腺癌的診斷無價(jià)值。C、D期則可顯示腫瘤有無擴(kuò)張至包膜外及精囊，有無壓迫輸尿管引起腎積水。
X線檢查：IVP可發(fā)現(xiàn)晚期前列腺癌遷延膀胱，壓迫輸尿管引起腎輸尿管積水，以及雙腎功能情況。當(dāng)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時(shí)，可使X線平片上顯示成骨性骨質(zhì)破壞，可發(fā)生病理性骨折。骨掃描可比X線平片更早發(fā)現(xiàn)前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移。
五．前列腺癌病人的篩選檢查：
從50歲以上的人群常規(guī)體格檢查中作前列腺癌的篩選檢查，主要是靠直腸指診（DRE）、PSA檢測(cè)、經(jīng)直腸B超（TRUS）和穿刺活檢幾種方法，可參考以下方案：①若DRE正常，PSA≤4ng/ml，繼續(xù)觀察；②DRE正常，PSA4.1-10ng/ml，做TRUS，此類患者查出前列腺癌只占5.5%，沒有必要做常規(guī)穿刺活檢；若PSA>10 ng/ml，不論DRE有無異常，立即做TRUS和系統(tǒng)活檢。③DRE或TRUS可疑或陽性，PSA4.1-10ng/ml，做系統(tǒng)活檢。
六．前列腺癌的治療：
1．早期局限性前列腺癌的治療（T1或T2期治療）
前列腺癌一般發(fā)展緩慢，局限性的腫瘤很少在10年內(nèi)引起死亡，故對(duì)待早期前列腺癌采取任何治療一直存在爭(zhēng)論，觀察等待、前列腺癌根治性切除或放射治療都可以取得較好的效果。對(duì)患者在作出最終治療方案時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的年齡、全身情況、臨床分期及病理級(jí)別等綜合考慮。腫瘤是否需要治療、腫瘤是否能夠治療，患者的年齡是決定治療方案的一個(gè)重要因素。
前列腺癌根治術(shù)的目的是要根治腫瘤，理論上是治療早期前列腺癌的最好方法，15年生存率可達(dá)86-93%，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)包膜穿破，精囊受累，則痊愈的機(jī)會(huì)減少，有盆腔淋巴結(jié)者則應(yīng)放棄根治性手術(shù)。根治性手術(shù)僅適用于年輕、全身情況比較好的病人，預(yù)測(cè)壽命少于10年者則不宜采用。
放射治療一般認(rèn)為可采取類似根據(jù)性前列腺切除的結(jié)果，但不能絕對(duì)地消滅治療區(qū)域內(nèi)的所有癌細(xì)胞。
對(duì)早期局限性前列腺癌的治療推薦方法如下：Tia期患者若預(yù)測(cè)壽命<10年，觀察等待，可不作處理，若預(yù)測(cè)壽命大于10年者，則可采用前列腺癌根治術(shù)、放射治療或觀察等待。
T1b、T1c、T2a、T2b、T2c壽命小于10年者放射治療或內(nèi)分泌治療，預(yù)測(cè)壽命大于10年者根治性手術(shù)、放射性治療、內(nèi)分泌治療。
2．前列腺癌的內(nèi)分泌治療
① LHRH，臨床上常用的為抑那通
它主要作用于垂體-睪丸軸，作用與睪丸切除類似。它可以使垂體前葉中的LHRH受體下降調(diào)節(jié)，表面受體減少。垂體接受LHRH的刺激下降，致使垂體分泌LH減少，最終可使睪酮下降至去勢(shì)水平。外科及藥物去勢(shì)均不能有效的將前列腺內(nèi)的雙氫睪酮降至最低水平。所以1982年開始應(yīng)用抗雄激素與睪丸切除或抑那通并用治療晚期前列腺癌。抑那通為3.75mg,qM(皮下注射)。
② 抗雄激素藥物：Flutamide（緩?fù)肆觯┘皣?guó)產(chǎn)的氟他胺
