前言
2022年6月17日，中國醫(yī)師協(xié)會血管外科醫(yī)師分會第四屆學(xué)術(shù)年會在線順利開幕。中國醫(yī)師協(xié)會血管外科醫(yī)師分會會長，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 陳忠教授在本次會議的主旨演講專題環(huán)節(jié)帶來了《頸動脈狹窄性疾病診治指南解讀》
此次指南解讀主要是對比在2011年美國血管外科協(xié)會（SVS）發(fā)表的關(guān)于頸動脈疾病治療的指南，此次指南較前有了更新和擴(kuò)增，主要內(nèi)容包括：
在低風(fēng)險(xiǎn)患者中，頸動脈內(nèi)膜切剝脫術(shù)是否比最大限度藥物治療更優(yōu)？
對于有癥狀且狹窄率超過50％的低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的頸動脈狹窄的患者，是否更推薦頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)CEA，而非經(jīng)股動脈支架置入術(shù)CAS？
急性腦卒中患者頸動脈重建的時機(jī)
無癥狀患者頸動脈狹窄的篩查
頸動脈和冠狀動脈合并疾病患者的最優(yōu)治療順序是什么
陳忠教授在大會上為大家?guī)砹硕喾矫娴脑敱M介紹，以下為演講視頻以及內(nèi)容解讀，歡迎閱讀。
方法學(xué)
1、對于低手術(shù)風(fēng)的無癥狀頸動脈狹窄患者，是否建議采用頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)而不是最大限度藥物治療？
對于外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，由超聲CTA／DSA證實(shí)狹窄>70％，無癥狀頸動脈分叉動脈粥樣硬化患者，推薦CEA聯(lián)合BMT（最佳藥物治療）以長期預(yù)防卒中及死亡，優(yōu)于單獨(dú)進(jìn)行最大限度藥物治療。 （證據(jù)層級：1B）
另外需要注意的是，對于重度頸動脈狹窄，即狹窄程度超過70％的患者，CEA的療效可能比預(yù)期高。在目前的BMT下，狹窄<70％的患者的5年卒中風(fēng)險(xiǎn)相對較低。
2、低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的有癥狀性頸動脈狹窄患者更推薦接受CEA還是CAS？
建議狹窄率>50％的癥狀性頸動脈狹窄的低危／中危手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者行CEA，優(yōu)先于CAS。（證據(jù)層級：1A）
越來越多的證據(jù)表明，在出現(xiàn)黑朦或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的患者中，在發(fā)作后14天內(nèi)進(jìn)行了CEA治療，有助于最大患者獲益。相關(guān)的自然病程研究表明，發(fā)生TIA后的48h內(nèi)，復(fù)發(fā)癥狀的概率為5％～8％；72h內(nèi)為4％～17％，7d內(nèi)為8％～22％，14d內(nèi)為11％～25％。
急性卒中通常與顱內(nèi)血栓形成或血管栓塞有關(guān)。因此，及早識別顱內(nèi)血管閉塞的患者，盡快恢復(fù)其顱腦的血供很重要。疾病的治療應(yīng)更多傾向于，先解除血管（影響供血面積大的）堵塞。但是，從目前的的數(shù)據(jù)看，只有15％急性卒中患者會在發(fā)作后6h內(nèi)接受急診手術(shù)。（隨著診斷和治療技術(shù)的進(jìn)步，神經(jīng)介入領(lǐng)域?qū)＜已娱L了腦卒中急診手術(shù)治療窗口期。）
對許多大于6h窗口期的患者，治療主要是處理頸動脈分叉處的狹窄病變，以防止卒中復(fù)發(fā)，而不是恢復(fù)顱內(nèi)循環(huán)，重建閉塞的顱內(nèi)動脈循環(huán)。
對于急性腦缺血持續(xù)時間超過6h的輕中度缺血患者，當(dāng)其神經(jīng)系統(tǒng)癥狀緩解后，可以考慮行TCAR。如果延遲到癥狀發(fā)生后14d進(jìn)行TCAR，可能會使神經(jīng)系統(tǒng)癥狀復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加10％～20％。
對于暫時穩(wěn)定的腦卒中，即改良Rankin評分0～2分，有癥狀且狹窄>50％的患者，推薦在患者神經(jīng)癥狀穩(wěn)定的情況下，盡快進(jìn)行頸動脈重建，最佳時機(jī)為癥狀出現(xiàn)48小時～14天之間。（證據(jù)層級：1B）
對于在出現(xiàn)癥狀后14天內(nèi)重建頸動脈的患者，更推薦CEA， 優(yōu)于CAS（證據(jù)層級：1B）
改良的Rankin量表
1）盡管有癥狀，但未見明顯殘障；能夠完成所有經(jīng)常從事的職責(zé)和活動
患者由腦卒中引起的某些癥狀，無論是身體上或是認(rèn)知上的（如影響到講話、讀書、寫字；或身體運(yùn)動；或感覺；或視覺；或吞咽；或情感），但可以繼續(xù)從事所有腦卒中之前從事的工作、社會和休閑活動。
