| 導(dǎo)言：國醫(yī)大師路志正教授是我國首批國醫(yī)大師，在長達(dá)80年的臨床實踐中，積累了豐富的經(jīng)驗和大量效驗病案，本文為路老中醫(yī)治療頭痛的醫(yī)論與醫(yī)案，希望對廣大中醫(yī)臨床工作者有一定啟發(fā)和借鑒。
中醫(yī)辨治頭痛八法
路志正
一、從濕治頭痛
金代李東垣將頭痛分為外感、內(nèi)傷兩種，主張根據(jù)不同臟腑經(jīng)脈循行而分經(jīng)用藥。《蘭室秘藏·頭痛門》對六經(jīng)受寒頭痛的用藥進(jìn)行了系統(tǒng)的論述：“太陽頭痛，惡風(fēng)，脈浮緊，川芎、羌活、獨活、麻黃之類為主;少陽經(jīng)頭痛，脈弦細(xì)，往來寒熱，柴胡為主;陽明頭痛，自汗，發(fā)熱，惡寒，脈浮緩長實者，升麻、葛根、石膏、白芷為主;太陰頭痛，必有痰……蒼術(shù)、半夏、南星為主……”。若感受風(fēng)濕之邪，侵及頭部，致頭部清陽不展，氣血運(yùn)行受阻，亦可發(fā)生頭痛。由于濕為陰霾之邪，其性重濁，濕邪傷人，往往傷及整個頭部，故證候特點為頭痛如裹，伴有肢體沉重、食少便溏等。治療當(dāng)以疏風(fēng)祛濕、芳香化濁為法。
【病案】李某，男，57歲，漢族，已婚，北京市人，于2007年7月3日初診。主訴頭脹痛5年。患者5年前開始出現(xiàn)頭面部發(fā)脹沉重，以下午為甚。自覺面部發(fā)熱，兩頰、口周拘緊，經(jīng)多方治療效果不佳。近日來頭面部脹痛、熱感，晨起即作，口干不欲飲，口黏膩，自覺流口水，納可，大便干燥、日一行，寐安。平素喜飲茶。既往有血管性頭痛、椎-基底動脈供血不足、腔隙性腦梗死史。診見下眼瞼腫脹，雙目乏神，舌胖邊有齒痕、質(zhì)黯、苔膩而厚，脈沉澀。
【中醫(yī)診斷】頭痛。
【西醫(yī)診斷】神經(jīng)性頭痛。辨證為風(fēng)濕上擾，清陽不展，氣血運(yùn)行受阻。治以疏風(fēng)祛濕，芳香化濁。
【處方】羌活8g，蔓荊子10g，荷葉12g，天麻10g，藿梗后下、蘇梗后下各10g，炒白蒺藜12g，炒杏仁10g，炒薏苡仁20g，佩蘭后下10g，砂仁后下10g，厚樸花12g，茯苓30g，生白術(shù)12g，澤瀉15g，黃芩12g，防風(fēng)10g，防己15g，川牛膝12g，生姜1片為引;14劑，水煎服。茶飲方：西洋參先煎8g，炒薏苡仁20g，玉米須30g，荷葉15g，蘇葉后下12g，綠萼梅10g，綠豆衣12g，金錢草15g，佛手10g，六一散包20g;14劑，水煎代茶飲。
2007年7月18日二診，服藥后頭脹痛明顯減輕，面部發(fā)熱亦退，仍有面部發(fā)緊，口黏，舌胖、質(zhì)黯、苔膩，脈沉細(xì)。既見效機(jī)，上方出入，原方去黃芩，加蒼術(shù)10g，14劑，水煎服。茶飲方繼用14劑。藥后隨訪，頭脹痛基本消失，囑其續(xù)飲茶飲方善后。
【按語】《素問·生氣通天論》云：“因于濕，首如裹。”本案患者，頭脹痛有年，就診時正值暑季，伴兩頰、口周拘緊，口干不欲飲，口黏膩，舌胖、苔膩，為外有風(fēng)邪、內(nèi)有濕濁之象，故以疏風(fēng)祛濕、芳香化濁為法。方中羌活、防風(fēng)、蔓荊子疏風(fēng)勝濕、清利頭目;荷葉、藿梗、蘇梗、蘇葉、佩蘭化濕理氣、芳香化濁;白術(shù)、炒薏苡仁健脾祛濕;茯苓、澤瀉、玉米須、防己淡滲利濕;杏仁宣肺降氣、通調(diào)水道;生姜散濕和胃;黃芩、六一散清熱利濕;天麻、炒白蒺藜平肝息風(fēng);更以牛膝引血下行。方中融化濕、散濕、利濕、清濕熱諸法于一爐，調(diào)理涉及肺、脾胃、肝、三焦諸臟腑，辨證著眼于整體，使內(nèi)外之濕盡去，外風(fēng)散、肝風(fēng)息則頭痛緩解。
二、理脾胃，調(diào)升降，愈頭痛
