美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)于 2014 年 07 月發(fā)布 1 型糖尿病終生管理立場(chǎng)聲明，丁香園內(nèi)分泌頻道工作人員第一時(shí)間將這篇立場(chǎng)聲明的觀點(diǎn)摘譯如下：
特殊人群
妊娠
推薦意見(jiàn)
從青春期開始，對(duì)所有的青春期女及育齡期女性來(lái)講，孕期咨詢應(yīng)該納入常規(guī)的糖尿病門診，對(duì)于沒(méi)有生育要求的婦女來(lái)講，應(yīng)該討論一下適當(dāng)?shù)墓?jié)育措施。C
大多數(shù)妊娠都是沒(méi)有計(jì)劃的，而有些藥物在孕期是禁用的，因此，考慮到這些藥物在青春期和育齡期婦女中的潛在風(fēng)險(xiǎn)和益處，根據(jù)具體情況，推薦是否繼續(xù)服用這些藥物。E
懷孕前就應(yīng)該對(duì)這些藥物進(jìn)行評(píng)估，通常那些用來(lái)治療糖尿病及其并發(fā)癥的藥物，可能在孕期是禁用的或者不推薦使用，這些藥物包括：他汀類藥物、ACE 抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑和大多數(shù)非胰島素類降糖藥物。B
計(jì)劃懷孕時(shí)就應(yīng)該開始補(bǔ)充葉酸，以減少出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)。B
所有的 1 型糖尿病孕婦都應(yīng)該在妊娠早期進(jìn)行甲狀腺疾病的篩查。B
應(yīng)該對(duì)計(jì)劃懷孕的婦女進(jìn)行評(píng)估，如有必要，并對(duì)其糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、神經(jīng)病變和 CVD 進(jìn)行治療。B
懷孕前，HbA1C 水平盡可能的接近正常水平（<7%）。
根據(jù)一般孕期指南，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入要最優(yōu)化，應(yīng)該包含在孕前計(jì)劃內(nèi)。E
住院及門診手術(shù)操作流程
推薦意見(jiàn)
所有住院患者的醫(yī)療記錄上都應(yīng)該有明確的 1 型糖尿病病史。E
SMBG 應(yīng)該和患者平時(shí)胰島素治療方案相一致，根據(jù)臨床狀態(tài)，必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整。E
血糖控制目標(biāo)和 2 型糖尿病或者醫(yī)院相關(guān)的高血糖相似。E
對(duì)于每一位患者都應(yīng)該有一個(gè)防治低血糖的方案。E
胰島素劑量調(diào)整應(yīng)該在圍手術(shù)期進(jìn)行，住院患者要考慮到飲食結(jié)構(gòu)的變化、近期血糖變化趨勢(shì)，并需要持續(xù)不斷的基礎(chǔ)胰島素輸注以預(yù)防低血糖和酮癥的發(fā)生，隨著對(duì)長(zhǎng)效胰島素或者基礎(chǔ)胰島素的需求量進(jìn)行調(diào)整，以反映真正的基礎(chǔ)量需求，這些也正是他們所期望的。B
幼兒學(xué)校
由于孩子們一天中的大部分時(shí)間都是在學(xué)?；蛘哂變簣@度過(guò)，因此，為了達(dá)到最佳的血糖控制、安全降糖及創(chuàng)造最大的學(xué)術(shù)機(jī)遇，與學(xué)校及日間護(hù)理人員保持密切溝通和協(xié)作非常重要。
如果學(xué)校沒(méi)有護(hù)士或者掛牌的保健專家，兒童護(hù)理人員及學(xué)校員工應(yīng)該接受糖尿病護(hù)理的培訓(xùn)，能夠并且希望給予學(xué)校員工培訓(xùn)一些糖尿病管理的基本原則，并能夠根據(jù) ADA 學(xué)校安全計(jì)劃的規(guī)定給兒童提供必須的護(hù)理。
幼兒經(jīng)常缺乏運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知和溝通技能，缺乏自我管理糖尿病的能力，完全依賴于成人的照顧。幼兒糖尿病的管理主要是預(yù)防、識(shí)別及治療低血糖和明顯的高血糖。
患有糖尿病的學(xué)生在學(xué)校應(yīng)該得到適當(dāng)?shù)奶悄虿」芾?，作為學(xué)校和孩子們的常規(guī)，盡可能不要中斷。在任何可能的時(shí)候，學(xué)生都應(yīng)該能夠?qū)W會(huì)自我管理，主要包括自我血糖監(jiān)測(cè)、CGM（如果使用的話）、注射胰島素、就餐或者進(jìn)食零食、管理低血糖（必要時(shí)由通過(guò)有經(jīng)驗(yàn)的人員注射胰高血糖素）和高血糖，能夠全面參加學(xué)校舉辦的各項(xiàng)活動(dòng)。
夏令營(yíng)
糖尿病夏令營(yíng)是兒童和青少年理想的圣地，在嚴(yán)密的醫(yī)療監(jiān)護(hù)下，可以擁有一個(gè)愉快的露營(yíng)經(jīng)歷，并且能夠得到其他同齡糖尿病兒童的支持。夏令營(yíng)的目的主要是學(xué)會(huì)如何更有效的管理糖尿病，學(xué)會(huì)自我管理的技能變得更加的獨(dú)立，和其他糖尿病病友分享管理的經(jīng)驗(yàn)。
夏令營(yíng)醫(yī)療組主任負(fù)責(zé)所有糖尿病兒童的管理。注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)夏令營(yíng)的膳食工作。醫(yī)務(wù)指導(dǎo)者和工作人員應(yīng)該比較擅長(zhǎng) 1 型糖尿病的管理，接受過(guò)相關(guān)的糖尿病常規(guī)管理流程的訓(xùn)練，并知道如何在營(yíng)地處理糖尿病相關(guān)的急性并發(fā)癥。工作人員必須遵循綜合預(yù)防的原則，包括職業(yè)安全與保健管理總署（OSHA）條例，臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修正案（CLIA）和國(guó)家調(diào)控方案。
糖尿病患者在工作中
工作中有一些糖尿病相關(guān)的實(shí)際的和法律上的問(wèn)題?；加刑悄虿〉墓椭骱凸蛦T應(yīng)該共同努力，找到解決問(wèn)題解決的方法，并迫使自己學(xué)習(xí)糖尿病患者應(yīng)有的權(quán)利?；颊咭袚?dān)必備的糖尿病供應(yīng)、適當(dāng)?shù)娘嬍?、警惕安全?wèn)題和工作中的規(guī)定。
糖尿病患者負(fù)責(zé)所有必要的糖尿病的供應(yīng)，適當(dāng)?shù)娘嬍?，并注意到安全?wèn)題和工作規(guī)定。美國(guó)殘疾人法案規(guī)定，大部分的雇主都要糖尿病員工提供”合理的設(shè)施”，以便他們能夠安全順利的完成工作，除非這樣的做法會(huì)給雇主造成不必要的負(fù)擔(dān)。我們參考了 ADA 關(guān)于糖尿病和就業(yè)的立場(chǎng)聲明及 ADA 相關(guān)板塊的內(nèi)容和 JDRF1 型糖尿病的參考資料。
老年人群
老年 1 型糖尿病患者獨(dú)特之處在于他們的病史很長(zhǎng)、并發(fā)癥很多。并不是所有的老年患者病情都像似：有些需要持續(xù)的嚴(yán)格血糖控制，有些血糖控制的目標(biāo)可能要放寬。伴隨著一些年齡相關(guān)的病變，老年糖尿病患者可能會(huì)有一些糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥，這使得糖尿病的管理更具有挑戰(zhàn)性。
老年糖尿病患者治療過(guò)程中，一定要警惕胰島素注射劑量出現(xiàn)錯(cuò)誤、進(jìn)食時(shí)間改變及體力活動(dòng)，這些要進(jìn)行合理的管理。嚴(yán)重的高血糖可以導(dǎo)致癥狀性脫水和高血糖急癥。而慢性高血糖非常有害，在一些老年患者更應(yīng)該關(guān)注低血糖。認(rèn)知功能逐漸減退可以導(dǎo)致無(wú)癥狀性低血糖的發(fā)生，或者但低血糖發(fā)生時(shí)，不能進(jìn)行安全的自救。
個(gè)體化的治療方案包括重新評(píng)估治療目標(biāo)，以保證患者的安全。我們參考了 ADA 關(guān)于“老年糖尿病患者” 的共識(shí)報(bào)告。雖然這個(gè)報(bào)告主要關(guān)于 2 型糖尿病人群，但是在老年 1 型糖尿病和 2 型糖尿病患者中的并發(fā)癥和伴發(fā)癥有明顯的重疊之處。
