太陽病有汗病勢
12、“太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出。澀澀惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！?/strong>
本條太陽中風即指第二條之證。“陽浮”指寸脈浮，“陰弱”指尺脈弱。浮脈為陽，脈體淺出，血管擴張，體表組織供血增強，所以發(fā)熱。又因時時排汗，體液外越，所以說陰弱。澀澀、淅淅皆摩狀之辭。“翕翕”為開合之意，即汗腺時開時閉之意?！氨区Q”為鼻黏膜充血，呼吸時而有不通利的聲音?！案蓢I”為氣血上沖之趨勢所致。
此證為傷寒在表的陽性病理過程，抗御趨勢向外。雖發(fā)熱而時時自汗，但病理物質不得祛除。因病勢本自有汗出，所以用解肌法，用桂枝湯主治。
13、“太陽病，頭疼發(fā)熱，汗出惡風，桂枝湯主之。”
本條是桂枝湯證的典型證狀。太陽病三字概括脈浮，與上條理法方藥相同。
14、“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法；若不上沖者，不得與之?！?/strong>
太陽病勢外趨，應以汗法，若用下法，違反其病理規(guī)律則導致病情惡性轉化。所以太陽病禁下。如果太陽病下之后，并未造成不良轉化，其病理趨勢仍為外趨，可仍與桂枝湯以解肌取汗。若不見外趨病勢則不得與桂枝湯。中醫(yī)以機能為氣。氣上沖是指脈浮發(fā)熱頭疼，汗出惡風，鼻鳴干嘔等外趨之氣勢。所謂上沖，亦即上趨。在病理過程的抗御反應，氣血外充于體表組織的同時也上充于頭部，向外與向上為連屬的抗御反應。也與向內(nèi)與向下的連屬關系一樣。說上沖，實際即外趨之病勢。脈浮發(fā)熱頭疼汗出惡風即外趨病勢的證狀表現(xiàn)。仲景治病是根據(jù)病勢而立法用藥的，因病勢為病因、病性、病位的綜合反應。
15、“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池風府，卻與桂枝湯，則愈。”
按：初服桂枝湯反煩不解，是說桂枝湯證服桂枝湯，應熱退神清，但反而發(fā)熱心煩沒有解除。這并不是用藥不當，而是邪氣太重。先刺風池風府，以減其邪勢，再服桂枝湯則愈。風池為足少陽陽維之會穴，風府為督脈陽維之會穴。
16、“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜用桂枝湯?！?/strong>
按：“外證”即表證，即發(fā)熱惡寒頭項強疼，“脈浮弱”指12條“陽浮而陰弱”，不是沉細無力之弱脈。脈浮弱概括汗出之證，若發(fā)熱惡寒汗不出則脈不浮弱而出現(xiàn)浮緊之象了。桂枝湯亦為汗劑，因也是取微汗解表之法。
此條文首說太陽病，亦包括無汗病勢。若無汗病勢服麻黃湯發(fā)汗后外證未解而脈浮弱者，亦當以桂枝湯汗解。未解二字即曾發(fā)汗治療而表證未解，不然未解一辭便無所承接。
17、“太陽病，外證未解,不可下也；下之為逆。欲解外者，宜桂枝湯”。
此條說太陽病凡表證未解的不可用下法。即使有可下之證，亦需先解表，表證解后再用下法。因外證是抗御趨勢向外，需因其勢而導邪外出。如違反其病理規(guī)律而用下法，勢必因下藥的作用而使氣血下趨內(nèi)趨，表組織的抗御勢能遭到破壞，造成機體新的平衡失調(diào)。所以說下之為逆。逆即逆其外趨之病勢。欲解外證宜桂枝湯，但必須是脈浮發(fā)熱汗出惡風之證，包括脈浮緊無汗惡寒曾發(fā)汗或誤下后表不解之證。
18、“太陽病，先發(fā)汗不解，而復下之，脈浮者不愈宜桂枝湯。”