脾胃居中焦，脾氣主升，胃氣主降，為人體氣機(jī)升降之樞紐，升降有序，氣機(jī)調(diào)暢，人即安康;如當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，甚至升降悖逆，諸癥叢生。
因此，余在調(diào)理脾胃時重視升降藥物的運(yùn)用，常以羌活、防風(fēng)、升麻、柴胡、荷葉、荷梗、葛根等合健脾益氣之品以升脾陽;而用半夏、陳皮、枳實、藿香、蘇梗、厚樸、厚樸花、旋覆花等芳香化濕、行氣導(dǎo)滯以降胃濁;若兼便秘者，酌加少量大黃，冀其腑氣一通，濁氣自降;濕熱下注者，則宜蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、澤瀉、萆薢等清熱利濕。肺主一身之氣，司宣發(fā)肅降，肺的功能正常與否，對脾胃的升降具有直接影響。肺氣宣發(fā)，脾氣得升;肺氣清肅，胃氣得降，糟粕才能排出體外，故調(diào)氣機(jī)升降又常加杏仁、枇杷葉、桔梗、蘇子、蘇梗、旋覆花等宣降肺氣之品。其次，肝膽與脾胃關(guān)系密切，肝膽司少陽升發(fā)、主疏泄條達(dá)，脾胃的運(yùn)化升降有賴于肝膽的升發(fā)疏泄，只有肝疏泄條達(dá)，則脾胃升降宜、納化常，即“土得木而達(dá)”是也。
因此，在調(diào)理脾胃的同時，酌加調(diào)肝之品，以防肝木克土、橫逆犯胃，實寓景岳“治五臟以安脾胃”之意。調(diào)肝常選柴胡、醋香附、玫瑰花、綠萼梅、預(yù)知子、香櫞皮、佛手等性味平和、微辛流動之味，疏肝而不傷陰，理氣而不破氣。
【病案】1996年11月1日，治療一患者張某，女，26歲。患者1個月前因生氣出現(xiàn)頭痛，自后頸部攻頂作痛，以兩側(cè)太陽穴及巔頂為甚，伴惡心欲嘔，失眠健忘，倦怠乏力，右下肢膝關(guān)節(jié)以下涼痛。進(jìn)一步詢問月事提前，經(jīng)量中等，近1個月白帶量多色黃，臭穢難聞。舌尖紅、苔薄黃，脈弦滑。
【中醫(yī)診斷】肝郁脾虛，清陽不升，濕熱下注所致之頭痛、帶下病。予健脾升陽，清熱平肝，除濕止帶之法。方選完帶湯合萆薢分清飲(《醫(yī)學(xué)心悟》)加減。
【處方】炒芥穗6g，當(dāng)歸10g，川芎10g，夏枯草15g，炒蒼術(shù)10g，炒白術(shù)10g，土茯苓15g，炒山藥15g，黃柏6g，生龍骨先煎20g，生牡蠣先煎20g，萆薢12g，車前子包12g，醋香附10g，陳皮10g。6劑，水煎服。藥后頭痛減輕，睡眠明顯改善，帶下色黃而臭穢之氣味亦減輕，唯深呼吸時感頭痛、頸痛，右下肢仍涼痛。已見效機(jī)，繼宗前法，上方去醋香附、陳皮，改黃柏10g、車前子包15g，加雞冠花15g、寄生15g，增強(qiáng)清熱除濕、益腎止帶之力，續(xù)進(jìn)14劑，帶下止，頭痛愈。
三、疏肝和胃、清化痰瘀治頭痛
頭為諸陽之會，五臟六腑之氣血皆上注于頭。若氣血充盈，升降正常，外無非時之感，內(nèi)無氣血之亂，焉有頭痛之疾?若六淫之邪外襲，或臟腑功能紊亂，肝膽、脾胃升降失調(diào)，內(nèi)生痰濁、瘀血，可致經(jīng)脈痹阻，經(jīng)氣被遏而發(fā)生頭痛。腦為元神之府，情志異常、氣機(jī)逆亂，容易影響及腦。惱怒傷肝，肝郁化火，可循經(jīng)上擾腦神;肝氣橫逆犯脾胃，脾胃升降失常，痰濕內(nèi)停，可進(jìn)一步導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)氣血的變化，而使頭痛加重。治療此類頭痛應(yīng)以疏肝和胃、清化痰瘀為法。
【病案】盧某，男，39歲， 2005年8月22日初診。主訴頭痛1年。1年來經(jīng)常出現(xiàn)頭痛，以兩側(cè)太陽穴為主，左輕右重，多言、勞累、吸煙及生氣后加重，平素心情煩躁，胃脘痞滿，情緒變化時加重，聲音嘶啞，腰酸早泄，納眠可，大便調(diào)，小便黃，舌質(zhì)紫黯，苔白膩，脈沉弦小滑。