特殊人群
盡管 1 型糖尿病的發(fā)病率在有些種族 / 人種中呈上升趨勢(shì)，但是在非歐洲人群的后裔中仍然相對(duì)少見(jiàn)。更好的了解 1 型糖尿病獨(dú)特的病理生理學(xué)非常重要。此外，糖尿病多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)，比如能夠恰當(dāng)?shù)奶幚砣巳旱牟煌幕枨?、?yōu)化衛(wèi)生保健服務(wù)、改善血糖控制及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。此外，還需要一些手段，能夠減少少數(shù)人種 / 種族后裔 1 型糖尿病患者的健康差異，并改善預(yù)后。
發(fā)展中國(guó)家: 全球流行
1 型糖尿病人群是全球的公共健康負(fù)擔(dān)。美國(guó)面臨著一系列的挑戰(zhàn)，比如需要每日進(jìn)行疾病的管理、疾病的長(zhǎng)期性、潛在的并發(fā)癥、糖尿病專家的缺乏及發(fā)病率的增加，不過(guò)這些問(wèn)題，包括相當(dāng)大的醫(yī)療成本，對(duì)于發(fā)展中國(guó)家來(lái)講是災(zāi)難性的。國(guó)際組織在改善發(fā)展中國(guó)家 1 型糖尿病患者護(hù)理方面起著重要作用，但是這些項(xiàng)目的成功施行是可實(shí)現(xiàn)的、能夠節(jié)約成本的及可持續(xù)的戰(zhàn)略需要。
1 型糖尿病的發(fā)生是由于免疫介導(dǎo)的胰腺β細(xì)胞功能喪失，需要終生依賴于外源性胰島素治療。盡管 1 型糖尿病和 2 型糖尿病都可以引起血糖升高，但是這兩種疾病的病理生理機(jī)制和病因?qū)W不同，因此需要我們有區(qū)別的對(duì)待。這項(xiàng)立場(chǎng)聲明主要是針對(duì) 1 型糖尿病治療的特異性數(shù)據(jù)進(jìn)行了總結(jié)。主要目的是增強(qiáng)我們認(rèn)識(shí)和管理 1 型糖尿病的能力，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，最終治愈和預(yù)防這種疾病。
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全球 1 型糖尿病的準(zhǔn)確數(shù)字不是很清楚，初步估計(jì)，美國(guó)大約有 3 百萬(wàn)的 1 型糖尿病患者。兒童期 1 型糖尿病的患病率比較高，而且診斷相對(duì)簡(jiǎn)單，因此很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi) 1 型糖尿病一直被稱為“青少年糖尿病”，事實(shí)上絕大部分 1 型糖尿病患者都是成人。
研究數(shù)據(jù)中的兒童患者大部分在三級(jí)醫(yī)療中心診斷和治療，因?yàn)檫@些中心的數(shù)據(jù)相對(duì)比較容易獲得。青少年糖尿病研究估計(jì)，2009 年，美國(guó)共新發(fā) 18,436 例 1 型糖尿病（其中非西班牙裔白人 12,945 例、西班牙裔人 3098 例、非西班牙裔黑人 2,070 例、亞太島嶼 276 例、美國(guó)印第安人 47 例）患者。
全球每年有 78,000 例的青少年被診斷為 1 型糖尿病。不同國(guó)家 1 型糖尿病的發(fā)病率差異明顯：東亞人群和美國(guó)印第安人群發(fā)病率最低（0.1-8 人 /100,000. 年），芬蘭的發(fā)病率最高（64.2/100,000. 年）。美國(guó)青少年 1 型糖尿病大約有 166,984 例。
20 歲以上新診斷的 1 型糖尿病患病率不是很清楚。這可能是由于這個(gè)年齡段的人群發(fā)病過(guò)程相對(duì)延長(zhǎng)了，分界線不明顯，而且不同類型的糖尿病之間進(jìn)行分型更為微妙，這些都對(duì)成人 1 型糖尿病的診斷造成影響。歐洲一項(xiàng)關(guān)于 30-70 歲的人群研究表明，9% 的患者發(fā)病 5 年內(nèi) GAD 抗體陽(yáng)性，這和其它研究結(jié)果相一致。
成人 1 型糖尿病患者通常在初級(jí)醫(yī)療中心接受治療，而不是接受內(nèi)分泌?？漆t(yī)生的指導(dǎo)。成人糖尿病治療不如兒科糖尿的管理的全面，由于成人 1 型糖尿病的管理缺乏綜合性，因此很難準(zhǔn)確的評(píng)估其發(fā)生和流行狀況，因此，通常往往低估了成人 1 型糖尿病的發(fā)病率和患病率。成人 1 型糖尿病的人數(shù)不斷增加歸因于以下兩個(gè)因素：1. 新發(fā)的成人 1 型糖尿病人數(shù)增加，包括成人隱匿性自身免疫性糖尿?。↙ADA）；2. 兒童期發(fā)病的 1 型糖尿病患者生存時(shí)間延長(zhǎng)。
分型和診斷
傳統(tǒng)上 1 型糖尿病的診斷主要是根據(jù)胰島素缺乏導(dǎo)致的臨床代謝特征的變化來(lái)診斷的，比如：多尿、多食、體重減輕、血糖顯著升高、對(duì)口服降糖藥無(wú)反應(yīng)。這是一種自身免疫性疾病，胰腺β細(xì)胞功能進(jìn)行性破壞，導(dǎo)致機(jī)體依賴于外源性胰島素。最近的研究使得我們對(duì) 1 型糖尿病有了進(jìn)一步的了解，同時(shí)也使診斷變得更為復(fù)雜。
不論是青少年還是成人，1 型糖尿病最初的臨床表現(xiàn)具有明顯異質(zhì)性。兒童起病方式比較急，伴有嚴(yán)重的多尿、多食和酮血癥。然而，在成人患者中，通常起病更為緩慢，最初的臨床表現(xiàn)可能和 2 型糖尿病的臨床表現(xiàn)相一致。能夠的正確診斷 1 型和 2 型糖尿病，這具有明顯的挑戰(zhàn)性。傳統(tǒng)上，胰腺β細(xì)胞功能進(jìn)行喪失是 1 型糖尿病的標(biāo)志，事實(shí)上，發(fā)病 40 年后，仍有可能檢測(cè)出殘存的 C- 肽功能，不論最初診斷是在兒童期或者成年期。
臨床線索
大多數(shù) 1 型糖尿病的診斷是基于臨床表現(xiàn)，隨著超重 / 肥胖患者的增加，在一定程度上混肴了診斷。一名體型偏瘦的患者伴有糖尿病臨床癥狀，且一級(jí)親屬中沒(méi)有糖尿病病史（但經(jīng)常會(huì)有關(guān)系比較遠(yuǎn)的親屬有 1 型糖尿病或者其它自身免疫性疾?。嗵崾緸?1 型糖尿病。一名超重的患者（不論年齡大?。┌橛写x綜合征，有很強(qiáng)的 2 型糖尿病家族史，一般診斷上僅考慮 2 型糖尿病，盡管是 1 型糖尿病，經(jīng)常也被作為鑒別診斷。
肥胖并不能阻止自身免疫和高血糖的發(fā)生，即使在內(nèi)源性胰島素分泌水平相對(duì)比較高的肥胖人群中。年齡在 10-17 歲的青少年 2 型糖尿病人群中，10% 的患者發(fā)生胰島細(xì)胞自身免疫，這表明這些患者可能是 1 型糖尿病。因此，盡管體型相對(duì)比較瘦的人容易診斷為 1 型糖尿病，但是那些表型像 2 型糖尿病的患者也有可能是 1 型糖尿病。非胰島素藥物治療后，高血糖持續(xù)無(wú)緩解，不同于初發(fā)的 2 型糖尿病治療特點(diǎn)，那么這時(shí)要考慮診斷是否是 1 型糖尿病。
胰腺自身抗體
1 型糖尿病的特征是胰腺自身抗體的出現(xiàn)。診斷初期，高度敏感的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定方法可以檢測(cè)出 98% 的患者具有自身抗體。遺憾的是，大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室都被商業(yè)化了，檢測(cè) 5 個(gè)相關(guān)的自身抗體時(shí)沒(méi)有足夠的敏感性和特異性，這 5 個(gè)抗體如下：GADA、胰島細(xì)胞抗體（ICA）、胰島素自身抗體（IAA）、蛋白酪氨酸磷酸酶抗體（ICA512 或者 IA2A）、鋅轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（ZnT8）。
因此報(bào)道患者自身抗體陰性，可能并不是很恰當(dāng)。抗體出現(xiàn)假陰性的另外一個(gè)原因是，檢測(cè)的時(shí)間離初診時(shí)間太久遠(yuǎn)了，因?yàn)殡S著時(shí)間的延長(zhǎng)，抗體滴度逐漸減弱。似乎有些人種中自身抗體標(biāo)志物效用可變，比如亞洲人群，1 型糖尿病的患病率在增加，但自身抗體經(jīng)常為陰性。
