由于公立醫(yī)院的公益性質(zhì)和政府的有力規(guī)制，公立醫(yī)院在資源配置的權(quán)力、渠道和市場化競爭手段方面均受到很大限制，無法真正采取市場經(jīng)濟行為參與競爭，但其服務(wù)耗費的補償卻主要來自醫(yī)療市場。時勢要求公立醫(yī)院必須以社會效益為根本點，以經(jīng)濟效益為驅(qū)動力，尋找新的經(jīng)營管理手段，加強公立醫(yī)院成本管理，提高公益服務(wù)水平，謀求公立醫(yī)院綜合效益。
價值鏈分析作為一種戰(zhàn)略分析工具，用來研究公立醫(yī)院的各項成本價值活動及其相互之間的關(guān)系，有利于從戰(zhàn)略角度加強對醫(yī)院成本的動態(tài)管理，促進醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。為此，我們選擇了將醫(yī)院價值鏈分析理論與成本管理實踐相融合的專題，采用問卷調(diào)查、人員訪談、實地調(diào)研等方式，對湖南省長沙市芙蓉區(qū)轄區(qū)公立醫(yī)院進行了為期一個月的專業(yè)調(diào)查。
為保證問卷設(shè)計更符合實際情況，設(shè)計問卷前先與區(qū)屬公立醫(yī)院相關(guān)管理人員進行座談，了解醫(yī)院醫(yī)療成本管理基本現(xiàn)狀，然后設(shè)計調(diào)查問卷，并對調(diào)查問卷反復(fù)推敲最后定稿。本次共向醫(yī)務(wù)人員發(fā)放調(diào)查問卷100份，回收問卷72份，其中有效問卷70份，問卷有效率97.2%。共向患者發(fā)放100份問卷，回收問卷56份，其中有效問卷56份，問卷有效率100%。此外，團隊成員結(jié)合問卷分析結(jié)果，邀請了政府與醫(yī)院負責(zé)人召開了價值鏈成本管理匯報研討會，以進一步論證價值鏈分析在醫(yī)院成本管理中的作用。
二、調(diào)查基本情況
（一）調(diào)查內(nèi)容及目的
1、患者價值鏈活動狀況?；颊咄ㄟ^預(yù)約接送、入院醫(yī)療服務(wù)及離院服務(wù)這三項服務(wù)與醫(yī)院發(fā)生交易活動和關(guān)系活動，這些活動的滿意度通過調(diào)查問卷顯示出來，滿意度最終會形成患者對醫(yī)院的感知價值。對患者的滿意度調(diào)查，可以發(fā)現(xiàn)患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中出現(xiàn)的問題，找出患者價值鏈上成本控制關(guān)鍵點。
2、供應(yīng)商價值鏈及其與醫(yī)院的聯(lián)結(jié)情況。醫(yī)院采購包括藥品、儀器設(shè)備、醫(yī)用衛(wèi)生耗材及后勤物資采購。本次調(diào)查僅針對藥品采購調(diào)查，了解供應(yīng)商的產(chǎn)能、價格、盈利能力、產(chǎn)品與服務(wù)質(zhì)量；評估供應(yīng)商價值鏈與醫(yī)院價值鏈的聯(lián)系的合理性；尋求戰(zhàn)略改進行動，達成供應(yīng)商價值鏈與醫(yī)院價值鏈的合理對接。
3、醫(yī)院內(nèi)部價值鏈活動狀況。醫(yī)院內(nèi)部價值鏈分為前臺價值鏈和后臺價值鏈，分別對應(yīng)波特價值鏈圖中的基本活動和輔助活動。前臺價值鏈也稱患者就診價值鏈，是患者價值鏈和醫(yī)療服務(wù)價值鏈的重合。后臺價值鏈也稱后勤服務(wù)價值鏈，包括醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、人力資源管理、診療技術(shù)研發(fā)、采購、庫存管理、運輸調(diào)配及信息化平臺等。后臺價值鏈對前臺價值鏈起支持作用。本次調(diào)查主要了解與收集以下信息：
（1）醫(yī)務(wù)人員工作情況。本項調(diào)查通過對醫(yī)務(wù)人員發(fā)放醫(yī)務(wù)人員工作滿意度問卷及部分單獨訪談，了解他們對醫(yī)院的認同感和歸屬感、對成本管理的意識與認識、工作積極性、個人職業(yè)發(fā)展、與患者及其他科室之間的關(guān)系。