【中醫(yī)診斷】頭痛。
【西醫(yī)診斷】神經(jīng)性頭痛。證屬肝郁氣滯，橫逆犯胃，痰濁阻滯，上犯清竅。治以疏肝和胃，清化痰瘀。
【處方】太子參10g，柴胡12g，菊花10g，僵蠶8g，蟬蛻10g，炒白蒺藜12g，膽南星8g，姜半夏10g，茯苓18g，炒蒼術(shù)12g，荷葉10g，炒枳殼12g，郁金10g，川芎10g，當(dāng)歸12g，紅花9g，川牛膝12g，炒三仙各12g，14劑，水煎服。
2005年9月10日二診：服上藥2劑后，兩太陽穴疼痛明顯減輕，但又反復(fù)，心煩急躁，烘熱汗出，脘腹痞滿，偶泛酸，五心煩熱，雙目脹痛，視物模糊，頸項酸痛，腰酸早泄，入睡困難，夢多眠淺，口干喜冷飲，舌質(zhì)黯紫、苔薄白燥，脈弦。上方去荷葉、炒三仙、蒼術(shù)、枳殼，加青蒿12g、黃芩10g、厚樸12g、炒白術(shù)12g、炒枳實15g，生姜3片為引，14劑，水煎服。
2005年10月7日三診：藥后頭痛、乏力癥減，汗多，活動加重，心煩易怒，喜冷飲，夜寐早醒，納可，大便正常，舌質(zhì)紫黯、苔黃白膩，脈弦滑。治以清肝溫膽，寧心安神。處方：菊花10g，鉤藤后下15g，夏枯草15g，蟬蛻10g，白芍12g，丹參12g，麥冬10g，竹茹12g，清半夏10g，小麥20g，茯苓18g，炒枳實15g，膽南星8g，生龍骨先煎30g，生牡蠣先煎30g。14劑，水煎服。藥后隨訪未發(fā)。
【按語】患者素性急躁，心煩易怒，肝郁化火，上擾清空，肝木克土，脾胃受戕，運(yùn)化失職，痰濕內(nèi)生，故頭痛，伴胃脘痞滿，苔膩脈滑。治以疏肝和胃，清化痰濕。方中以柴胡、郁金疏肝解郁;菊花、蟬蛻、僵蠶、白蒺藜、膽南星清肝息風(fēng)化痰;太子參健脾益氣，荷葉、炒蒼術(shù)運(yùn)脾升清、燥濕化濁;姜半夏、茯苓、炒枳殼、炒三仙理脾化痰、和胃消食;川芎、當(dāng)歸、紅花、川牛膝活血化瘀，川牛膝引血下行。藥后頭痛已減，但仍有急躁、烘熱出汗、雙目脹痛等癥，為少陽膽火未除，故于方中加入青蒿、黃芩，清泄少陽之火。三診時，頭痛諸癥大為減輕，但仍有心煩易怒，故以清肝溫膽寧心之法。方中以菊花、蟬蛻、鉤藤、夏枯草清肝息風(fēng);白芍、丹參、麥冬、小麥養(yǎng)陰柔肝、清心緩急;竹茹、膽南星、清半夏、茯苓、枳實，取滌痰湯之意，滌痰溫膽;生龍骨、生牡蠣滋潛重鎮(zhèn)安神。經(jīng)善后調(diào)理，身心康泰，療效鞏固。
四、補(bǔ)腎顧脾治頭痛
頭痛有虛實之分，虛者首當(dāng)責(zé)之脾腎。腎為先天之本，主骨生髓，腦為髓海，髓海不足，清空失養(yǎng)則頭痛。脾為后天之本，氣血生化之源，且能充養(yǎng)先天，脾胃不足，氣血不能上榮清竅，亦可為頭痛。治療當(dāng)以益氣養(yǎng)血、健脾補(bǔ)腎為大法。
【病案】陳某，女，42歲，2006年9月2日初診。主訴經(jīng)期頭痛3年，雙膝關(guān)節(jié)痛2年?；颊呔镁酉愀?年，常用電腦工作，經(jīng)前及經(jīng)期頭部前額痛，平素頭暈，健忘，脫發(fā)，視力、聽力下降，盜汗，偶有胸悶，曾出現(xiàn)心率30次/分鐘，納寐可，大便不規(guī)律，雙上肢可觸及結(jié)節(jié)，雙膝及腰骶酸痛;月經(jīng)量少，經(jīng)血色黯，末次月經(jīng)8月29日，至今未凈，第1天經(jīng)量可，其后逐漸減少，第3天頭痛劇;舌質(zhì)紫黯、苔薄黃而干，脈細(xì)弱。既往有高脂血癥、糖尿病、乳腺增生、淺表性胃炎、外痔、慢性咽炎、鼻炎、白細(xì)胞減少癥。
【中醫(yī)診斷】經(jīng)期頭痛?；颊吖ぷ髑趭^，不惑之年，諸多病證，總由超負(fù)荷工作而致，證屬脾腎兩虛，氣血不足。治宜益氣養(yǎng)血，健脾補(bǔ)腎。