家族史
1 型糖尿病具有基因易感性，對(duì)于有些病例，甚至可以預(yù)測(cè)家庭其他成員的患病情況。美國(guó)，1 型糖尿病的總體患病率為 0.3%，如果一級(jí)親屬患有 1 型糖尿病，那么患病率增加到 5%，預(yù)示著家族成員中患 1 型糖尿病的奉獻(xiàn)增加了 15 倍。
研究表明，出現(xiàn) 2 個(gè)或者 2 個(gè)以上抗體陽(yáng)性的兒童，10 年內(nèi)發(fā)展為 1 型糖尿病的幾率為 70%，15 年增加到 84%。這種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方式并沒(méi)有在臨床中推廣應(yīng)用，主要是因?yàn)闆](méi)有相應(yīng)的干預(yù)措施；不過(guò)，在 1 型糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)比較低的普通人群和患病風(fēng)險(xiǎn)比較高人群的親屬中進(jìn)行基因檢測(cè)的研究仍在進(jìn)行，通過(guò)基因鑒定鑒別出哪些人群為高風(fēng)險(xiǎn)人群。
推薦意見(jiàn)
診斷
ADA 關(guān)于 1 型糖尿病和 2 型糖尿病推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)是一樣的。A
考慮通過(guò)檢測(cè)胰腺自身抗體來(lái)確診是否為 1 型糖尿病。B
識(shí)別親屬中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)
B 臨床研究背景下，建議 1 型糖尿病患者通知其親屬進(jìn)行 1 型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)篩查。B
初次評(píng)估和后續(xù)隨訪
一般原則
所有 1 型糖尿病患者都需要制定和年齡相符的治療方案，明確不同年齡段特殊的需求和局限性。嬰幼兒和兒童的治療方法和成人具有明顯的差異，年輕的患者的治療方案可能從中年到老年不斷在發(fā)生著變化。
不論年齡如何，患者的需要都是一樣的：個(gè)體化的治療方案，包括不斷更新的糖尿病教育知識(shí)、技術(shù)支持、定期對(duì)急性和慢性并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估、為 1 型糖尿病患者提供專門的醫(yī)療服務(wù)?；颊咴诓粩嗟陌l(fā)生變化，治療方案也應(yīng)該發(fā)生相應(yīng)的改變，每一次隨訪都應(yīng)該對(duì)治療方案進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整。
1 型糖尿病患者的護(hù)理是一個(gè)反復(fù)適應(yīng)的過(guò)程，隨著患者的個(gè)體需求不斷發(fā)生變化。1 型糖尿病患者，基于可能會(huì)出現(xiàn)的異常情況，兒童和成人的臨床評(píng)估指標(biāo)略有不同，兒童要包括年齡相關(guān)的血糖評(píng)估，成人應(yīng)該側(cè)重于并發(fā)癥的評(píng)估。
比如，一個(gè)相對(duì)年輕的成年人，心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)低，沒(méi)有并發(fā)癥，需要更多的對(duì)生活方式進(jìn)行評(píng)估，而對(duì)于一名年齡比較大的患者來(lái)講，他可能需要更多的對(duì)血管和神經(jīng)病變進(jìn)行評(píng)估。
治療模式由兒童到成人的轉(zhuǎn)變
青少年步入到成年期后，通常情況下，一些支持的相關(guān)設(shè)施也就迅速消失了，血糖控制開始惡化。ADA 意識(shí)到這段時(shí)期具有挑戰(zhàn)性，并推薦了一個(gè)強(qiáng)烈的、實(shí)用的轉(zhuǎn)型期計(jì)劃，提前為即將到來(lái)的變化做準(zhǔn)備。
成功的轉(zhuǎn)型計(jì)劃應(yīng)該在早期開始（例如：青少年早期），并且要包括家庭和青少年之間的對(duì)話、溝通。談話的內(nèi)容應(yīng)該包括經(jīng)濟(jì)、保險(xiǎn)、供給的獲得、對(duì)一個(gè)成人治療供應(yīng)商的鑒別（理想狀態(tài)是兩個(gè)供應(yīng)商之間的交流）、社會(huì)心理問(wèn)題（比如，抑郁）及其它由家庭和青少年自己鑒別的問(wèn)題。衛(wèi)生保健供應(yīng)商、家庭和青少年應(yīng)該在糖尿病的管理計(jì)劃上達(dá)成一致意見(jiàn)，并為一些不可預(yù)料的問(wèn)題提供相應(yīng)的資源。我們參考的是 ADA 關(guān)于成人的立場(chǎng)聲明。
對(duì)急性并發(fā)癥（嚴(yán)重低血糖 / 高血糖和糖尿病酮癥酸中毒）進(jìn)行評(píng)估很重要。并且還要給家庭 / 個(gè)人提供持續(xù)的糖尿病教育，防止急性并發(fā)癥反復(fù)發(fā)生。例如, 探討運(yùn)動(dòng)管理來(lái)降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)，患病時(shí)如何進(jìn)行管理以減少糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素（比如，心血管）進(jìn)行評(píng)估來(lái)預(yù)防和篩查早期微血管和大血管并發(fā)癥，以便給予早期干預(yù)治療，這些工作應(yīng)該從青少年時(shí)期開始，持續(xù)終身。兒童患者，應(yīng)該根據(jù)其家族史和最初的實(shí)驗(yàn)室篩查結(jié)果，一經(jīng)診斷，立刻對(duì)其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素的篩查。
根據(jù)年齡特異性的目標(biāo)和指標(biāo)（血壓、血脂、抑郁及 BMI 的評(píng)估和管理），醫(yī)生應(yīng)該對(duì)兒童 1 型糖尿病患者的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行管理。并發(fā)癥篩查的頻率應(yīng)該根據(jù)患者年齡和糖尿病病程來(lái)定。
其它共存的自身免疫性疾病
乳糜瀉
乳糜瀉是免疫介導(dǎo)的疾病，1 型糖尿病人群中此病的患病率明顯增加 (T1DM:V1-16% vs 普通人群：0.3-1%）。乳糜瀉的癥狀包括腹瀉、體重減輕或者體重增加不良、腹痛、腹脹、乏力、吸收不良及不能解釋的低血糖或者血糖水平極其不穩(wěn)定。糖尿病診斷不久之后，伴或不伴有上述癥狀，都應(yīng)該監(jiān)測(cè)組織型轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶或抗心內(nèi)膜抗體，進(jìn)行乳糜瀉的篩查。
如果抗體測(cè)試陽(yáng)性，建議消化科進(jìn)一步就診，進(jìn)行小腸組織活檢明確診斷，盡管不是所有的患者都需要。如果出現(xiàn)有癥狀的兒童，抗體強(qiáng)陽(yáng)性，并且有基因或者 HLA 測(cè)序支持，那么就不需要進(jìn)行小腸活檢術(shù)，但是如果是乳糜瀉的風(fēng)險(xiǎn)人群，但癥狀又不典型的，建議進(jìn)行活檢。有癥狀的 1 型糖尿病患者，并且明確診斷為乳糜瀉，那么需要進(jìn)行無(wú)麩質(zhì)飲食，以減少胃腸道癥狀和低血糖的發(fā)生率。
甲狀腺疾病
大約有 1/4 的 1 型糖尿病患者在診斷之初伴有甲狀腺自身抗體陽(yáng)性（甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體）。甲狀腺自身抗體的出現(xiàn)預(yù)示著可能會(huì)出現(xiàn)甲狀腺功能的異常，通常是甲狀腺功能減退，甲狀腺功能亢進(jìn)相對(duì)比較少見(jiàn)。
甲狀腺功能障礙在 1 型糖尿病的成人中比較常見(jiàn)，盡管確切的發(fā)病率不是很清楚。通常女性的發(fā)病率要高于男性。亞臨床甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進(jìn)或者同時(shí)合并 Addison 病，這可能導(dǎo)致代謝控制的惡化，增加了癥狀性低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、降低了兒童線性生長(zhǎng)曲線。