它能阻止雙氫睪酮與受體結(jié)合，副作用較小，但要注意它的肝損害一面。緩?fù)肆鲋委煵荒芙鉀Q雄激素非依賴性癌，而且價(jià)格較貴。國(guó)產(chǎn)的為氟他胺，250mg tid(每日三次)口服。長(zhǎng)期應(yīng)用緩?fù)肆銮傲邢侔Y狀重現(xiàn)，PSA升高，撤除緩?fù)肆龊蟀Y狀迅速好轉(zhuǎn)，PSA下降稱之為緩?fù)肆龀烦C合癥。所以用緩?fù)肆龌颊咴谇闆r惡化時(shí)該綜合癥的發(fā)生率為44-75%，此時(shí)應(yīng)首先考慮停用此藥，或改用Casodex（另一種抗雄激素）仍有效，它比緩?fù)肆鲎饔脧?qiáng)4倍，副作用少，半衰期長(zhǎng)，每日一次口服即可（50mg），間斷性雄激素阻抑治療可以推遲前列腺癌向非依賴型進(jìn)展，用6個(gè)月，停藥至PSA上升20ng/ml再用。
聯(lián)合治療中加用氨基導(dǎo)眠能可增強(qiáng)療效，它能阻斷細(xì)胞色素P450系統(tǒng)，抑制腎上腺糖鹽皮質(zhì)激素和性激素的合成。
酮康唑能抑制體內(nèi)雄激素的合成，作用迅速，但副作用較多。有的用于前列腺癌的出血。酮康唑400mg Q8h（每片為200mg），24小時(shí)內(nèi)全部患者的血睪酮水平降至去勢(shì)水平。主要副作用是肝功能的損害問題。
伴有骨及軟組織轉(zhuǎn)移疼痛嚴(yán)重的患者可行放射治療，一般效果較好，80%的患者疼痛減輕。多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移的患者半身放療可很快的減輕癥狀。
Estracyt（磷酸雌二醇氮芥）。適合應(yīng)用治療內(nèi)分泌治療失敗的患者，30-50%的患者有反應(yīng)，PSA下降50%以上是現(xiàn)今最有效的治療方案。（140mg/片）
還有就是可以應(yīng)用化療，免疫治療也是今后的治療方向。
七．什么是雄激素非依賴性細(xì)胞？
1．睪丸切除后，只減少了前列腺內(nèi)60%的雄激素，40%來自腎上腺的激素未被清除，癌細(xì)胞在低濃度雄激素環(huán)境下，逐漸適應(yīng)這種環(huán)境變?yōu)樾奂に夭幻舾?，因此有人提出晚期前列腺癌患者，若無明顯臨床癥狀，宜延緩內(nèi)分泌治療以推遲癌細(xì)胞變?yōu)樾奂に胤且蕾囆约?xì)胞。
2．前列腺癌原來就存在對(duì)雄激素不敏感的克隆細(xì)胞。
3．前列腺基底細(xì)胞含有大量的抗凋亡基因。
4．雄激素受體發(fā)生突變。突變發(fā)生在受體的DNA結(jié)合區(qū)，多為點(diǎn)突變，突變后受體對(duì)雄激素不敏感，故使抗雄激素治療失去效應(yīng)。
5．受體表達(dá)消失。所以有關(guān)前列腺癌的生物特性，還缺乏深入的了解，雄激素非依賴性癌無疑是治療前列腺癌的關(guān)鍵所在。
八．前列腺癌治療后惡化的標(biāo)準(zhǔn)：
1．前列腺或軟組織內(nèi)新病灶。PR病例病灶比治療前增長(zhǎng)50%以上，NC病例病灶在治療前增長(zhǎng)125%以上。
2．骨轉(zhuǎn)移。骨掃描或X線發(fā)現(xiàn)新病灶。
3．PSA 。CR病例PSA上升一倍以上，PR病例增加超過治療前的50%以上，NC病例則增加超過治療前的125%以上。
4．出現(xiàn)新的臨床癥狀如消瘦，體能下降，疼痛等。
九．前列腺癌治療后惡化者的治療原則：
1．停用抗雄激素藥，F(xiàn)lutamide50%，Casodex29%可能在停藥后PSA下降。
2．現(xiàn)階段尚無特殊藥物。
3．細(xì)胞毒藥物，多藥組合優(yōu)于單藥，可和激素類藥物結(jié)合，如磷酸雌二醇氮芥。
4．放射治療。骨轉(zhuǎn)移止痛，盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移癥狀，骨髓壓迫：可先進(jìn)行類固醇、手術(shù)減壓、術(shù)后放射治療。
十．前列腺癌的預(yù)防問題：
1．食物總熱量?jī)?nèi)脂肪低于20%。
2．每日豆制品20-40克。
3．硒每日200ug（海產(chǎn)品、谷物的皮、水果（西瓜、番茄）、內(nèi)臟（腎臟及肝臟））。
4．VitE 400-800IU。
5．多喝綠茶。
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