按：13條為桂枝湯證的典型表現(xiàn)；14條為表證誤下而表證仍在之法；15條為桂枝湯證之刺法；16條為凡表證未解脈浮而有汗證之法；17條為太陽病表證禁下；而此條是太陽表證汗下后表證不解之法?？梢娭倬皩Ρ碜C，從正面、反面，一再叮嚀，義旨深厚，理法分明。
21、“傷寒不大便六七日，頭疼有熱者，與承氣湯，其小便清者知不在里，仍在表也，當須發(fā)汗。若頭疼者必衄，宜桂枝湯?！?/strong>
此條辨別頭疼發(fā)熱的病位表里。頭疼發(fā)熱乃表里共有之證。若頭疼發(fā)熱汗出加之六七日不大便，就極容易被認為病位在里，為里實而用下法。但不大便并不是里熱的可靠根據(jù)。若有里熱不必論大便有無便為里病。若頭疼發(fā)熱雖六七日不大便，但小便清者，則知里無熱，切不可用下法；若里有熱，小便必赤澀短少，發(fā)熱而不惡寒。凡表證之發(fā)熱，必惡風寒，有汗的為桂枝湯證，無汗的為麻黃湯證。
若傷寒頭疼發(fā)熱六七日不大便病仍在表，上沖之勢因不大便而增強。又因上沖勢盛而頭疼，所以鼻黏膜出血是有充分根據(jù)和可能的。此語與本條理法是非常完整的。原是仲景文字，決非他人注語。
22、“傷寒發(fā)汗已解，半日許復煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗， 宜桂枝湯。”
本條傷寒發(fā)汗已解是指太陽病脈浮發(fā)熱惡寒，包括桂枝湯證與麻黃湯證，發(fā)汗后熱退身和。但半日許復發(fā)熱惡寒脈浮數(shù)的，是邪未盡，可再用桂枝湯發(fā)汗則愈。
凡太陽病，無論傷寒或中風，也就是無論有汗或無汗病勢，曾經(jīng)發(fā)過汗的，則不準再用麻黃湯發(fā)汗。因重發(fā)汗亡失津液，導致胃腸干燥，造成新的生態(tài)平衡失調(diào)，傷害抗御機能，引起病情的不良轉化，所以本條指出：凡發(fā)過汗而表證不解的，可用桂枝湯更發(fā)汗，不可再用麻黃湯重發(fā)汗。
以上十二條為桂枝湯證。以下是桂枝湯之禁法。
24、“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。”
本條是桂枝湯的禁法。條文桂枝二字指桂枝湯，非桂枝一藥。桂枝湯本為解肌之劑，不是發(fā)汗劑。仲景在文中雖然亦時常說用桂枝湯發(fā)汗，但這是指汗法，并非用桂枝湯開張汗腺而發(fā)汗。所謂解肌，是在有汗的外趨病勢中溫通血脈提高體表抗御能力，祛邪出表，以解除肌表之證狀之謂。所以，若其人脈浮緊發(fā)熱而汗不出，則不可用桂枝湯。因桂枝湯不能開汗腺，使病理物質由排汗代謝出表，徒助其熱勢。所以便有“桂枝下咽，陽盛則斃”之說。
太陽病脈浮緊發(fā)熱無汗病勢誤服桂枝湯，雖然不致于死，但必定有助熱之害。有汗用桂枝湯解肌，無汗用麻黃湯發(fā)汗，這是太陽病汗法的兩大法則，不可誤用。若有汗用麻黃湯必因過汗亡津液使病情深化；如無汗而誤用桂枝湯，也必然有火上澆油之害。所以仲景特出此一條禁法，常須識此勿令誤也。讀者要善解此意，則桂枝湯便無誤用之時。
自12條至20條是桂枝湯的用法，此條是不可用桂枝湯法。
25、“若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也?！?/strong>
按：酒客指好飲之人。酒客病太陽中風，是指飲酒后服桂枝湯則嘔。如平日好飲酒，病后并未飲酒，服桂枝湯不會嘔吐而不能受藥。陸淵雷先生也說：“桂枝湯酒客從無得之而嘔者。此條不可執(zhí)以為常?！?/p>
作者臨床中曾數(shù)見酒后服桂枝湯而嘔吐者，但平素飲灑，病后服桂枝湯無嘔吐者。文首“酒客病”三字是指病人酒后，不是指平素飲酒之人。