（2）行政后勤管理狀況。行政后勤作為醫(yī)院價值鏈中的輔助作業(yè)，是為醫(yī)療而服務(wù)的經(jīng)濟活動，本身并不直接產(chǎn)生價值。但行政后勤部門的運行狀況，會影響整個醫(yī)院的運作效率。通過調(diào)查，找出行政后勤工作中的非價值增值環(huán)節(jié)，有助于優(yōu)化流程，促進資源的合理配置。本項調(diào)查采取訪談法，了解人力資源管理、職責(zé)分配、6S管理、規(guī)章制度、財務(wù)管理及成本核算情況，發(fā)現(xiàn)后勤管理中存在的問題，并提出解決對策。
（二）調(diào)查結(jié)果
1、患者醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查結(jié)果
（1）患者基本情況。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者住地在芙蓉區(qū)內(nèi)占比為89.29%，說明服務(wù)人群主要為社區(qū)居民。月收入在2000-4999元之間的患者占比66.67%，且職業(yè)多為農(nóng)民、私營業(yè)主、學(xué)生及無業(yè)人員，說明就診患者多為中低收入群體，高收入群體少。選擇來醫(yī)院就診的原因見下表1。調(diào)查結(jié)果顯示，收費合理、有熟悉或信任的醫(yī)生、服務(wù)熱情、地理位置近等構(gòu)成價值增值因素；儀器設(shè)備不夠先進、醫(yī)療技術(shù)水平不夠高、看病手續(xù)不夠簡便、就診環(huán)境一般等構(gòu)成非增值因素。
表1 擇院原因分析
項 目
百分比
就近就診
19.26%
醫(yī)療技術(shù)水平高
4.44%
有熟悉或信任的醫(yī)生
14.07%
服務(wù)熱情
14.81%
定點醫(yī)院
10.37%
醫(yī)院環(huán)境好
12.59%
儀器設(shè)備先進
2.22%
收費較合理
13.33%
就診程序簡化
8.89%
（2）患者醫(yī)療服務(wù)滿意度情況?；颊邔︶t(yī)療服務(wù)的滿意度總體非常高，認為一般的占8.00%，比較滿意的占84.00%，非常滿意的占8.00%，具體見下表2。
表2 被調(diào)查患者總體滿意度分析
滿 意 度
百分比
比較滿意
84.00%
非常滿意
8.00%
一 般
8.00%
總 計
100.00%
從表3可以發(fā)現(xiàn)，患者對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的整體評價集中在“比較滿意”，說明患者的感知價值較高。其中，感知價值最高的是隱私保護和服務(wù)態(tài)度，較低的是等待時間和就診環(huán)境。分析發(fā)現(xiàn)，滿意度較低的部分屬于非價值增值部分。此外，患者對交易活動和關(guān)系活動的感知價值都比較高。對于交易活動，患者滿意度集中在“比較滿意”；對于關(guān)系活動，患者滿意度集中在“比較滿意”。
表3 被調(diào)查患者各項目滿意度分析
滿意度
項目
百分比
醫(yī)療質(zhì)量
25.00%
等待時間
10.71%
服務(wù)態(tài)度
53.57%
就診環(huán)境
17.86%
隱私保護
57.14%
價格合理度
25.00%
指示標引
35.71%
個性化服務(wù)
21.43%
2、醫(yī)務(wù)人員工作滿意度調(diào)查結(jié)果。調(diào)查問卷顯示，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院的整體評價集中在“比較滿意”，對醫(yī)院的認同感和歸屬感一般，職業(yè)認同感和歸屬感“比較滿意”，對成本管理的意識與認識“比較滿意”，工作積極性“比較滿意”，個人職業(yè)發(fā)展“比較滿意”，與患者及其他科室之間的關(guān)系“比較滿意”。
3、行政后勤管理者訪談結(jié)果。通過與行政后勤管理者訪談發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院后勤管理在成本管理理念、成本管理制度、管理信息化、財務(wù)活動與人力資源管理等方面普遍存在一些問題。具體見表4：
表4 醫(yī)院后勤管理主要問題
類 型
主要表現(xiàn)
管理意識
粗放型管理，對醫(yī)院后勤管理精細化趨勢認識不足，部分管理人員成本管理意識薄弱，對于6S管理認識不到位。
管理制度
