一、事故經(jīng)過(guò)與情況
1.事故經(jīng)過(guò)
2004年7月17日11時(shí)，正在進(jìn)行地下管網(wǎng)改造施工的某市政府東院，工人氣焊時(shí)氧氣瓶發(fā)生爆炸，1名婦女當(dāng)場(chǎng)被炸死，另1名離出事地點(diǎn)幾十米遠(yuǎn)的婦女被爆炸炸飛的鐵片砸死，另有4人在事故中受傷。
2.事故情況
事故調(diào)查表明，爆炸的氧氣瓶是某氧氣充裝站充裝的，該充裝站在沒(méi)有對(duì)氣瓶進(jìn)行充裝前的預(yù)檢、確認(rèn)瓶?jī)?nèi)介質(zhì)、做好預(yù)檢記錄的情況下，對(duì)氣瓶進(jìn)行了充裝。加上沒(méi)有對(duì)充裝后、出庫(kù)前的氣瓶進(jìn)行復(fù)檢，也沒(méi)有做復(fù)檢記錄，造成充裝和出庫(kù)的氧氣瓶混有可燃?xì)怏w，埋下了隱患;導(dǎo)致用戶在打開(kāi)瓶閥、點(diǎn)燃焊槍施焊時(shí)，發(fā)生爆炸;造成死亡2人、傷4人的嚴(yán)重后果。
二、事故性質(zhì)和原因
1.事故性質(zhì)
根據(jù)事故情況的調(diào)查，可以認(rèn)定該事故為責(zé)任事故，并且，屬于重大死亡事故。
2.事故原因
1)直接原因：氧氣瓶在充裝前，瓶?jī)?nèi)已含有與氧氣混合后，具備爆炸特性的可燃?xì)怏w。
2)主要原因：a.氧氣充裝站在氧氣瓶充裝前，沒(méi)有對(duì)氣瓶進(jìn)行預(yù)檢。b.氧氣充裝站充裝了未經(jīng)預(yù)檢的氣瓶。c.氧氣充裝站在氧氣瓶充裝后，未進(jìn)行復(fù)檢。
3)重要原因：氧氣充裝站在氣瓶充裝過(guò)程中、充裝后和出庫(kù)前，沒(méi)有對(duì)氣瓶進(jìn)行瓶體溫度變化的檢查。
4)其他原因：①氧氣充裝站的主要負(fù)責(zé)人和現(xiàn)場(chǎng)專職安全員沒(méi)有很好履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理的職責(zé)。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)巡檢不足或?qū)`規(guī)行為糾正不力。②操作人員安全素質(zhì)差，沒(méi)有嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和執(zhí)行安全操作規(guī)程，對(duì)違規(guī)操作習(xí)以為常。
三、事故責(zé)任劃分
1.充裝前該氧氣瓶的用戶使用氧氣不當(dāng)?？扇?xì)怏w倒灌進(jìn)了氧氣瓶而沒(méi)發(fā)覺(jué)，還把該氧氣瓶送氧氣充裝站充裝。該氧氣瓶的用戶應(yīng)對(duì)此次爆炸事故承擔(dān)直接責(zé)任。
2.氧氣充裝站的預(yù)檢人員沒(méi)有對(duì)充裝前的氣瓶逐只進(jìn)行包括確認(rèn)瓶?jī)?nèi)介質(zhì)的預(yù)檢，沒(méi)有預(yù)檢記錄。氧氣充裝站的預(yù)檢人員應(yīng)對(duì)該事故承擔(dān)主要責(zé)任。
3.氧氣充裝站的充裝人員充裝了未經(jīng)預(yù)檢的氣瓶，應(yīng)對(duì)該爆炸事故承擔(dān)主要責(zé)任。
4.氧氣充裝站的充裝人員在充裝過(guò)程中，沒(méi)有適時(shí)對(duì)氣瓶的瓶體溫度変化逐只進(jìn)行監(jiān)測(cè)。因而未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)瓶?jī)?nèi)混入了可燃?xì)怏w的氣瓶充裝時(shí)的異常升溫(因?yàn)榛烊氲目扇細(xì)怏w和氧氣發(fā)生了放熱反應(yīng)，如：氧化還原反應(yīng)CH4+2O2CO2+2H2O+825.0kJ)。氧氣充裝站的充裝人員應(yīng)對(duì)此次爆炸事故承擔(dān)重要責(zé)任。