【處方】五爪龍20g，西洋參先煎10g，天冬12g，黃精12g，當(dāng)歸10g，炒柏子仁15g，蓮子肉15g，炒山藥15g，石斛12g，寄生15g，炒杜仲12g，紫河車10g，炒菟絲子12g，焦山楂、焦神曲各12g，生白術(shù)12g，茯苓20g，醋香附10g，生龍骨先煎、生牡蠣先煎各30g。14劑，水煎服。
2006年9月28日二診：服藥26劑，頭痛明顯減輕，關(guān)節(jié)痛亦減，仍腰脊頸項疼痛，胸部悶痛，夜寐較差，舌瘦、偏紅、苔少，脈細(xì)弱。治宗上法，原方去白術(shù)、蓮子肉，加枳實15g、蓮子心10g，14劑，水煎服。
2006年10月14日三診：月經(jīng)延期2天，右側(cè)前額、目內(nèi)眥劇烈疼痛，經(jīng)血量少，余癥同前，納可，二便調(diào)，夜寐尚安，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈沉弦。結(jié)合時令，治宗前法。處方：菊花10g，金蟬花12g，葛根15g，白芷8g，鉤藤后下15g，夏枯草20g，天麻12g，當(dāng)歸12g，生地12e，赤白芍各12g，膽南星8g，僵蠶9g，生白術(shù)12g，茯苓20g，醋香附10g，生龍骨先煎、生牡蠣先煎各30g。14劑，水煎服。
2006年11月17日四診：近1個月頭痛未作，唯近日外感，咳聲重濁，咽癢口干，咯吐黃綠黏痰，鼻流黃涕，自服多種感冒、止咳、消炎等藥物，效果不佳。舌瘦、黯紅、少苔，脈沉弦小滑。治以潤燥止咳，清熱化痰。處方：北沙參15g，青果10g，麥冬10g，桃杏仁各10g，桑葉8g，川貝10g，白芍12g，黃芩10g，膽南星8g，僵蠶8g，黛蛤散包8g，旋覆花包10g，薄荷后下10g，金錢草15g，炒蘇子12g，蘆根20g，桔梗10g，甘草8g。14劑，水煎服。藥后隨訪，外感已愈，頭痛未再發(fā)。
【按語】本案患者已值不惑之年，加之長期工作勞累緊張，致肝氣郁滯，脾腎兩虛，氣血不足，清空失養(yǎng)，故見經(jīng)前、經(jīng)期頭痛。方以健脾益腎、益氣補(bǔ)血之品，佐以疏肝潛陽，藥后頭痛減輕;然脾腎不足，土不榮木，腎虧不能養(yǎng)肝，多致肝血不足，肝氣不舒，郁而化火，故再次經(jīng)期劇烈頭痛，治以平肝潛陽、健脾養(yǎng)血之法，藥后疼痛即消。后遇涼燥外感，入里化熱，遂予潤燥宣肺、肅肺泄肝、清熱化痰之法，痰熱清，肝肺平，故燥咳愈，且頭痛亦未作。
五、頭脹、頭痛責(zé)之風(fēng)、痰、虛
腦為髓之海，主要依賴肝腎精血及脾胃化生的水谷精微氣血以濡養(yǎng)。若肝血不足，或腎精虧虛，精血不能上榮;或腎陰不足，水不涵木，風(fēng)陽上擾;或脾胃虛弱，氣血生化無源，皆可致髓?？仗摱l(fā)頭痛。故內(nèi)傷頭痛，其發(fā)病與肝、脾、腎密切相關(guān)。因肝腎虧虛，虛陽上擾而致頭痛者，治以滋腎柔肝、潛陽息風(fēng)法。
【病案1】朱某，女，51歲，漢族，已婚，北京市人，2007年1月4日初診。主訴頭脹2個月余。患者于2003年患蛛網(wǎng)膜下腔出血。2個月來，因著急生氣致頭目發(fā)脹，伴頸項拘急，指關(guān)節(jié)僵痛，肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及腰部酸痛，足趾麻木，失眠，胸悶，善太息，言語不利，口干喜飲，納可，二便不暢，舌質(zhì)偏紅略黯、左側(cè)紅，苔薄白，脈弦細(xì)尺弱。
【中醫(yī)辨證】肝腎虧虛，風(fēng)陽上擾。治法：滋腎柔肝，潛陽息風(fēng)。
【西醫(yī)診斷】血管性頭痛。