27、“太陽病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！?/strong>
按：“太陽病三日”是個約數(shù)，不必拘定為三日?！耙寻l(fā)汗”三字概括表證未解。若表證已解則無須再吐下溫針。正因為發(fā)汗而表未解，誤吐誤下或溫針才造成壞病?！叭圆唤庹摺彼淖郑皇潜碜C仍不解。因過發(fā)汗造成汗漏不止、心下悸、臍下悸、誤吐則造成饑不能食、朝食暮吐、不欲近衣；若誤下則造成結胸、痞硬、脹滿、清谷，協(xié)熱而利；火逆則造成發(fā)黃、圊血、亡陽、奔豚等等。
所以，“仍不解者”，指上述之種種壞病不解，當然，這些壞病是不可用桂枝湯治的。因此說“觀其脈證”，知道是犯了哪一種錯誤，隨其證而治療。太陽病篇中對種種壞病皆有治法。所謂壞病，是指違反病理規(guī)律的錯誤治療，所造成的人為的不良后果。
以上四條為桂枝湯之禁法。
28、“太陽病，項背強幾幾，而汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之?！?/strong>
太陽病汗出惡風為桂枝湯證，若更加項背強幾幾是項背組織津液不足而致肌肉神經(jīng)拘急。此條脈證即桂枝湯證的脈證兼有項背拘急，所以用桂枝湯加葛根治療。仲景治病，必因其病勢立方，若有其他兼證的，在主法不變的基礎上一證一藥。如本條項背拘急則加葛根。葛根治項背強。
29、“太陽病，下之，微喘者，表未解也。桂枝加厚樸杏仁湯主之。”
本條太陽病應用汗法祛邪外出，下法為逆。誤下太陽會造成兩種喘。
第一種是下后表證驟然消失，大喘汗出短氣。此是正氣暴脫，內(nèi)經(jīng)所謂下之息高。這是肺氣垂絕的表現(xiàn)。
第二種是外趨之抗御勢能未被下藥造成傷害，表證未解，但終因誤下帶來輕微的變逆而微喘，如本條證所示。因表證未解而主以桂枝湯，加厚樸杏仁以治喘。本條為桂枝湯證兼微喘的。臨床中不必非誤下不可，凡桂枝湯證兼微喘即與本方。
30、“喘家作桂枝湯，加厚樸杏子佳。”
按：“喘家”指素有喘咳宿疾之人。凡有喘之宿疾的人感受傷寒外邪，每使宿疾加重。當其在太陽病勢好轉過程中用桂枝湯解表加厚樸杏仁兼治其喘會有更好的療效。
上條為誤下致喘，本條為素有喘病。其由來雖不同，但證同則治法亦相同。
31、“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以曲伸者，桂枝加附子湯主之。”
按：太陽病有汗病勢誤用麻黃湯，或發(fā)汗后重發(fā)汗，或發(fā)汗不如法至如水淋漓，皆可能因汗多傷害表陽而致汗漏不止。所謂汗漏不止，即汗出如漏而不自止。汗多傷陽亦傷律液。傷陽則惡風身寒，傷津則小便難。肌組織神經(jīng)失于溫煦濡養(yǎng)而拘攣，所以屈伸不利。
本條證乃太陽病過發(fā)汗傷陽傷津，有向少陰發(fā)展的趨勢。但脈仍浮而不沉細，表熱仍未解，所以仍為太陽病，所以用桂枝湯加附子以助陽解表。
陽氣與陰津是相對立又相互依存的關系。
陰津來源于陽氣，陽氣發(fā)生于陰津。
陽盛傷津，撤其熱即存其津。如陽明白虎湯證、承氣湯證等。
陽亡則津枯，陽氣復則津自繼。如少陰病階段亡陽吐利身疼之證。本條則病仍在表，但助其表陽，祛邪外出，汗即止而津自復。
32、“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之：若惡寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之?！?/strong>