管理制度不健全，內(nèi)容不夠明晰，導(dǎo)致工作缺乏依據(jù)和標準。
管理信息化
辦公自動化程度不高，降低了工作效率。
財務(wù)活動
成本核算方法有待改進，預(yù)算管理不到位，績效管理理解狹隘。
人力資源管理
人員配置不合理，素質(zhì)參差不齊，缺乏持續(xù)性的員工業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
4、采購及庫存人員訪談結(jié)果。藥品采購與庫存管理是連接供應(yīng)商價值鏈和醫(yī)院內(nèi)部價值鏈的重要環(huán)節(jié)，且藥品質(zhì)量和藥品價格直接決定了患者對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的感知價值。通過與藥品采購及庫存人員的訪談發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院與供應(yīng)商的業(yè)務(wù)主要包括日常采購、藥品供配、往來及產(chǎn)品退換業(yè)務(wù)等。藥品采購價格全部由藥價網(wǎng)公示價格為準，不得隨意變更。醫(yī)院的藥品采購入庫是直接進入藥房，因此節(jié)約了庫房到藥房的運輸成本和交流成本。庫房管理人員根據(jù)每月庫存流動情況，判別藥品的使用頻率，作為下一期藥品采購量的參考，并及時與供應(yīng)商溝通，從而減少庫存占用量。對于接近有效期的藥品，先和供貨商溝通是否可以退換貨，若不可退換，則制定臨近過期的藥品批報表，上報領(lǐng)導(dǎo)，做報廢處理。若有質(zhì)量問題或者藥品有效期不符合規(guī)定的，就直接拒收。
三、價值鏈視角的公立醫(yī)院成本管理分析
（一）公立醫(yī)院產(chǎn)業(yè)價值鏈成本管理分析
1、供應(yīng)商價值鏈成本管理分析。供應(yīng)商價值鏈位于醫(yī)院產(chǎn)業(yè)價值鏈的上游。醫(yī)院采購包括藥品、儀器設(shè)備、醫(yī)用衛(wèi)生耗材及行政辦公用品的采購，其中藥品和醫(yī)療設(shè)備的采購是醫(yī)院采購成本管理的主要環(huán)節(jié)。如何優(yōu)化物資采購流程和物資供配流程，減少采購非價值增值環(huán)節(jié)，將采購成本降到最低，提高醫(yī)療設(shè)備的利用效率，是供應(yīng)商價值鏈成本管理的主要內(nèi)容。以藥品采購為例，醫(yī)院藥品供配價值流程如下圖1。醫(yī)院和供應(yīng)商有效對接是保障供應(yīng)商價值鏈真正發(fā)揮價值的第一步；而如何有效對接，避免非價值增值環(huán)節(jié)則是有效發(fā)揮供應(yīng)商價值鏈價值的第二步。對于醫(yī)院而言，藥品供應(yīng)商價值鏈分析最終要達到三個目的：一是通過公開招標選出最優(yōu)供應(yīng)商，以降低采購成本；二是為藥品質(zhì)量和售后服務(wù)提供高保障；三是減少低效流程，提高藥品供配速度。公立醫(yī)院可借托網(wǎng)絡(luò)平臺，建立藥品采購全過程自動化管理系統(tǒng)，與供應(yīng)商進行電子數(shù)字化對接，實現(xiàn)供應(yīng)商與醫(yī)院的信息共享，以優(yōu)化藥品供配流程，消除因低知識度手工操作帶來的低效價值環(huán)節(jié)。
2、患者價值鏈成本管理分析。患者價值鏈位于醫(yī)院產(chǎn)業(yè)價值鏈的下游，醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)通過患者價值反映，患者通過預(yù)約接送、入院醫(yī)療服務(wù)及離院服務(wù)這三項服務(wù)與醫(yī)院發(fā)生了交易活動和關(guān)系活動，最終形成患者對醫(yī)院的感知價值。如何提供更好的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本，將更多價值讓渡給患者，是患者價值鏈成本管理的重點。通過對患者滿意度調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院的價值增值環(huán)節(jié)主要有：地理位置優(yōu)越、有熟悉或信任的醫(yī)生、服務(wù)態(tài)度好、隱私保護好、收費合理、醫(yī)療質(zhì)量好、看病手續(xù)簡便、標示指引清楚等。這些環(huán)節(jié)是醫(yī)院吸引患者前來就診的主要原因，也是醫(yī)院的競爭優(yōu)勢所在，對于這些環(huán)節(jié)應(yīng)該予以整合。對于缺少重點?？啤x器設(shè)備不夠先進等非價值增值環(huán)節(jié)，應(yīng)該予以清理或重整。