【處方】制首烏15g，寄生15g，菟絲子12g，旱蓮草12g，桑枝20g，豨薟草15g，天麻12g，葛根15g，蔓荊子12g，素馨花12g，綠萼梅10g，玫瑰花10g，膽南星8g，天竺黃8g，柏子仁20g，枳實15g，炙甘草8g。7劑，水煎服。
2007年1月11日二診：藥后頭脹減輕，仍頸項、肩背及腋窩脹痛，腰痛，關(guān)節(jié)發(fā)涼，偶有胸悶，眠食尚可，大便正常，雙眼熱澀，舌淡略黯，伸舌左偏，脈細(xì)弱。治以滋補(bǔ)肝腎、活血通絡(luò)。
【處方】制首烏15g，旱蓮草15g，女貞子20g，枸杞子12g，桑寄生15g，續(xù)斷12g，川牛膝15g，生黃芪15g，桑枝20g，葛根20g，菊花12g，僵蠶10g，天麻12g，炒白蒺藜12g，膽南星8g，柏子仁15g，炒枳實15g，素馨花12g，炙甘草10g，桃仁、炒杏仁各10g，地龍12g。7劑，水煎服。
2007年1月20日三診：藥后頭部清醒，雙眼干澀、腰痛諸癥減輕。舌淡，脈沉弦細(xì)弱。上方去膽南星，桑枝改15g，加炒白術(shù)10g、南沙參12g，14劑，水煎服。
【按語】《素問?陰陽應(yīng)象大論》云：“年四十，而陰氣自半也。”本案患者，年過五旬，肝腎已虧，且平素易生氣，擾動肝陽，亢極生風(fēng)，風(fēng)痰上擾清竅，故頭脹，言語不利;風(fēng)痰阻絡(luò)，出現(xiàn)手足麻木，關(guān)節(jié)疼痛。故首診予滋腎柔肝、平肝息風(fēng)法，以制首烏、旱蓮草、菟絲子、桑寄生補(bǔ)肝腎;桑枝、豨薟草、蔓荊子、葛根祛風(fēng)通絡(luò);天麻平肝潛陽;素馨花、綠萼梅、玫瑰花疏肝理氣解郁;膽南星、天竺黃寧膽清心化痰;柏子仁養(yǎng)心安神;枳實、炙甘草健脾理氣。藥后頭脹減輕，訴雙眼熱澀為陰虛內(nèi)熱，繼宗前法，加女貞子、枸杞子、菊花、南沙參以滋陰清熱明目;腰痛、關(guān)節(jié)痛而涼，舌淡略黯、脈細(xì)弱，為肝腎虧虛、氣虛血滯之象，更加續(xù)斷、川牛膝以增補(bǔ)腎壯腰之力，并加生黃芪、白術(shù)、桃仁、杏仁、地龍等以益氣健脾、通經(jīng)活絡(luò)。經(jīng)治諸癥明顯減輕，氣血暢達(dá)，百脈調(diào)和，復(fù)原如初矣。
【病案2】陳某，男，74，漢族，北京市人，于2008年5月9日初診。主訴間斷頭痛、頭脹3年?；颊咴?001年患腦梗死，當(dāng)時左側(cè)肢體活動不便，口眼歪斜，經(jīng)治療1個月后肢體活動明顯好轉(zhuǎn)，半年后痊愈，基本未留后遺癥。近3年來，經(jīng)常陣發(fā)性頭痛頭脹，西醫(yī)診斷為神經(jīng)血管性頭痛，曾服“顱痛定(羅通定)”等效果不佳。
【刻診】頭痛頭脹，午后加重，情緒波動、勞累、睡眠不佳易誘發(fā)，前額灼熱感，心煩急躁，耳鳴，口苦，口干口澀，睡眠不實，多夢易醒，飲食正常，大便干燥、2日一行，小便調(diào)。舌體胖、色黯紅、尖邊有瘀斑，苔薄黃，脈沉弦。證屬肝腎虧虛，風(fēng)火相扇，痰熱上擾之頭痛。治療以滋補(bǔ)肝腎、清熱息風(fēng)、化痰寧心為法，方選天麻鉤藤飲合溫膽湯加減。
【處方】制首烏15g，寄生15g，旱蓮草12g，豨薟草15g，天麻12g，葛根15g，蔓荊子12g，素馨花12g，綠萼梅10g，玫瑰花10g，膽南星8g，天竺黃8g，柏子仁20g，枳實15g，炙甘草8g。7劑，水煎服。囑禁食油膩、辛辣食物，禁煙酒。
2008年5月16日二診：藥后頭痛減輕，持續(xù)時間縮短，耳鳴未發(fā)，大便通暢，睡眠欠佳，舌脈同前。此為肝腎陰虛改善，動風(fēng)之證已減，肝火擾動心神、血行不暢未除，繼以滋腎清心為法，加養(yǎng)陰活血安神之品。上方減豨薟草、天竺黃、葛根，加夜交藤20g、赤芍10g、琥珀粉沖3g、麥冬12g，10劑，水煎服。