兒科的其它注意事項(xiàng)
兒童糖尿病患者進(jìn)行糖尿病管理時(shí)，幾乎無(wú)一例外需要成人不同程度的監(jiān)督。兒童糖尿病患者的評(píng)估具有年齡特異性，包括：嬰幼兒、學(xué)齡前、學(xué)齡期、青少年及成人初期。
醫(yī)療工作者應(yīng)該對(duì)青春期患者（及其照料者）的身心變化進(jìn)行充分的評(píng)估，關(guān)注身體和情感的發(fā)育、家庭問(wèn)題及社會(huì)心理的需求。糖尿病的治療方案應(yīng)該個(gè)體化，根據(jù)每個(gè)患者和家庭的需求不同進(jìn)行量體裁衣。
達(dá)到目標(biāo)血糖控制的同時(shí)還要兼顧生活質(zhì)量，避免出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖。每一個(gè)隨訪都應(yīng)該進(jìn)行身高和體重的測(cè)量，通過(guò)適當(dāng)?shù)母櫍L制身高和體重生長(zhǎng)曲線圖。從 2 歲開始要計(jì)算經(jīng)過(guò)年齡校正的 BMI。血壓應(yīng)該采用正確的測(cè)量方法，采用合適的袖帶、兒童坐姿、并處于放松的狀態(tài)。血壓應(yīng)該至少測(cè)定 3 次，且非同日。
兒童期的慢性并發(fā)癥
視網(wǎng)膜病變、腎臟病變和神經(jīng)病變很少在青春期前的兒童中進(jìn)行報(bào)道，糖尿病病程僅有 1-2 年的也很少發(fā)生慢性并發(fā)癥，然而，一旦進(jìn)入青春期或者糖尿病病程在 5-10 年之后，這些慢性并發(fā)癥就有可能出現(xiàn)。正如推薦意見(jiàn)需要根據(jù)最新的證據(jù)進(jìn)行變化一樣，，并發(fā)癥的篩查也要定期發(fā)生改變。
因此，我們所關(guān)心的是，ADA 目前關(guān)于兒童治療標(biāo)準(zhǔn)的推薦意見(jiàn)。建議具有專門糖尿病管理經(jīng)驗(yàn)的專家進(jìn)行并發(fā)癥的評(píng)估。例如，眼科檢查應(yīng)該由具有糖尿病視網(wǎng)膜病變管理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生執(zhí)行、向有經(jīng)驗(yàn)的兒科醫(yī)生進(jìn)行咨詢、父母對(duì)于早期的預(yù)防和干預(yù)具有非常重要的作用。另外，有糖尿病腎病治療經(jīng)驗(yàn)的專家，應(yīng)該知道兒童患者出現(xiàn)間歇性尿蛋白排泄增多，這是一種正?，F(xiàn)象，尤其是進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的兒童。
關(guān)于成人的其它注意事項(xiàng)
成人 1 型糖尿病的年齡跨度比較大，18 歲 -100 歲，甚至 100 歲以上。不同于兒童發(fā)展階段具有典型的特征，這個(gè)階段發(fā)病貫穿整個(gè)成人期，通常沒(méi)有明確的記錄，缺少充分的認(rèn)識(shí)。然而，明確每個(gè)患者的具體情況非常重要。對(duì)于老齡患者更是如此，尤其是那些 1 型糖尿病病史比較長(zhǎng)、并發(fā)癥比較多的患者。
因此，評(píng)估患者的臨床需求非常重要，一個(gè)健康的 26 歲患者，與一個(gè)孱弱的 80 歲且伴有心血管疾病和視網(wǎng)膜病變的老年患者，他們的目標(biāo)血糖值和預(yù)期期望值是不同的。
推薦意見(jiàn)
參看 2014ADA 醫(yī)療保健標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)的描述了 CVD、腎臟病變、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變和糖尿病足護(hù)理的篩查內(nèi)容。
醫(yī)療保健工作包擴(kuò)具有 1 型糖尿病管理經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生、一名內(nèi)分泌科醫(yī)生（不僅限于此，也可以是其他具有 1 型糖尿病管理經(jīng)驗(yàn)的保健工作者）、進(jìn)行注冊(cè)的營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生、糖尿病教育家、心理醫(yī)生、運(yùn)動(dòng) / 生理學(xué)家及治療糖尿病并發(fā)癥的專家。E
常規(guī)隨訪（一般每季度一次）內(nèi)容應(yīng)該包括這一季度的自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）結(jié)果、動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（CGM）和胰島素泵的治療數(shù)據(jù)（如果用泵治療）、糖化血紅蛋白、糖尿病急性或慢性并發(fā)癥的依據(jù)（尤其是 DKA 和輕 / 重度低血糖發(fā)生的證據(jù)）、血壓和體重的監(jiān)測(cè)（兒童要提供身高）、足部檢查、胰島素注射或者胰島素泵針頭插入點(diǎn)位置的檢查、并對(duì)社會(huì)心理和教育需求進(jìn)行討論。E
臨床醫(yī)生應(yīng)該常規(guī)記錄患者的年齡和糖尿病病程。當(dāng)出現(xiàn)臨床指征時(shí)，應(yīng)該記錄實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，如血脂、腎功能和相關(guān)自身免疫疾病抗體（甲狀腺和乳糜瀉）的測(cè)定結(jié)果。E
在治療和護(hù)理過(guò)程中，父母 / 監(jiān)護(hù)人應(yīng)該貫穿整個(gè)兒童期，隨著患兒年齡增加，并將治療護(hù)理的責(zé)任逐漸由父母 / 監(jiān)護(hù)人轉(zhuǎn)交給年輕人自己。E
成年 1 糖尿病的醫(yī)療護(hù)理工作應(yīng)該關(guān)注個(gè)體需求，在生命的不同階段，進(jìn)行相應(yīng)年齡階段的醫(yī)療評(píng)估和治療。E
CVD 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和治療應(yīng)該個(gè)體化。E
免疫接種按照疾病預(yù)防和控制中心規(guī)定的進(jìn)行，即普通人群中兒童 / 成人和糖尿病人群特異性接種項(xiàng)目。C
糖尿病診斷后不久或者出現(xiàn)癥狀時(shí)，需要檢測(cè)血清中抗組織型轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶或抗心內(nèi)膜抗體的血清 IgA 水平，及血清正常的總 IgA 水平。如果抗體檢測(cè)陽(yáng)性，建議患者到消化科就診。E
診斷糖尿病不久之后要進(jìn)行甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體。E
在 1 型糖尿病診斷后不久（代謝控制達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)），測(cè)定血清 TSH 水平篩查是否合并有甲狀腺功能障礙。如果 TSH 水平正常，建議 1-2 年檢測(cè)一次，如果患者出現(xiàn)不尋常的血糖變異、或者甲狀腺功能異常的癥狀、或者出現(xiàn)甲狀腺腫大，那么 TSH 測(cè)定的頻次增加。E
如果出現(xiàn)其它自身免疫性疾病的相關(guān)癥狀或者原有疾病出現(xiàn)進(jìn)展，要對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步診斷和評(píng)估。E
持續(xù)不斷的營(yíng)養(yǎng)和糖尿病自我管理教育（DSME）和支持（DSMS），還、需要闡明在食物選擇上的變化、獲取食物、每日作息表、活動(dòng)形式、自我管理的潛在障礙及進(jìn)食障礙的風(fēng)險(xiǎn)。E
每年進(jìn)行精神社會(huì)狀況的評(píng)估，根據(jù)需要增加評(píng)估次數(shù)，根據(jù)心理專業(yè)的專家指示進(jìn)行治療。E