（二）醫(yī)院內(nèi)部價值鏈分析
醫(yī)院內(nèi)部價值鏈是指患者在就醫(yī)過程中所發(fā)生的一切活動及為患者活動提供的一切醫(yī)療服務(wù)活動的集合，它有助于了解醫(yī)院、員工和患者之間的相互關(guān)系,拓寬成本管理的視野。醫(yī)院內(nèi)部價值鏈可患者就診價值鏈和后勤服務(wù)價值鏈兩方面進行分析。
1、患者就診價值鏈分析。醫(yī)院內(nèi)部價值鏈分為前臺價值鏈和后臺價值鏈，分別對應(yīng)波特價值鏈圖中的基本活動和輔助活動。前臺價值鏈也稱患者就診價值鏈，是患者價值鏈和醫(yī)療服務(wù)價值鏈的重合，如下圖2所示。導(dǎo)診服務(wù)態(tài)度的優(yōu)劣，患者的排隊等候時間的長短，治療質(zhì)量的高低，都會直接或間接地影響醫(yī)院價值鏈成本管理活動的開展。醫(yī)院可實行患者持卡就診、優(yōu)化醫(yī)療物資的運輸路徑、降低處方的失誤率、提高標本復(fù)核效率、實現(xiàn)臨床科室與手術(shù)科室醫(yī)療資源共享等，完成醫(yī)療作業(yè)成本管理流程再造。在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下，數(shù)字化醫(yī)療服務(wù)平臺為醫(yī)生與患者的實時溝通創(chuàng)造了條件。通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺（比如手機短信、移動社交平臺、醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)站等），醫(yī)生可以在征得患者允許的情況下將疾病相關(guān)檢測結(jié)果實時傳送給患者，這樣可以大大地減少患者來醫(yī)院咨詢的次數(shù)，縮短患者就診價值鏈中的來回問診時間，減少交易活動和關(guān)系活動成本，提高患者的感知價值。
2、后臺服務(wù)價值鏈分析。后臺價值鏈對前臺價值鏈起著支持的作用，主要包括醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、人力資源管理、診療技術(shù)研發(fā)、后勤服務(wù)、財務(wù)管理等。其中后勤服務(wù)、財務(wù)管理作為醫(yī)院價值鏈中的輔助作業(yè)，并不直接產(chǎn)生價值，但其運行狀況會影響整個醫(yī)院的運作效率。目前，部分醫(yī)院存在后勤管理制度缺失，制度流于形式，后勤管理人員素質(zhì)參差不齊等問題，無形之中增加了后勤醫(yī)療服務(wù)成本，降低了后勤服務(wù)效率。由于部分醫(yī)院成本核算基礎(chǔ)薄弱、成本核算方法不合理，科室兩級核算體系不健全，預(yù)算管理不到位，績效管理模式欠科學(xué)，一定程度上阻礙了價值鏈成本管理增值活動的開展。作為價值鏈條上的非核心價值段，醫(yī)院應(yīng)通過成本效益分析，將非核心業(yè)務(wù)進行分解或者外包給專業(yè)公司，以節(jié)省人力、物力等顯性成本以及溝通、關(guān)系等隱性成本。醫(yī)院應(yīng)大力健全后勤管理制度體系，積極探索雙百分制核算協(xié)作收入、作業(yè)成本法等財務(wù)管理方法，定期開展行政后勤管理的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，以提高后勤服務(wù)工作效率，最終實現(xiàn)降本增效的目的。
傳統(tǒng)的成本管理局限于醫(yī)院內(nèi)部的生產(chǎn)經(jīng)營活動，無法滿足戰(zhàn)略成本管理的需要。價值鏈分析拓展了公立醫(yī)院成本管理的范圍，強化了醫(yī)院價值活動各環(huán)節(jié)的聯(lián)系，有助于醫(yī)院內(nèi)部價值鏈、產(chǎn)業(yè)價值鏈的整合，以優(yōu)化增值作業(yè)，減少非增值作業(yè)，降低醫(yī)療服務(wù)總成本。