2008年5月26日三診：頭痛偶發(fā)，時間縮短，痛勢減輕，夜寐較安，心煩急躁、口苦口干諸癥消除，舌質(zhì)黯紅，舌邊瘀斑略有好轉(zhuǎn)，苔薄白，脈弦滑尺弱。此為肝腎陰虛明顯改善，肝火漸消，氣血條達(dá)，癥狀已減大半，但患者為老年人，病程已久，氣陰兩傷，故原方去蔓荊子、玫瑰花，加西洋參先煎10g、五爪龍15g、葛根15g、女貞子15g補(bǔ)益氣陰、升陽通脈。再進(jìn)7劑，水煎服。
2008年6月3日四診：患者頭痛未作，納食睡眠好，心情平靜，大便通暢，有時口干，舌黯紅，舌邊瘀斑大部分消退，苔薄白，脈弦滑尺弱。治療不變，繼以上方5劑鞏固。半年后隨訪，頭痛未再發(fā)作。
【按語】內(nèi)傷頭痛，與肝、脾、腎關(guān)系密切，肝腎陰虛，肝陽上擾，是老年人常見的病因。本案為老年患者，原有高血壓病史，頭痛因情緒變化、勞累、睡眠不好而加重，伴口干口苦，目澀耳鳴，心煩急躁，睡眠不實，多夢易醒，大便干燥，舌邊瘀斑，脈沉弦等;屬肝腎陰虛，肝失條達(dá)，化火傷陰擾心，肝陽上亢，氣血逆亂而發(fā)頭痛;故治療以滋補(bǔ)肝腎、清熱息風(fēng)、化痰寧心為法。
六、清肝明目和血治頭痛
頭痛有虛實之分、外感內(nèi)傷之別，蓋頭為諸陽之會，六經(jīng)感邪，清陽之氣被擾，可致頭痛;腦為髓之海，氣血虧虛，肝腎不足，髓?？仗摚嗫砂l(fā)生頭痛。張景岳指出：“凡診頭痛者，當(dāng)先審久暫，次辨表里。蓋暫痛者，必因邪氣;久病者，必兼元氣。以暫痛言之，則有表邪者，此風(fēng)寒外襲于經(jīng)也，治宜疏散……其有久病者，則或發(fā)或愈，或以表虛者，微感則發(fā);或以陽勝者，微熱則發(fā);或以水虧于下，而虛火乘之則發(fā)……”(《景岳全書·頭痛》)內(nèi)傷頭痛，多與肝腎相關(guān)。因于肝者，肝陰不足，肝陽偏亢;或肝郁化火，引動膽火，上擾清空;或腎陰不足，水不涵木，肝腎陰虛，虛陽上擾，由此均可導(dǎo)致頭痛。由于肝腎不足，陰血不能上榮，加之膽火上擾，出現(xiàn)頭痛多伴口苦、視物不清等癥，治以清肝明目、和血止痛法。
【病案】邱某，女，28歲，2007年9月15日初診。主訴陣發(fā)性頭痛3年?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，兩側(cè)交替或同時出現(xiàn)，每周發(fā)作3～4次，每次持續(xù)半天不等，常于午后發(fā)作，緊張勞累易誘發(fā)，伴視物不清，偶有惡心嘔吐，時有乳房疼痛，與經(jīng)期無明顯關(guān)系，偶有右少腹疼痛，腰酸乏力，精神不振，困乏無力，眠食可，口微干，不欲飲，大便頭干、2～3日1次，小便黃，尿頻余瀝。2005年曾查尿常規(guī)：潛血陽性，懷疑腎炎。服藥治療1年，2007年8月復(fù)查尿常規(guī)正常。形體清瘦，面色萎黃，舌體略胖、有齒痕，質(zhì)黯紅，苔白而花剝，脈細(xì)弦。
【中醫(yī)診斷】頭痛。
【西醫(yī)診斷】偏頭痛。辨證為肝腎精虧，肝陽夾膽火上擾。治以清肝明目，和血止痛。
【處方】菊花10g，鉤藤后下15g，夏枯草18g，赤白芍各12g，天麻12g，僵蠶8g，牛蒡子12g，葛根15g，丹參15g，膽南星8g，竹半夏10g，制首烏12g，火麻仁12g，炒枳實12g，桃杏仁各9g，地龍12g，珍珠母先煎20g。14劑，水煎服。
2007年9月29日二診：藥后頭痛有所緩解，每周發(fā)作2～3次，疼痛減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，大便不干、2日1次，小便余淋;近2天受涼，頭昏頭痛，手足發(fā)涼，無咳嗽及咽痛，舌略胖、質(zhì)黯淡，苔白略黃膩，脈弦細(xì)。既見小效，前方加減，上方去牛蒡子、火麻仁，加荊芥穗10g、桑葉10g，14劑，水煎服;同時加用六味地黃丸，30粒/次，2次/日。
