1.基金征繳
基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一征收和收支兩條線管理，用人單位每月按湖南省醫(yī)保局審核確定的繳費(fèi)基數(shù)的8%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在職職工每月按本人月繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),由用人單位從其本人工資中代扣代繳。按照規(guī)定應(yīng)由社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付退休費(fèi)的退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
在職職工和退休人員每人每年需繳納120元的大病互助費(fèi)。
注意：大病互助費(fèi)在每個(gè)醫(yī)保年度起始月份或參保人新參保時(shí)，由單位代收或本人按年一次性繳納，中途停保不予退還。
2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的構(gòu)成及使用
基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶是根據(jù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策設(shè)立，專(zhuān)門(mén)用于存儲(chǔ)參保人員個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和用人單位繳費(fèi)中按規(guī)定比例劃入的資金，記錄醫(yī)療消費(fèi)情況的專(zhuān)用賬戶（省直醫(yī)保卡）。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶主要由如下部分構(gòu)成:
①在職職工本人繳納的2%部分，全額劃入個(gè)人賬戶；
②單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按如下比例劃入個(gè)人賬戶：45歲及以下的在職職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的0.7%劃入；46歲及以上的在職職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的1.2%劃入；
退休人員按繳費(fèi)單位上年度職工平均工資的3.4%劃入個(gè)人賬戶，若本人基本退休費(fèi)高于繳費(fèi)單位上年度職工年平均工資的，按本人上年度基本退休費(fèi)的3.4%劃入個(gè)人賬戶。
個(gè)人賬戶用于支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)的個(gè)人自付部分，可在定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的POS機(jī)上刷卡消費(fèi)。基本醫(yī)保個(gè)人賬戶余額會(huì)結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度。
注意：按照湖南省醫(yī)保局相關(guān)規(guī)定，目前異地安置的退休人員可申請(qǐng)將基本醫(yī)保個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)入本人醫(yī)?？ń鹑谧淤~戶中(可取現(xiàn))。
3.醫(yī)保結(jié)算年度的時(shí)間確定
湖南省本級(jí)以自然年度作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度，即每年1月1日至12月31日止為一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度。
注意：住院時(shí)，是否需要在跨醫(yī)療保險(xiǎn)年度時(shí)間辦理出院結(jié)算后再住院以就診醫(yī)院醫(yī)?？频男畔闇?zhǔn)，請(qǐng)?jiān)诮Y(jié)算日之前向其咨詢(xún)是否需要辦理結(jié)算。
4.省直醫(yī)保參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)、基金支付比例及最高支付限額
參保人住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：
三級(jí)醫(yī)院900元，二級(jí)醫(yī)院600元，一級(jí)醫(yī)院300元。
注意：參保人醫(yī)保年度內(nèi)再次住院且醫(yī)院等級(jí)相同的不再支付起付標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)保年度內(nèi)兩次或多次住院以醫(yī)院等級(jí)最高的一次確定起付標(biāo)準(zhǔn)。
參保人住院支付比例為：
起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10000元，三級(jí)醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付88%，個(gè)人自付12%；二級(jí)醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付91%，個(gè)人支付9%；一級(jí)醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付95%，個(gè)人支付5%。
10000元至160000元，三級(jí)醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付92%，個(gè)人自付8%；二級(jí)醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付95%，個(gè)人支付5%；一級(jí)醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付96%，個(gè)人支付4%。
160000元至300000元，大病互助基金補(bǔ)助94%，個(gè)人自付6%。
退休人員自付比例為在職人員的60%。
目前省直醫(yī)保住院醫(yī)療年度最高支付限額為30萬(wàn)元，30萬(wàn)元以上部分由個(gè)人自付。
注意：參保人年度住院30萬(wàn)元以上（即：參保人住院發(fā)生累計(jì)超過(guò)重大疾病補(bǔ)助最高支付限額以上）的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、大病互助基金不再支付，由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按照一定的比例給予補(bǔ)助。
5.住院診療要求及費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)方式
參保人員患病住院,必須到湖南省省本級(jí)或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)診療。
湖南省內(nèi)憑本人醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院住院就醫(yī)，出院結(jié)算時(shí)支付個(gè)人自負(fù)部分即可，統(tǒng)籌列支部分由湖南省醫(yī)保局直接結(jié)算或通過(guò)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)結(jié)算。