5.氧氣充裝站的主要負(fù)責(zé)人和現(xiàn)場(chǎng)專職安全員對(duì)充裝前沒(méi)有預(yù)檢，無(wú)預(yù)檢記錄;充裝中沒(méi)有監(jiān)測(cè)瓶溫;充裝后沒(méi)有復(fù)檢，也無(wú)復(fù)檢記錄，違反該充裝站《工作質(zhì)量管理手冊(cè)》規(guī)定的不安全行為沒(méi)有及時(shí)制止，更沒(méi)有提出限期整改意見(jiàn)，對(duì)此類違規(guī)現(xiàn)象熟視無(wú)睹，沒(méi)有很好履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理的職責(zé)。氧氣充裝站的主要負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)此次爆炸事故承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任;現(xiàn)場(chǎng)專職安全員應(yīng)對(duì)此次事故承擔(dān)管理責(zé)任。
6.對(duì)充裝站的安全生產(chǎn)負(fù)有監(jiān)督管理職責(zé)的地方政府有關(guān)職能部門疏于對(duì)該充裝站的監(jiān)督管理，應(yīng)對(duì)爆炸事故承擔(dān)一定的責(zé)任。
四、事故教訓(xùn)和整改建議
1.事故教訓(xùn)
此次事故帶來(lái)的血的教訓(xùn)，再一次向人們敲響了警鐘：氧氣充裝站的生產(chǎn)者和氧氣瓶的使用者應(yīng)該熟悉《安全生產(chǎn)法》，貫徹執(zhí)行《氣瓶安全監(jiān)察規(guī)定》(國(guó)家質(zhì)監(jiān)總局令2003年第46號(hào))，繃緊安全這根弦。對(duì)職工加強(qiáng)遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度、嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程的日常安全教育。確實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理的職責(zé)，力爭(zhēng)把事故消滅在隱患狀態(tài)。
2.整改建議
1)建議氧氣充裝站的技術(shù)負(fù)責(zé)人，對(duì)本站的《工作質(zhì)量管理手冊(cè)》重新審查一遍。重點(diǎn)放在各充裝環(huán)節(jié)的可操作性上。譬如：基于目前在用的檢測(cè)瓶?jī)?nèi)介質(zhì)的抽樣分析方法，無(wú)法完成每天待檢的數(shù)百瓶甚至更多氧氣瓶的預(yù)檢任務(wù)，建議預(yù)檢工作量大的充裝站，改進(jìn)檢測(cè)工具和檢測(cè)方法，從技術(shù)本質(zhì)上來(lái)保證預(yù)檢工作的質(zhì)量。
2)建議氧氣充裝站的主要負(fù)責(zé)人和現(xiàn)場(chǎng)專職安全員努力尋找現(xiàn)場(chǎng)操作中還存在的種種違規(guī)行為，特別是那些見(jiàn)怪不怪的習(xí)慣性違規(guī)行為，對(duì)此提出具有針對(duì)性的整改措施，并責(zé)令限期完成整改。
3)建議氧氣充裝站的主要負(fù)責(zé)人加強(qiáng)職工的安全教育，嚴(yán)格執(zhí)行勞動(dòng)紀(jì)律;著力于安全生產(chǎn)規(guī)章制度的遵守及本崗位的安全操作規(guī)程執(zhí)行上，大力開(kāi)展崗位技術(shù)練兵。確保每位職工都能熟練掌握各自崗位的操作技能，提高及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患和自覺(jué)改正習(xí)慣性違規(guī)行為的能力，做到不合格瓶堅(jiān)決不充裝。
4)建議氧氣充裝站的主要負(fù)責(zé)人遵照《氣瓶安全監(jiān)察規(guī)定》第二十六條第(一)款：氣瓶充裝單位應(yīng)當(dāng)履行“向氣體消費(fèi)者提供氣瓶，并對(duì)氣瓶的安全全面負(fù)責(zé)”的規(guī)定，對(duì)氧氣瓶用戶進(jìn)行安全教育和資質(zhì)審查。確保只向具有安全使用資質(zhì)的用戶供氣。
5)建議對(duì)氧氣充裝站的安全生產(chǎn)負(fù)有監(jiān)督管理職責(zé)的地方政府有關(guān)職能部門，應(yīng)按照《安全生產(chǎn)法》、《氣瓶安全監(jiān)察規(guī)定》嚴(yán)肅執(zhí)法。加強(qiáng)對(duì)該充裝站的監(jiān)督檢查，督促落實(shí)氣瓶安全充裝責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度。發(fā)現(xiàn)安全隱患或違規(guī)行為，及時(shí)予以糾正，并責(zé)令限期完成整改。
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