本條為誤下太陽表證，傷害抗御勢能而出現(xiàn)兩種病情變化。促脈的定義，歷來有不同的說法。按《傷寒論》辨脈法說：“脈來數(shù)，時一止復來者，名曰促?！睆堣磩t認為傷寒中的促脈無停止之意?！端貑枴て饺藲庀笳摗氛f：“寸口脈中手，促上擊者，曰肩背疼。”從“促上擊”看，也無停止的含義。后世傷寒注家，多認為促脈并不停止，乃急促之象。對促脈的病機，看法也有分歧，有的認為促脈為陽極之火熱之象，所謂“陽盛則促”。有的認為陽邪內(nèi)陷，如診家正眼說：“促脈之故。得之臟氣乖違者，十之六七；得之真元衰憊者，十之二三?！笨磥泶倜}的體象與病機歷來就有兩種說法。但都可保留。本條中是誤下太陽而促，應是脈博急促而無停止的體象。
脈所以變促，是氣血對下藥攻伐的反應。
正是因為機體在下藥的傷害中，心臟必須提高輸出量以維持在表的抗御反應。同時抵抗下藥的傷害，因而出現(xiàn)博動急促之象。正因為如此，所以誤下后表邪才得以不陷于里。
胸滿是胃為下藥所傷，消化功能降低，運動減弱，宿食留滯而滿。說胸滿而不說胃滿，乃是因為：滿是自覺證，胃滿擴散影響及于胸部，談其影響所及之部位，自然包括影響所來自之部位。
仲景書中多用這樣文法。如小結胸證正在心下，按之疼，實在是胃中病變，然而卻說是小結胸。大結胸從心下至少腹硬滿而疼不可近者，分明是胃腸病變而說是大結胸。這與下后胸滿是相同之義。
本條證太陽下后表證未解而脈促胸滿者，表不解仍用桂枝湯，因芍藥利陰不利于胃的健運功能，所以去掉。若有以上證而更惡寒的，那么促脈便是陽虛的病機了。因為脈促而惡寒體溫出現(xiàn)不足之證，自應加附子以強心，振奮循環(huán)功能，佐桂枝助陽解表。
33、“服桂枝湯，或下之，仍頭項強疼，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微疼，小便不利者，桂枝去芍加茯苓白術湯主之?！?/strong>
本條為太陽病頭疼發(fā)熱無汗之表證兼心下滿微疼小便不利，胃中停水之證。
這種表證并發(fā)停水證，或因誤下或不因誤下皆可發(fā)生，乃因其人素有水飲，在傷寒過程中并發(fā)。因誤下而發(fā)者咎在傷胃氣，服桂枝湯后表不解而并發(fā)停水者，咎在素有水飲。也如喘家感傷寒后而并發(fā)喘證一樣。
用桂枝湯以解表，加茯苓白術以利停水。
太陽表不解胸滿，桂枝去芍藥湯主治。本證心下滿微疼甚于胸滿，所以芍藥在此必去。心下停水而加茯苓白術消痰水利小便。津液通行則小便利，停水消。自可汗出而表解。
況仲景治停飲大法是“以溫藥和之”。如苓桂術甘湯、苓桂甘棗湯等皆治水飲之劑，皆重桂而不用芍藥。小青龍湯、真武湯亦治水之劑，但用芍藥是為身疼而設，非用于治水。如芍藥之利小便是因其益陰氣而有，并非利小便而袪水飲。
34、“發(fā)汗后，身疼南，脈沉遲者，桂枝芍藥生姜人參新加湯主之。”
本條發(fā)汗后身疼脈沉遲是太陽病發(fā)汗，汗出過多，體液虧損，因而血管收縮，心博變緩慢，所以出現(xiàn)沉遲脈象。體液喪失過多，肌組織失去濡養(yǎng)，因而發(fā)生攣疼。但表陽未衰，雖體液虧損脈現(xiàn)沉遲而未入少陰。所以仍以桂枝湯溫通血脈，加芍藥以解身疼，加生姜以散津走表，更加人參益胃氣生津助脈氣以起脈之沉遲。脈氣充足則身疼才可得解。本條證與桂枝加附子湯證可相對照。桂枝加附子為太陽過汗傷陽，此條為太陽過汗傷陰。傷陽者桂枝加附子以助陽解表；傷陰的加人參以生津生脈而解表。當然，無絕對的傷陽而不傷陰，也無絕對的傷陰而不傷陽。不過，傷陽與傷陰須看其脈證以何為主要方面：若脈沉而惡寒者知表陽已虛，須用附子以助陽；若脈沉遲而身疼者知以傷陰為主，須用人參以滋脈氣。