糖尿病自我管理教育（DSME）和糖尿病自我管理支持（DSMS）
DSME 和 DSMS 是促進(jìn)知識(shí)、技術(shù)和糖尿病自我護(hù)理能力不斷前進(jìn)的主要進(jìn)程。這些進(jìn)程融合了糖尿病患者的需求、目標(biāo)和生活經(jīng)歷。DSME 和 DSMS 的總體目的是，采用一種經(jīng)濟(jì)的方法，制定出明智的決策、養(yǎng)成一種自理行為、能夠解決臨床中的問(wèn)題、并和醫(yī)療衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行互動(dòng)合作以改善糖尿病的預(yù)后、改善健康狀況、提高生活質(zhì)量。
一生中，隨著治療和生活環(huán)境的變化，DSME 和 DSMS 也必須根據(jù) 1 型糖尿病患者的每個(gè)階段的情況不同，進(jìn)行不斷的改進(jìn)，這樣自我管理才能一直堅(jiān)持下去。
無(wú)論這些醫(yī)療措施聽起來(lái)有多么的動(dòng)聽，但只有患者或者家庭真正地執(zhí)行了，才是真正的成功。家庭在兒童和青少年糖尿病良好管理中起著非常重要的作用。因此，那些治療兒童和青少年的醫(yī)生，必須能夠評(píng)估影響治療方案執(zhí)行的影響因素，如教育、行為、情感及心理社會(huì)因素，能夠幫助患者和家庭克服困難，重新制定合適的治療目標(biāo)。
糖尿病診斷一經(jīng)成立，就應(yīng)開始進(jìn)行糖尿病教育，直至轉(zhuǎn)變?yōu)槌扇颂悄虿≈委?，是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程。糖尿病教育的內(nèi)容應(yīng)該個(gè)體化，根據(jù)患者的需求不斷進(jìn)行調(diào)整。
推薦意見(jiàn)
根據(jù) DSME 和 DSMS 的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，在糖尿病診斷之初及后續(xù)的隨訪過(guò)程中，1 型糖尿病患者及其雙親 / 醫(yī)療護(hù)理提供者（指小于 19 歲的患者）應(yīng)該接受文化上敏感、合適的個(gè)性化 DSME 和 DSMS。B
關(guān)于兒科的其它問(wèn)題
應(yīng)該對(duì)合適的學(xué)校工作人員進(jìn)行教育，作為孩子每天學(xué)校生活的重要部分。E
必須告知發(fā)育期的青少期患者如何完成向成人的過(guò)度，在青春期中期就開始進(jìn)行教育，至少在轉(zhuǎn)型前 1 年，在糖尿病護(hù)理方面，不斷努力，學(xué)會(huì)自力更生。即使已經(jīng)完成了向成人糖尿病護(hù)理的轉(zhuǎn)變，仍繼續(xù)推薦進(jìn)行支持和強(qiáng)化治療。E
關(guān)于成人的其它問(wèn)題
成人應(yīng)該學(xué)會(huì)根據(jù)患者的年齡、生活階段、文化、讀寫、計(jì)算能力、知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)知能力，對(duì) DSME 和 DSMS 做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。C
社會(huì)心理：評(píng)估和治療社會(huì)心理問(wèn)題
在 1 型糖尿病患者一生當(dāng)中，對(duì)其社會(huì)心理問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估和恰當(dāng)?shù)墓芾矸浅Ｖ匾?。在小兒科，醫(yī)生應(yīng)該對(duì)每個(gè)患者和每個(gè)家庭的能力進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估他們是否具有給予安全而又有責(zé)任心的糖尿病護(hù)理的能力。對(duì)成人患者來(lái)講，患者本人就是護(hù)理的重心。然而，適當(dāng)?shù)臅r(shí)候應(yīng)該積極的鼓勵(lì)家庭成員進(jìn)行參與。
進(jìn)行抑郁癥篩查和社會(huì)心理問(wèn)題討論是糖尿病患者隨訪的重要內(nèi)容。因糖尿病導(dǎo)致的痛苦、對(duì)低血糖（高血糖）的恐懼、飲食失調(diào)、遺漏胰島素注射、亞臨床抑郁癥和臨床抑郁癥，醫(yī)生應(yīng)該在這些方面予以特殊的關(guān)注。
以上這些因素和血糖自我管理不佳、更低水平的生活質(zhì)量和更高的糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)。根據(jù)患者的年齡，醫(yī)生要對(duì)可能影響其自我護(hù)理能力、流動(dòng)性和自主性的因素進(jìn)行評(píng)估。這些因素要迅速進(jìn)行處理，因?yàn)樗鼈儠?huì)給 1 型糖尿病患者的管理帶來(lái)更多的問(wèn)題。
推薦意見(jiàn)
對(duì)和年齡相匹配的社會(huì)心理問(wèn)題進(jìn)行篩查，應(yīng)該成為大多數(shù)糖尿病患者隨訪內(nèi)容的一部分。如果發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)該予以治療，其中包括將患者移交給心理醫(yī)生。E
關(guān)于兒科的其它注意事項(xiàng)
確保在兒童和青少年的糖尿病的護(hù)理任務(wù)中，有父母 / 其他家庭成員參與其中，避免在管理發(fā)育中的兒童和青少年糖尿病患者時(shí)，過(guò)早的把責(zé)任轉(zhuǎn)移到一個(gè)人身上。B
直接詢問(wèn)由糖尿病帶來(lái)的家庭沖突和壓力，并在兒童 / 青少年及父母之間商討一個(gè)可以接受的解決方案，如果家庭沖突非常的根深蒂固，通過(guò)糖尿病團(tuán)隊(duì)不能得到解決，那么就要把問(wèn)題移交給心理醫(yī)生，而且這些心理醫(yī)生對(duì)青少年 1 型糖尿病患者和家庭背景比較了解。C
關(guān)于成人的其它注意事項(xiàng)
不斷對(duì)患者的總體及糖尿病相關(guān)的生活質(zhì)量、情感幸福、苦惱、抑郁及可用的資源進(jìn)行評(píng)估，最好由一個(gè)專門的團(tuán)隊(duì)來(lái)進(jìn)行評(píng)估，如果這些資源能夠獲得，建議團(tuán)隊(duì)內(nèi)部有一名心理醫(yī)生。C
營(yíng)養(yǎng)治療
營(yíng)養(yǎng)治療是所有 1 型糖尿病患者治療方案中的重要組分部分。根據(jù)食物的喜好、進(jìn)食時(shí)間及體育活動(dòng)不同，每個(gè)患者都應(yīng)該有一個(gè)個(gè)性化的飲食方案。營(yíng)養(yǎng)療法的目的就是確?；颊吆图覍倌軌蛄私怙嬍硨?duì)于血糖的影響，明白食物如何和運(yùn)動(dòng)及胰島素相互作用，防止血糖過(guò)低和過(guò)高，從而使血糖達(dá)標(biāo)，懂得如何在各種不同的情形下執(zhí)行飲食方案。
制定飲食方案時(shí)要考慮到患者的計(jì)算能力、讀寫能力、執(zhí)行能力及調(diào)整胰島素的能力。糖尿病的一般營(yíng)養(yǎng)原則，正如 ADA 治療標(biāo)準(zhǔn)里面所描述的那樣，也適合 1 型糖尿病患者，尤其是處于正常生長(zhǎng)和發(fā)育期青年人，和維持健康體重的所有年齡段的患者。
在 1 型糖尿病患者中，應(yīng)該對(duì)碳水化合物的計(jì)算及食物組分這樣的話題進(jìn)行闡述。應(yīng)該將那些熟練掌握碳水化合物計(jì)算方法、了解蛋白質(zhì)和脂肪對(duì)血糖漂移的影響的人納入糖尿病管理的隊(duì)伍中。超重或者肥胖的患者能夠從減肥咨詢中獲益。
推薦意見(jiàn)
推薦所有的 1 型糖尿病患者都應(yīng)該給予個(gè)體化飲食方案，這是總體治療方案的有效成分。A
監(jiān)測(cè)碳水化合物的攝入量對(duì)于血糖控制至關(guān)重要，其中碳水化合物的量要么通過(guò)計(jì)算，要么根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行估計(jì)。B
如果 1 型糖尿病患者飲酒，應(yīng)該建議這些患者適度飲酒（對(duì)于成年女性來(lái)講每天一杯或者更少，成年男性每天 2 次或者更少）。和醫(yī)療服務(wù)者討論了酒精和藥物之間的相互作用。酒精能夠使血糖水平更低，因此避免酒后駕車。E