用于區(qū)分級別1和2的關(guān)鍵問題是：是否有些事情你過去經(jīng)常做，即頻率超過每月一次的事情，但腦卒中以后你不能再完成？。
2）輕度殘障；不能完成所有以前能從事的活動，但能日常自理而不需幫助
3）中度殘障；需要部分協(xié)助，但行走不需要協(xié)助
4）重度殘障；離開他人協(xié)助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要
患者需要他人幫助打理日常生活，無論是穿衣、行走、吃飯或前往衛(wèi)生間?；颊咝枰刻毂徽湛粗辽僖淮?、通常是二次或更多次，或必須和看護(hù)者住得很近。
為區(qū)分級別4和5，需考慮患者是否能夠在一天當(dāng)中，常規(guī)單獨(dú)生活適當(dāng)?shù)臅r間。
不一定需要受過培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行看護(hù)，但需要有人整個白天和夜間對其數(shù)次照看。
強(qiáng)調(diào)
大量證據(jù)表明，急性卒中后早期（<2周）行CEA治療優(yōu)于延遲4～6周的干預(yù)治療。關(guān)于急性卒中患者接受CAS治療的時機(jī)的相關(guān)數(shù)據(jù)很少，無法就CAS對頸動脈病變所致急性卒中患者的獲益給出任何重要結(jié)論。目前，CEA對于穩(wěn)定期腦卒中及頸動脈分叉處狹窄>50％患者是首選手術(shù)方法。
4、無癥狀患者頸動脈狹窄的篩查
是否建議普通人群篩查無癥狀頸動脈狹窄？
對于不存在腦血管癥狀或者不存在頸動脈明確危險(xiǎn)因素的個體，不建議常規(guī)進(jìn)行頸動脈狹窄篩查。（證據(jù)層級：1B）
無癥狀患者頸動脈狹窄篩查的最佳影像學(xué)檢查是？
正在進(jìn)行頸動脈狹窄篩查的無癥狀患者：推薦于經(jīng)認(rèn)證的血管檢查中心行多普勒超聲檢查，而非MRA、CTA或影像學(xué)檢查。（證據(jù)層級：1B）
是否建議高危無癥狀患者行頸動脈狹窄篩查？
建議以下人群行頸動脈狹窄篩查：特定高危無癥狀頸動脈狹窄患者，尤其是在發(fā)現(xiàn)明確頸動脈狹窄后，有TCAR手術(shù)意愿的患者。（證據(jù)層級：2B）
什么是高危人群？
對于無癥狀的有頸動脈狹窄高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，推薦進(jìn)行頸動脈狹窄篩查。特別是有意愿在一旦發(fā)現(xiàn)有明顯頸動脈狹窄后考慮行頸動脈重建的患者。（證據(jù)層級：2B）
5、頸動脈合并冠狀動脈疾病的最佳治療順序
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專家簡介 陳忠教授 主任醫(yī)師、二級教授、博士研究生導(dǎo)師；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院血管外科中心主任，享國務(wù)院政府特殊津貼。主要從事血管外科專業(yè)的臨床及研究，擅長各種血管外科疾病，特別是主動脈、頸動脈、下肢動脈的診斷、開放手術(shù)治療與腔內(nèi)治療。 目前擔(dān)任中國醫(yī)師協(xié)會血管外科醫(yī)師分會會長；中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組組長；海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會血管外科學(xué)分會創(chuàng)始主任委員；北京醫(yī)學(xué)會血管外科學(xué)分會主任委員；首都醫(yī)科大學(xué)血管外科學(xué)系名譽(yù)主任等職務(wù)。同時擔(dān)任“中華醫(yī)學(xué)會中華醫(yī)學(xué)科技獎”終審專家評委、“中華醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展促進(jìn)學(xué)會華夏醫(yī)學(xué)獎”終審專家評委，“國際自然科學(xué)基金”等多項(xiàng)國家重要獎項(xiàng)和課題的評審專家。從事血管外科事業(yè)37年，是目前活躍在血管外科界的著名的、有相當(dāng)學(xué)術(shù)影響力的權(quán)威專家。 作為負(fù)責(zé)人或主要人員參與國家“863”課題、國家自然科學(xué)基金、北京市自然科學(xué)基金、北京市科委科技計(jì)劃研發(fā)攻關(guān)課題等多項(xiàng)研究課題。作為第一作者或責(zé)任作者在國家一類雜志發(fā)表專業(yè)學(xué)術(shù)論文220余篇，SCI文章15篇，獲省市級科研成果獎5項(xiàng)，作為主編主譯編譯多部著作。 多次獲得由衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的“腦卒中篩查與防治的突出貢獻(xiàn)獎”、“2016年國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程突出貢獻(xiàn)專家”、 2018年榮獲“精誠醫(yī)者”、“國之名醫(yī)——卓越建樹獎”、“人民好醫(yī)生”等榮譽(yù)稱號、年2020榮獲榮耀醫(yī)者——“金柳葉刀獎”、21年20榮獲衛(wèi)計(jì)委腦卒中防治工程“精英楷模獎”。