35、“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)，脈微緩者，為欲愈也。脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗，更下、更吐也。面色反有熱色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯?！?/strong>
傷寒三陽病的熱型：太陽病的熱型為發(fā)熱惡寒，陽明病熱型為發(fā)熱惡熱，少陽病熱型為往來寒熱。本條太陽病經(jīng)過八九日，其熱型已不典型：發(fā)熱惡寒而熱多寒少，一日二三度發(fā)，如瘧狀。從熱型辨證，一日二三度發(fā)如瘧亦似少陽，但少陽病必嘔，今其人不嘔，雖一日二三度發(fā)如瘧并不是少陽。從熱多寒少似陽明，但陽明病有不大便，今“清便欲自可”知不是陽明。
這種證狀表現(xiàn)仍為太陽病，如果脈微緩，知邪氣已衰，正氣抗病消耗之后出現(xiàn)了虛疲之象，是欲愈的表現(xiàn)。如果脈微而惡寒，脈微是體液虧虛，惡寒為陽氣虛衰，所以說這是陰陽俱虛，不是向愈的表現(xiàn)。因為陰陽俱虛，所以不可發(fā)汗，再發(fā)汗會亡陽傷陰；亦不可更吐更下，吐下則亡陰傷陽。如果病人面色赤，知有熱在表未解。若身發(fā)癢，是因不得小汗出，宜麻黃桂枝各半湯以小發(fā)汗，病便解。
本方是取麻黃湯與桂枝湯各三分之一相合，而且每服三分之一，真可謂小發(fā)汗的方劑。本條可見仲景辨證的精細，掌握材料、分析材料，俱以病理為依椐。看其對脈微惡寒而判斷為陰陽俱虛，要知仲景是以內(nèi)因為根據(jù)的，微緩不是脈微而緩，是脈象微有緩象之意。若脈緩是病已平復胃氣充實之象。此微緩為病欲愈；而欲愈亦非已愈。仲景這種細微處，愈見其精神。麻桂各半湯亦精細而準確到難以復加！
36、“服桂枝湯，大汗出，脈但洪大者，與桂枝湯如前法。若形似虐，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯?！?/strong>
本條是太陽病服桂枝湯后，大汗出，仍發(fā)熱惡風頭項強疼。脈但洪大是說只有脈象由浮緩而變?yōu)楹榇螅渌碜C仍舊。所以仍與桂枝湯如前。
因洪大之脈象為陽明病白虎湯證之脈象。說脈但洪大，言外之意即無煩渴發(fā)熱惡熱之證。勿以大汗出脈洪大而誤認為陽明。因表證未解決不可用白虎湯清里。
此證大汗出脈洪大仍發(fā)熱惡寒，若一日兩次發(fā)作，形似虐的，汗出必解，用桂枝二麻黃一湯取微似汗。這是仲景舍脈從證的一例。
37、“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯。”
本條太陽病發(fā)熱惡寒、熱多寒少與35條同，35條一日二三度發(fā)，此條則熱多寒少，竟日而發(fā)。可見本條證之熱甚于35條。脈微弱表明陽虛。陽虛則不可發(fā)汗，發(fā)汗益虛其陽。條文中“此無陽也”一句是陽虛之意，不可作亡陽解。
桂枝二越婢一湯亦小發(fā)汗而兼清熱之劑。因熱多寒少，所以用石膏微清，因其脈微弱陽虛所以小發(fā)其汗。這是本方的根據(jù)。
以上二十六條為傷寒太陽有汗病勢的全部過程，亦即桂枝湯證治系列。這些證候之間有傷寒陽性病的外趨有汗病勢的共同性質，所以它們在證狀表現(xiàn)上有著脈浮發(fā)熱惡寒有汗的共同特征。因而在治療上俱用同一的解肌法，以同一的桂枝湯取汗祛邪，但對于這些證候中兼有不同的并發(fā)證的，俱以桂枝湯為中心，加減其他藥物，以最切實際病情的方法治療。
這正是仲景教人以一般性認識為導向，去研究各具體證候的特殊性的方法。