體力活動(dòng)和鍛煉
運(yùn)動(dòng)有益于身心健康，其中包括身體素質(zhì)、體重管理和增強(qiáng)胰島素敏感性。同時(shí)運(yùn)動(dòng)也為社交提供了機(jī)會(huì)，建立了自信。然而，運(yùn)動(dòng)也給 1 型糖尿病患者提出了挑戰(zhàn)，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)增加了低血糖和高血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，許多激素 (胰島素、胰高血糖素、兒茶酚胺類、生長(zhǎng)激素及皮質(zhì)醇) 控制著能量代謝，維持著葡萄糖在肌肉攝取和肝臟產(chǎn)生之間的平衡。根據(jù)運(yùn)動(dòng)的類型、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間的不同，胰島素分泌和抗調(diào)節(jié)激素之間的平衡發(fā)生著變化?？拐{(diào)節(jié)激素分泌過(guò)多，同時(shí)胰島素分泌不足，導(dǎo)致肝糖輸出增多，限制了肌肉對(duì)葡萄糖攝取的增加。
不同的運(yùn)動(dòng)類型之前、運(yùn)動(dòng)之中和運(yùn)動(dòng)之后都可以發(fā)生高血糖。如果患者感覺(jué)良好，且尿酮體或者（和）血酮體陰性或者很少，而且有明確的引起高血糖的原因，比如餐前胰島素劑量不足，那么沒(méi)必要僅僅因?yàn)楦哐嵌七t運(yùn)動(dòng)。
不過(guò)，當(dāng) 1 型糖尿病患者 12-48 小時(shí)內(nèi)沒(méi)有注射胰島素，且合并酮癥，對(duì)于這樣的患者，運(yùn)動(dòng)可以進(jìn)一步加重高血糖和酮癥。因此，在出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖和酮癥時(shí)，避免進(jìn)行各種運(yùn)動(dòng)，尤其是忘記注射胰島素的患者。
運(yùn)動(dòng)能夠增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可以出現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，也可以在運(yùn)動(dòng)之后立即出現(xiàn)，甚至運(yùn)動(dòng)后 7-11 小時(shí)再次出現(xiàn)。這種延后發(fā)生的低血糖的敏感性就是所謂的“滯后效應(yīng)”，主要由于運(yùn)動(dòng)后儲(chǔ)存的肌糖原進(jìn)行了補(bǔ)充所致。低血糖和對(duì)低血糖的恐懼限制了人們參與運(yùn)動(dòng)。
應(yīng)該制定出一些方法，能夠預(yù)防低血糖的發(fā)生，或者簡(jiǎn)單有效的治療低血糖。當(dāng)然個(gè)體化治療非常必要，不過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)講，最安全的方法就是保持開始運(yùn)動(dòng)前的血糖在 5.6mmol/l 以上。通過(guò)減少餐時(shí) / 加餐時(shí)胰島素注射劑量或者增加食物的攝入量可達(dá)到這一血糖水平。
如果進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的體力活動(dòng)時(shí)，有些患者通過(guò)減少胰島素劑量（比如減少胰島素泵的基礎(chǔ)率）、再攝入額外的碳水化合物，以減少低血糖的發(fā)生。一項(xiàng)關(guān)于兒童胰島素泵治療的研究表明，在運(yùn)動(dòng)之后，減少整個(gè)夜間的基礎(chǔ)率，可以減少運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的延遲性低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。頻繁的 SMBG 或者 CGM 的使用對(duì)于安全運(yùn)動(dòng)非常重要，正如隨時(shí)備著碳水化合物一樣。
兒童和成人的體力活動(dòng)的基本推薦意見(jiàn)是一樣的，不依賴于糖尿病的診斷：鼓勵(lì)兒童每天進(jìn)行 60 分鐘的體力活動(dòng)，成人每周至少進(jìn)行 150 分鐘中等程度的有氧運(yùn)動(dòng)（50-70% 的最大心率），或者每周 60-75 分鐘激烈的體力活動(dòng)。當(dāng)然運(yùn)動(dòng)也應(yīng)該包括耐力和柔韌性訓(xùn)練。
每個(gè)患者，尤其是成人患者，都應(yīng)該對(duì)其心血管風(fēng)險(xiǎn)和可能限制其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估，這在 ADA 糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)中進(jìn)行了更為充分的討論。
推薦意見(jiàn)
關(guān)于運(yùn)動(dòng)應(yīng)該有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的推薦意見(jiàn)，如同非糖尿病人群的標(biāo)準(zhǔn)一樣，然而，如果出現(xiàn)糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥，那么運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷摹
應(yīng)該對(duì)所有年齡的患者（或者兒童患者的照顧者）進(jìn)行宣教，如何預(yù)防和管理運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)的低血糖。E
應(yīng)該告知每個(gè)患者運(yùn)動(dòng)前的安全血糖水平（經(jīng)典的運(yùn)動(dòng)前血糖水平不低于 5.6mmol/l，根據(jù)患者病情和運(yùn)動(dòng)類型不同進(jìn)行調(diào)整）。E
減少運(yùn)動(dòng)前進(jìn)餐 / 加餐時(shí)的胰島素用量，或者增加食物攝入量，有助于提高運(yùn)動(dòng)前的血糖水平從而減少低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。E
減少運(yùn)動(dòng)后的整個(gè)夜間基礎(chǔ)胰島素用量，預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的延遲性低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。C
盡可能頻繁地進(jìn)行 SMBG（運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)后），以預(yù)防、檢測(cè)出和治療低血糖或者高血糖。E
應(yīng)該在運(yùn)動(dòng)前和運(yùn)動(dòng)后準(zhǔn)備好現(xiàn)成的碳水化合物，預(yù)防和治療可能的低血糖時(shí)間。E
治療目標(biāo)
總體目標(biāo)
高血糖是糖尿病的特點(diǎn)，高血糖和并發(fā)癥的發(fā)生直接相關(guān)。因此，血糖控制是糖尿病管理的基礎(chǔ)。糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）是一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較了 1 型糖尿病患者的強(qiáng)化血糖控制和標(biāo)準(zhǔn)血糖控制。
DCCT 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)血糖控制（HbA1c 控制在 9%），HbA1c 控制在 7% 可以明顯的減少 1 型糖尿病患者微血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病干預(yù)和并發(fā)癥的流行病學(xué)研究（Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications，EDIC）是 DCCT 隊(duì)列研究的后續(xù)隨訪研究。EDIC 研究顯著指出，先前接受強(qiáng)化治療的患者在后續(xù)的隨訪研究中持續(xù)在大血管和微血管并發(fā)癥方面受益，即使之后這些患者的血糖控制惡化了。
