四川大學(xué)華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科 付 平 劉 芳
腎臟在高血壓的發(fā)生發(fā)展中占有重要地位，它是高血壓的重要靶器官；同時(shí)高血壓也是腎臟損害不可逆進(jìn)展的促進(jìn)因素之一，是慢性腎臟疾病(CKD)患者心腦血管事件的重要危險(xiǎn)因素。50%～70%的CKD患者合并高血壓，90%的慢性腎衰竭患者合并高血壓。因此，和心血管醫(yī)師一樣，腎臟病醫(yī)師應(yīng)該而且也必須重視腎臟領(lǐng)域高血壓的合理防治。
2007年6月歐洲高血壓學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESH/ESC)發(fā)布的新的高血壓防治指南在2003年舊版的基礎(chǔ)上融入了近年新揭曉的重要臨床試驗(yàn)的循證證據(jù)，對(duì)腎臟領(lǐng)域高血壓的防治實(shí)踐也極具指導(dǎo)意義。因此，我們希望從該指南的精髓中獲得腎臟領(lǐng)域高血壓合理防治的指導(dǎo)性策略。
關(guān)注腎臟疾病在高血壓中的危險(xiǎn)分級(jí)
基于近年來(lái)的大量研究結(jié)果，2007ESH/ESC高血壓指南在患者危險(xiǎn)性評(píng)估以及靶器官損害的判定中引入了一些新指標(biāo)，并更加關(guān)注亞臨床靶器官損害。指南將確診腎臟疾病即使血壓在正常范圍（120～129/80～84mmHg）的患者列為極高危患者。在亞臨床靶器官損害中則包括了輕度血肌酐升高（男性1.3～1.5 mg/dl,女性1.2～1.4 mg/dl）、腎小球?yàn)V過率或肌酐清除率降低、微量白蛋白（30～300 mg/24小時(shí)）。
提示：這些亞臨床的腎臟損害指標(biāo)不但能反映早期的腎臟損害，也是心血管事件的高危因素，與患者預(yù)后密切相關(guān)。微量白蛋白尿是簡(jiǎn)便易行、費(fèi)用低廉的檢測(cè)手段，不但能夠早期檢出腎臟損害，而且預(yù)示著心血管事件的危險(xiǎn)顯著增高。指南的危險(xiǎn)分層原則有利于個(gè)體化地實(shí)施分級(jí)降壓治療。一旦CKD明確，即使是血壓在正常范圍，患者均應(yīng)實(shí)施“立即藥物治療”。由于腎臟疾病的存在可以對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生顯著的不良影響，因此對(duì)于這類患者降壓干預(yù)應(yīng)該更積極、更早期。
關(guān)注腎臟在高血壓控制目標(biāo)值中的地位
2007ESH/ESC高血壓指南強(qiáng)調(diào)高血壓治療的最終目標(biāo)是最大限度地降低高血壓患者長(zhǎng)期、總體心血管疾病的危險(xiǎn)，也強(qiáng)調(diào)高血壓患者實(shí)施降壓治療“降壓達(dá)標(biāo)”的核心理念。指南認(rèn)為：“降壓是硬道理，患者獲益主要來(lái)源于血壓的下降，降壓只是一種手段，最終目標(biāo)是降低心血管危險(xiǎn)水平，減少靶器官損害，最大限度改善患者的預(yù)后。”
對(duì)于降壓的靶目標(biāo)，指南規(guī)定普通高血壓患者應(yīng)將血壓降至140/90mmHg以下，如患者能夠耐受還可以降至更低水平。對(duì)于糖尿病以及高危、極高?；颊呋虬橛衅渌嚓P(guān)疾病如卒中、心肌梗死、腎衰竭或大量蛋白尿者，目標(biāo)血壓應(yīng)更低，＜130/80mmHg，當(dāng)?shù)鞍啄颉?g/d時(shí)，目標(biāo)血壓應(yīng)＜ 125/75mmHg。嚴(yán)格控制血壓不但可延緩CKD患者腎臟疾病的進(jìn)展，也可以減少CVD的發(fā)生。為了更容易達(dá)到目標(biāo)血壓，降壓治療應(yīng)在明顯的靶器官損害進(jìn)展前就開始進(jìn)行。
關(guān)注腎臟在降壓藥物選擇和聯(lián)合治療模式中的地位
2007ESH/ESC高血壓指南對(duì)五種降壓藥物（利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI和血管緊素受體拮抗劑ARB）平等對(duì)待，淡化了一線藥物的概念，認(rèn)為五類降壓藥物均可作為降壓治療的初始用藥和維持用藥。在保證降壓程度一致的前提下，不同類型的降壓藥對(duì)心血管的保護(hù)作用相同。
但是，新指南在強(qiáng)調(diào)降壓獲益和平等對(duì)待降壓藥物的同時(shí)也提出：“某些藥物可能有一些降壓以外的益處，在一些特殊的臨床情況下，某種藥物的臨床獲益優(yōu)于另一些藥物，針對(duì)這些特殊群體臨床獲益與降壓藥物類型相關(guān)。”新指南結(jié)合近年來(lái)揭曉的臨床研究新證據(jù)提出了一些新的優(yōu)先選擇適應(yīng)證，如ARB或ACEI適用于微量蛋白尿或腎功能減退者。這也提示，對(duì)于微量蛋白尿或腎功能減退的腎臟病患者，在沒有使用ARB或ACEI的絕對(duì)禁忌時(shí)，ARB或ACEI應(yīng)該是首選的降壓藥物。腎臟保護(hù)作用一方面得益于血壓的控制，另一方面得益于其非血壓依賴的靶器官保護(hù)作用。除了ARB或ACEI外，新指南對(duì)CCB也給予極大的關(guān)注，CCB被認(rèn)為是聯(lián)合用藥中最基礎(chǔ)的藥物選擇。新型的CCB沒有絕對(duì)禁忌癥，沒有明顯的心臟負(fù)性肌力作用，除了系統(tǒng)降壓外，CCB也有多種非血流動(dòng)力學(xué)依賴的腎臟保護(hù)。當(dāng)然，其他種類的降壓藥物在腎臟領(lǐng)域也應(yīng)用廣泛，但它們是否能帶來(lái)更多的臨床益處尚需更多的臨床研究證明。
聯(lián)合降壓治療模式的地位在新指南中得到進(jìn)一步提高。新指南對(duì)高危和極高?；颊卟捎寐?lián)合方案啟動(dòng)降壓治療，擯棄了以往大部分患者需要從單藥小劑量開始治療的模式。腎性高血壓往往難治而頑固，多藥的聯(lián)合治療可作為降壓模式的推薦首選和初始治療。
關(guān)注綜合治療，保護(hù)腎臟等靶器官，減少終點(diǎn)事件
新指南指出，為了實(shí)現(xiàn)降壓治療的最大獲益和盡早獲益，在實(shí)現(xiàn)血壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)，盡最大努力減少相關(guān)的可逆性危險(xiǎn)因素。如改善生活方式、降脂、降糖、抗血小板等，即需要采取綜合治療，才能更有效地降壓，更好地保護(hù)腎臟等靶器官，減少終點(diǎn)事件。
綜上所述，我們認(rèn)為，2007ESH/ESC高血壓指南也適用于腎臟領(lǐng)域高血壓的防治，相信它對(duì)腎臟領(lǐng)域高血壓防治策略的普及和優(yōu)化必將起到積極的作用。
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