2007年10月16日三診：服藥后頭痛次數(shù)減少，1～2次/周，程度減輕，近日又有輕微感冒，鼻流清涕，白天困倦，夜寐欠佳，納可，二便調(diào)，舌略胖、有齒痕、質(zhì)黯淡、苔白膩，脈沉細(xì)無力。一診方去火麻仁、桃仁，加炒薏苡仁30g，14劑，水煎服。藥后頭痛止，隨訪未發(fā)。方中菊花、夏枯草清肝明目，共為君藥;牛蒡子、僵蠶疏散頭面風(fēng)熱，丹參、赤芍、白芍、桃仁、地龍和血通脈，珍珠母、天麻、鉤藤平肝潛陽，共為臣藥;膽南星、半夏、枳實溫膽和胃，制首烏填補(bǔ)腎精，共為佐藥;葛根升陽解肌為使。藥后頭痛明顯減輕，但又逢外感，原方加荊芥穗、桑葉疏風(fēng)解表，配合六味地黃丸以加強(qiáng)補(bǔ)腎固本之力。三診病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，但舌苔有脾濕之象，故加炒薏苡仁健脾祛濕以善后。
七、清肝息風(fēng)、溫膽和胃治頭痛
頭為諸陽之首，腦為元神之府，五臟之精華氣血，六腑清陽之氣，皆上注于頭。若遇外感諸邪，上犯巔頂，經(jīng)絡(luò)之氣失于舒展，則為頭痛;內(nèi)傷諸不足，精血無以上榮，或痰濁、瘀血壅阻不通，或情志不遂、肝陽上擾，也可引起頭痛。內(nèi)傷頭痛涉及肝膽、脾胃、腎居多。肝主疏泄，膽主決斷，情志不遂，肝膽之氣郁結(jié)，郁而化火，上犯巔頂而頭痛。脾胃主運(yùn)化水濕及水谷精微，脾失健運(yùn)，胃失和降，容易聚濕生痰，痰濕上擾，清陽被遏，可引發(fā)頭痛。素體肝腎陰虛者，易于陰虛陽亢，風(fēng)火上擾，亦可導(dǎo)致頭痛。
【病案】尹某，男，58歲，2008年7月8日初診。主訴經(jīng)常頭脹10年，頭痛而脹2個月。10年前經(jīng)常頭脹，發(fā)現(xiàn)血壓輕度高，當(dāng)時血壓135/90mmHg，服用復(fù)方降壓片控制;近3年來改服苯磺酸氨氯地平片(絡(luò)活喜)2.5mg/d，血壓穩(wěn)定在130/80mmHg左右;近2個月血壓升高，絡(luò)活喜加量至5mg/d，但血壓仍在140～150/90mmHg，伴頭痛，入睡困難，眠中打鼾，睡眠不實，素性急躁，左手臂及雙大腿內(nèi)側(cè)可見紅色皮疹，飲食、二便正常。觀面色浮紅，舌質(zhì)黯、苔黃膩，脈左弦滑、右弦細(xì)。有睡眠呼吸暫停史。
【中醫(yī)診斷】證系肝腎陰虧，肝陽上亢，肝木克土，脾胃受制，痰濁內(nèi)生，肝火夾痰濁上擾之頭痛，又時值盛暑，暑濕內(nèi)蘊(yùn);治先清肝息風(fēng)、溫膽和胃，次再培補(bǔ)肝腎。
【處方】菊花10g，金蟬花12g，白僵蠶10g，天麻12g，鉤藤后下15g，夏枯草20g，炒黃芩10g，膽南星8g，竹茹12g，半夏12g，茯苓30g，茵陳12g，厚樸花12g，炒枳實15g，豨薟草20g，益母草15g。14劑，水煎服。另予痹消散(組成：透骨草、伸筋草、雞血藤、川芎、皂角刺、藏紅花、苦參、蘇合香)浴足，活血通絡(luò)、引血下行。
2008年7月26日二診：藥后血壓穩(wěn)定在140/90mmHg，頭痛減輕，睡眠改善，服絡(luò)活喜2.5mg/d，頭昏沉悶，睡眠打鼾，口苦，大便溏薄、日3次，受涼尤甚，面色浮紅，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。上方去菊花、枳實、益母草，加炒白術(shù)15g、郁金12g、生龍骨先煎30g、生牡蠣先煎30g，竹瀝汁30ml為引，14劑，水煎服。
2008年8月12日三診：血壓(130～135)/85mmHg，頭昏沉悶減輕，睡眠打鼾聲重，大便溏薄、日3次，舌質(zhì)黯淡、苔薄，脈弦稍沉。上方去黃芩、茵陳，加炒蒼術(shù)15g、炒薏苡仁30g、炒三仙各10g、車前草15g，14劑，水煎服。藥后隨訪，頭痛頭脹緩解，睡眠好轉(zhuǎn)，唯打鼾未除，建議其加強(qiáng)鍛煉，清淡飲食。