當(dāng) HbA1c 和血糖都需要達(dá)標(biāo)時(shí)，ADA 強(qiáng)調(diào)血糖目標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化，達(dá)到最佳血糖控制狀態(tài)的同時(shí)，嚴(yán)重低血糖和高血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最低（表 1）。
應(yīng)該根據(jù)糖尿病的病程、年齡 / 預(yù)期壽命、伴發(fā)疾病、已知的冠心病或者終末期微血管并發(fā)癥、無(wú)意識(shí)性低血糖及每個(gè)患者自己的顧慮，設(shè)定個(gè)體化的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。大致上比較嚴(yán)格的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)可能適合個(gè)別糖尿病患者。如果 HbA1c 沒(méi)有達(dá)標(biāo)，但是餐前血糖已經(jīng)達(dá)標(biāo)，這時(shí)餐后血糖就是治療的目標(biāo)。
表 1：HbA1C 治療目標(biāo)（非孕人群的 HbA1C 控制目標(biāo)）
青少年(<18歲) | 7.5% |
成人 | 7.0% |
老年人群 | |
健康人群 | 7.5% |
病情復(fù)雜或者健康狀況中等 | 8.0% |
病情很復(fù)雜或者健康狀況很差 | 8.5% |
* 治療目標(biāo)必須根據(jù)每個(gè)患者的情況進(jìn)行個(gè)體化方案制定。
推薦意見(jiàn)
不論任何年齡組的糖尿病患者，在設(shè)定個(gè)體化的血糖目標(biāo)時(shí)，要考慮到患者的生活方式、社會(huì)心理狀態(tài)及醫(yī)療環(huán)境。E
兒童患者的血糖控制目標(biāo)
DCCT 研究?jī)H入選了年齡大于 13 歲的兒童患者（基線時(shí)共有 195 例 13-17 歲的青少年患者），兒童糖尿病患者的治療指南幾乎完全依賴于內(nèi)行專家的意見(jiàn)。此外，此研究中成人 1 型糖尿病患者的 HbA1c 目標(biāo)值為 7%，年齡在 13-19 歲之間的青少年 1 型糖尿病患者的 HbA1c 目標(biāo)值為 7.5%。兒童 1 型糖尿病患者 HbA1c 的目標(biāo)值應(yīng)稍高于成人，這主要是基于專家的推薦意見(jiàn)，事實(shí)上，優(yōu)化青少年 1 型糖尿病患者的血糖控制非常具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)檫@個(gè)年齡面臨著生理和行為的挑戰(zhàn)。
傳統(tǒng)上，ADA 的血糖和 HbA1c 控制標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)患兒年齡和發(fā)育情況制定的，但是，最近的研究數(shù)據(jù)表明，ADA 傳統(tǒng)的血糖和 HbA1c 控制標(biāo)準(zhǔn)需要發(fā)生改變了。
傳統(tǒng)的推薦意見(jiàn)是：年齡小于 6 歲，HbA1c 標(biāo)準(zhǔn)小于 8.5%，6-12 歲，HbA1c 小于 8%，13-19 歲，HbA1c 小于 7.5%。在避免嚴(yán)重的、反復(fù)發(fā)作的低血糖的情況下，盡可能的降低血糖和 HbA1c 的控制目標(biāo)。因此，目前的總體推薦意見(jiàn)就是，在沒(méi)有嚴(yán)重和反復(fù)低血糖發(fā)生的情況下，血糖和 HbA1c 盡可能的接近正常水平。
歷史上，ADA 推薦相對(duì)高水平的 HbA1c 適合年齡比較小的兒童。這個(gè)推薦意見(jiàn)融合了兩類未經(jīng)證實(shí)的證據(jù)。首先，時(shí)間比較久一點(diǎn)的文獻(xiàn)資料，反映的是先前的治療狀況，那個(gè)年代，沒(méi)有胰島素類似物、沒(méi)有方便好用的血糖監(jiān)測(cè)儀、沒(méi)有小巧的胰島素泵和 CGM 裝置，這就表明青年人群中如果出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的低血糖或者低血糖昏迷，一般都是通過(guò)交感神經(jīng)系統(tǒng)的異常來(lái)識(shí)別的。第二類的證據(jù)主要是一些文獻(xiàn)質(zhì)疑，如果有，到底是什么影響了青春期前的血糖和 HbA1C 水平，從而增加了糖尿病遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
將關(guān)于這兩類證據(jù)的文獻(xiàn)融合在一起分析，也就不奇怪，為什么早期血糖控制目標(biāo)推薦意見(jiàn)主要集中在避免嚴(yán)重低血糖的發(fā)生，以減少神經(jīng)認(rèn)知障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其是更小的兒童和學(xué)齡兒童。
目前，兒童糖尿病的治療推薦使用現(xiàn)代的管理和治療工具進(jìn)行生理性胰島素替代治療。最近，越來(lái)越多的研究或者正在進(jìn)行的研究，已經(jīng)消除了低血糖和神經(jīng)認(rèn)知功能障礙方面的擔(dān)心。
那些評(píng)估神經(jīng)認(rèn)知功能的研究，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)年齡比較小的兒童發(fā)生一次嚴(yán)重的低血糖所造成的不良反應(yīng)，不過(guò)，需要將來(lái)相關(guān)的研究對(duì)此進(jìn)行評(píng)估。
還有一些問(wèn)題，主要是關(guān)于青春期前的血糖并不影響遠(yuǎn)期并發(fā)癥這一假設(shè)。許多研究者和臨床醫(yī)生控制青春期前的血糖和 HbA1c 非常重要，因?yàn)榭梢越档臀⒀芎痛笱懿l(fā)癥。
此外，有些證據(jù)顯示，年齡非常小的兒童糖尿病患者，血糖水平升高和血糖變異，可以在短期內(nèi)對(duì)神經(jīng)認(rèn)知功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響。最近一些研究表明，對(duì)那些血糖水平比較高、血糖變異比較大患者進(jìn)行 MRI 掃描，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)發(fā)生了改變。
過(guò)去一些關(guān)于低血糖對(duì)發(fā)育中的大腦的不良影響的研究存在一定不足之處，近期越來(lái)越多的研究表明，高血糖和血糖變異對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有潛在的不良影響，綜合分析這兩類研究結(jié)果，ADA 決定修改兒童 1 型糖尿病患者血糖控制目標(biāo)，和其它組織的推薦意見(jiàn)相一致。
國(guó)際兒童和青少年糖尿病協(xié)會(huì)（International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes，ISPAD) 采用 HbA1c 作為單一的血糖控制目標(biāo)，所有年齡組的兒童 HbA1c 都為 7.5%。這項(xiàng)推薦意見(jiàn)主要是基于臨床研究和專家的意見(jiàn)，比較嚴(yán)密的證據(jù)目前還沒(méi)有。特別是，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和強(qiáng)化管理策略分析之后，給我們提出了一些方法，既能夠使血糖控制盡量接近正常水平，又能夠避免嚴(yán)重低血糖的發(fā)生。
鑒于以上的證據(jù)，ADA 將會(huì)將自己的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)和 ISPAD 的保持一致（同時(shí)也包括兒科內(nèi)分泌協(xié)會(huì)和國(guó)際糖尿病聯(lián)盟），將所有年齡組兒童的 HbA1c 小于 7.5% 作為控制目標(biāo)。