跨省異地就醫(yī)需憑本人社會(huì)保障卡辦理費(fèi)用直接結(jié)算，社會(huì)保障卡是跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的唯一憑證。
在未開(kāi)通聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院就診，需在出院后將《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就診登記表》、《出院記錄》、《出院診斷》、醫(yī)療發(fā)票原件、住院費(fèi)用明細(xì)清單等報(bào)銷(xiāo)資料交所在單位，由所在單位申報(bào)至省公司審核并錄入醫(yī)保系統(tǒng)后，提交至湖南省醫(yī)保局核定撥付給個(gè)人。
注意：住院就診時(shí)請(qǐng)務(wù)必告知醫(yī)院醫(yī)?？茷楹鲜≈贬t(yī)保參保人員。
6.省直醫(yī)保特殊病種的門(mén)診補(bǔ)助待遇
特殊病種門(mén)診補(bǔ)助是基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)少數(shù)病情較重、病程較長(zhǎng)、門(mén)診治療費(fèi)用較大的病種實(shí)行的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，簡(jiǎn)稱(chēng)“特門(mén)”。
特門(mén)病種包括惡性腫瘤、尿毒癥、腎移植術(shù)后、肝移植術(shù)后、慢性丙型肝炎、精神分裂癥、原發(fā)性血小板減少性紫癜、腦出血、垂體瘤、浸潤(rùn)性肺結(jié)核、克隆病、慢性再生障礙性貧血、泛發(fā)型銀屑病、風(fēng)濕性心臟病、哮喘或喘息性支氣管炎、糖尿病、高血壓、慢性心力衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、血友病、肺源性心臟病、多發(fā)性骨髓瘤、重癥肌無(wú)力、多發(fā)性硬化癥、肝豆?fàn)詈俗冃?、系統(tǒng)性硬化癥、癡呆、癲癇、冠心病合并心梗、肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病、家庭病床（晚期癌癥惡病質(zhì)、植物人等）35種。
特門(mén)病種實(shí)行分類(lèi)管理，按病種、病情嚴(yán)重程度以及是否有并發(fā)癥等條件分為A、B、C、D、E、F六類(lèi)（其中A類(lèi)分重、中、輕三個(gè)等級(jí)），按不同的類(lèi)型和等級(jí)設(shè)定不同的費(fèi)用限額。限額內(nèi)費(fèi)用按比例進(jìn)行支付，超出限額費(fèi)用由參保人自付。
①惡性腫瘤(放化療)A類(lèi)重型限額1600元/月，A類(lèi)中型限額1200元/月，A類(lèi)輕型限額800元/月；腎移植、肝移植術(shù)后抗排異治療A類(lèi)重型限額4000元/月，A類(lèi)中型限額3500元/月，A類(lèi)輕型限額2500元/月；尿毒癥透析治療A類(lèi)重型限額5100元/月，A類(lèi)中型限額4500元/月，A類(lèi)輕型限額3800元/月。統(tǒng)籌基金支付比例為90%，個(gè)人自負(fù)10%；
②丙型肝炎治療限額5400元/月，統(tǒng)籌基金支付比例退休人員為80%，在職職工為75%；
③其它特門(mén)疾病、惡性腫瘤及尿毒癥（未做透析治療）其他類(lèi)別根據(jù)病情治療限額分別為：B類(lèi)416.67元/月，C類(lèi)333.33元/月，D類(lèi)250元/月，E類(lèi)166.67元/月。統(tǒng)籌基金支付比例退休人員為80%，在職職工為75%。
④精神分裂癥根據(jù)病情治療限額為：B類(lèi)416.67元/月，C類(lèi)333.33元/月，D類(lèi)250元/月，E類(lèi)166.67元/月，F(xiàn)類(lèi)80元/月。統(tǒng)籌基金支付比例為100%，限額內(nèi)無(wú)個(gè)人自付。
注意：特門(mén)補(bǔ)助是對(duì)部分慢性病種患者門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助，不是“補(bǔ)足”，有嚴(yán)格的病種范圍和納入標(biāo)準(zhǔn)，特門(mén)購(gòu)藥必須與特門(mén)病種及合并癥相匹配，不得超范圍購(gòu)藥，其中惡性腫瘤放化療需嚴(yán)格按照診療計(jì)劃在醫(yī)院進(jìn)行診療。
7.特門(mén)申報(bào)流程及費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)方式
參?；颊咴谝?guī)定時(shí)間內(nèi)攜帶最新的（一年之內(nèi)）病例資料及檢查報(bào)告單復(fù)印件（醫(yī)?？粕w章）、2張1寸證件照，到湖南省醫(yī)保局指定的長(zhǎng)沙市內(nèi)申報(bào)醫(yī)院醫(yī)?？铺顚?xiě)特門(mén)審核表，由醫(yī)院醫(yī)?？普砗螅y(tǒng)一上交湖南省醫(yī)保局進(jìn)行評(píng)審；參?；颊呷缭陂L(zhǎng)沙市區(qū)以外，則按照上述資料要求整理申報(bào)資料并填寫(xiě)特門(mén)審核表，經(jīng)當(dāng)?shù)氐亩准耙陨瞎⒍c(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科蓋章后交所在單位，各單位匯總后上報(bào)省公司，由省公司統(tǒng)一上交湖南省醫(yī)保局進(jìn)行評(píng)審。
通過(guò)評(píng)審的特門(mén)人員在省內(nèi)已開(kāi)通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的特門(mén)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)持本人身份證、特門(mén)專(zhuān)用病歷本按月就診購(gòu)藥，采取聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的方式，支付個(gè)人自付部分即可。特門(mén)人員在省內(nèi)非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算特門(mén)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診購(gòu)藥，于每月10日前將報(bào)銷(xiāo)所需資料(發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)和處方)和《湖南省省本級(jí)特門(mén)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)承諾書(shū)》交所在單位，由所在單位申報(bào)至省公司審核并錄入醫(yī)保系統(tǒng)后，提交至湖南省醫(yī)保局核定撥付給個(gè)人。
注意：按照湖南省醫(yī)保局要求，已開(kāi)通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算特門(mén)延伸服務(wù)藥店的地區(qū)，原則上不再接受特門(mén)中心報(bào)賬。
責(zé)任編輯：劉煬 劉娟
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