【按語】本案高血壓病史10年，頭痛且脹，面紅，脈弦，為肝膽火旺、肝陽上亢;但舌苔膩，脈滑，且有嚴(yán)重打鼾，知其脾胃失健，痰濁內(nèi)生，風(fēng)陽夾痰濁上擾清空引發(fā)頭痛。胃不和則臥不安，且肝膽火旺，擾動心神，均可致其睡眠不安。故治宜清肝息風(fēng)，溫膽和胃。方用天麻鉤藤飲合溫膽湯加減。以菊花、金蟬花、僵蠶、天麻、鉤藤、夏枯草清肝息風(fēng)、平肝潛陽;炒黃芩、茵陳清泄肝火;膽南星、竹茹、竹瀝汁、郁金清心化痰、疏肝溫膽;半夏、茯苓、厚樸花、炒枳實、炒蒼術(shù)、炒白術(shù)、炒薏苡仁、炒三仙以健脾和胃化痰;豨薟草、益母草、車前草活血利水、引血下行，生龍骨、生牡蠣滋陰潛陽、重鎮(zhèn)安神。諸藥清肝潛陽、清心化痰、溫膽和胃、健脾利濕，配以痹消散浴足，活血通脈，引陽潛降。藥后火熱清，痰濕化，濁氣下降，清空明凈，則頭痛緩解。
八、和少陽、清陽明愈頭痛
頭為諸陽之會，手足三陽經(jīng)均循行于頭面，少陽經(jīng)循行頭之兩側(cè)，連及耳部。若邪犯少陽，少陽經(jīng)氣不利，血行不暢，可致頭兩側(cè)疼痛。少陽位居半表半里，如機(jī)體不能抗邪外出，邪氣進(jìn)而入陽明之里化熱化燥，伴有陽明燥熱證，此時治宜和解少陽、內(nèi)清陽明并舉。
【病案】魏某，女，46，已婚，北京市人，干部。2009年7月10日初診。主訴“左側(cè)頭痛連及左耳目不適半年”。半年前因工作緊張勞累，出現(xiàn)左側(cè)頭部跳痛，連及左耳目不適，伴頭部昏沉，神疲困倦，右脅腹脹滿疼痛，口苦口黏，月經(jīng)延期，2～3個月1行，經(jīng)血量少，白帶不多，舌質(zhì)黯紅、苔根部厚膩，脈沉弦。
【中醫(yī)診斷】證屬肝膽郁熱，膽胃不和，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，少陽經(jīng)脈不利。治以和解少陽，內(nèi)清陽明。方以蒿芩清膽湯合白虎湯加減。
【處方】柴胡12g，青蒿15g，黃芩10g，桑葉10g，夏枯草15g，白芍12g，生地10g，桃仁9g，川芎10g，白芷8g，生石膏先煎30g，知母10g，炒枳殼12g，甘草6g。7劑，水煎服。藥后頭痛減緩，偶有發(fā)作，舌脈同前。既見效機(jī)，仍宗前法。處方：太子參15g，柴胡12g，青蒿15g，黃芩10g，夏枯草20g，白芍12g，茵陳12g，桃仁10g，羌活8g，白芷10g，川芎12g，石膏先煎30g，紅花10g，地龍12g，炒枳殼15g，珍珠母先煎20g。14劑，水煎服。藥后頭痛未作，急躁、困倦改善，偶有頭暈、耳鳴，近1周胃脘脹痛，口黏口苦，晨起喉中有痰，偶有胸憋，舌質(zhì)黯紅、根部苔膩，脈沉細(xì)。前方去黃芩，加生炒薏仁各30g，再進(jìn)10劑以鞏固療效，隨訪至今未發(fā)。
【按語】本例頭痛位于左側(cè)，屬少陽經(jīng)頭痛，同時伴口苦、口氣重、胃脘不適，為膽胃郁火濕阻所致，故當(dāng)少陽、陽明同治。少陽為樞，治宜和解為要，以小柴胡湯、蒿芩清膽湯化裁，和解少陽、清利肝膽，加夏枯草、珍珠母清肝潛陽以止頭痛，桑葉肅肺清肝，茵陳清利肝膽濕熱;白芍、生地、川芎、桃仁、紅花、地龍、白芷、羌活養(yǎng)血活血、祛風(fēng)通絡(luò)止痛;因陽明素有內(nèi)熱，受少陽之火引動，故仿茶調(diào)散(《圣濟(jì)總錄》)，以石膏、知母、白芷、羌活清解陽明、發(fā)越火郁，陽明內(nèi)熱得清，胃氣得和，邪氣自不內(nèi)傳，寓有葉天士“先安未受邪之地”之意。
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