然而，就像之前提到的那樣，ADA 認(rèn)為血糖和 HbA1c 的控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該個(gè)體化，在嚴(yán)重高血糖和低血糖發(fā)生率最低的情況下，在不影響兒童正常生長(zhǎng)發(fā)育情況下，使血糖達(dá)到最佳水平，
推薦意見(jiàn)
推薦所有年齡組的兒童 1 型糖尿病患者的 HbA1c 小于 7.5% 作為控制目標(biāo)。E
成人血糖控制標(biāo)準(zhǔn)
和兒童患者相似，成人 1 型糖尿病患者的治療也比較復(fù)雜，由于患者的疾病特點(diǎn)的異質(zhì)性。和成年 2 型糖尿病患者不同，成年 2 型糖尿病患者既包括新診斷的和既往已有的兩種類型，而大多數(shù)成年 1 型糖尿病患者糖尿病病史一般都很長(zhǎng)。即便如此，成年 1 型糖尿病患者的病情跨度很大。他們可能患有嚴(yán)重的并發(fā)癥，或者糖尿病病程很長(zhǎng)，但是沒(méi)有并發(fā)癥出現(xiàn)。
有些成人糖尿病患者伴有多種合并癥，或者出現(xiàn)身體 / 認(rèn)知功能受損，然而有些幾乎沒(méi)有合并癥出現(xiàn)，甚至身體機(jī)能狀況良好。預(yù)期壽命變異性比較大，預(yù)期壽命的長(zhǎng)短不是由年齡來(lái)預(yù)測(cè)，而是由患者的合并癥及身體功能狀態(tài)來(lái)決定的。
在制定和優(yōu)化成年糖尿病患者治療目標(biāo)時(shí)，醫(yī)療服務(wù)提供者們要考慮成年糖尿病患者的異質(zhì)性。嚴(yán)格的血糖控制能夠使患者獲益，那些合并晚期糖尿病并發(fā)癥、或者預(yù)期壽命低于降糖獲益時(shí)間的患者，降糖并不能獲益。相反，干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)，比如強(qiáng)化血糖控制的風(fēng)險(xiǎn)（低血糖、治療的負(fù)擔(dān)）在老年人群中發(fā)生率更高。
盡管個(gè)體化治療很重要，一般情況下，預(yù)期壽命比較長(zhǎng)的，合并癥比較少的老年患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)和中年人群或者年輕人相似。對(duì)一些脆性糖尿病患者來(lái)講，治療目標(biāo)適當(dāng)放寬，但是要避免癥狀性高血糖或者 DKA 的發(fā)生。
推薦意見(jiàn)
研究表明糖化血紅蛋白降到 7% 或以下，能夠明顯減少糖尿病微血管并發(fā)癥，如果診斷糖尿病之后，糖化血紅蛋白能夠很快達(dá)標(biāo)，也能減少大血管并發(fā)癥。因此，非孕 1 型糖尿病患者的 HbA1c 的目標(biāo)就是 7%。B
對(duì)于一些特定的患者，如果沒(méi)有嚴(yán)重的低血糖或者治療過(guò)程中的其它不良反應(yīng)，醫(yī)生可以建議這些患者 HbA1c 控制更標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)格（比如 HbA1c 6.5%）。適合這個(gè)血糖控制標(biāo)準(zhǔn)的患者主要有糖尿病病程比較短的、預(yù)期壽命比較長(zhǎng)的、有感知性低血糖的和沒(méi)有明確 CVD 的患者。C
有嚴(yán)重低血糖史的、無(wú)感知性低血糖的、預(yù)期壽命比較短的、伴有嚴(yán)重微血管 / 大血管并發(fā)癥的及多種合并癥的患者，HbA1c 的控制標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)不是特別嚴(yán)格（比如：8.5%）。B
除 HbA1c 之外，所有年齡段的 1 型糖尿病患者進(jìn)行血糖評(píng)估，都應(yīng)該基于 SMBG（如果有條件，參照 CGM 數(shù)據(jù)）的測(cè)定結(jié)果直接對(duì)治療進(jìn)行調(diào)整。B
血糖監(jiān)測(cè)
SMBG
DCCT 研究表明 SMBG 是糖尿病管理中多想干預(yù)措施的其中一部分，通過(guò) SMBG 達(dá)到血糖的良好控制，能夠使糖尿病相關(guān)并發(fā)癥獲益，這表明 SMBG 是糖尿病有效治療方案的重要組成部分。SMBG 有利于患者對(duì)治療反應(yīng)進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，明確血糖是否達(dá)標(biāo)。SMBG 的監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)于預(yù)防低血糖、調(diào)整藥物劑量（尤其是餐前胰島素注射劑量）、了解合理的飲食和運(yùn)動(dòng)對(duì)于血糖的影響。更為頻繁的 SMBG 監(jiān)測(cè)有利于 HbA1c 的良好控制。
SMBG 監(jiān)測(cè)的頻度和時(shí)間點(diǎn)，應(yīng)該根據(jù)患者特異性血糖控制目標(biāo)和需要來(lái)決定。一旦要求患者進(jìn)行 SMBG，醫(yī)生必須確保患者能夠得到持續(xù)不斷的指導(dǎo)，對(duì)他們的監(jiān)測(cè)技術(shù)定期進(jìn)行評(píng)估，以及讓患者學(xué)會(huì)如何使用 SMBG 的數(shù)據(jù)調(diào)整治療方案（胰島素 / 飲食）。此外，每次就診時(shí)應(yīng)該帶著平時(shí)監(jiān)測(cè)的 SMBG 結(jié)果。
對(duì)于 1 型糖尿病患者來(lái)講，SMBG 在監(jiān)測(cè)和預(yù)防無(wú)癥狀性低血糖和高血糖方面，非常重要。1 型糖尿病患者應(yīng)該在進(jìn)餐 / 加餐前后、睡前及運(yùn)動(dòng)前后、或者懷疑有低血糖發(fā)作時(shí)、低血糖治療后及開始比較重要的工作之前進(jìn)行（比如開車）SMBG。
盡管每個(gè)患者需要自我血糖監(jiān)測(cè)的次數(shù)不一樣，但是總體來(lái)講，每個(gè)患者每天大約需要進(jìn)行 6-10 次 SMBG。比如，體弱的兒童可能每天需要 10 次血糖測(cè)定或者更多。
一項(xiàng)關(guān)于兒童和青少年 1 型糖尿病的研究顯示，進(jìn)行多因素校正后，增加 SMBG 監(jiān)測(cè)頻率和更低水平的 HbA1c 具有明顯相關(guān)性。在每天 0-5 次的血糖測(cè)定范圍之外，增加測(cè)定次數(shù)，HbA1c 水平下降了 0.46%。增加 SMBG 次數(shù)，能夠明顯減少 DKA（甚至肯能是因果關(guān)系）和低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
SMBG 的準(zhǔn)確性主要血糖監(jiān)測(cè)工具的準(zhǔn)確性和操作者的技術(shù)，因此，評(píng)估患者的血糖測(cè)定技術(shù)非常重要，血糖監(jiān)測(cè)之初及以后的隨訪過(guò)程中都要定期對(duì)患者的測(cè)定技術(shù)進(jìn)行評(píng)估。
醫(yī)生和患者共同回顧 SMBG 的監(jiān)測(cè)結(jié)果，并對(duì)其進(jìn)行相關(guān)的解釋，只有這樣才能充分的利用 SMBG 的結(jié)果。
CGM
通過(guò)測(cè)定組織間液葡萄糖濃度（和血漿葡萄糖具有良好的相關(guān)性）的實(shí)時(shí) CGM 監(jiān)測(cè)非常有效。CGM 的傳感器需要和 SMBG 進(jìn)行校正，CGM 的使用者還需要進(jìn)行 SMBG，便于制定更為準(zhǔn)確的治療計(jì)劃。
CGM 裝置設(shè)置的有高低血糖報(bào)警范圍，其中包括絕對(duì)水平和血糖變異率。一項(xiàng)為期 26 周的隨機(jī)試驗(yàn)，共納入 322 名 1 型糖尿病患者，在年齡≥25 歲的人群中，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與采用傳統(tǒng)的 SMBG 監(jiān)測(cè)方式的胰島素強(qiáng)治療相比較，采用 CGM 監(jiān)測(cè)方式的胰島素強(qiáng)化治療使 HbA1c 進(jìn)一步降低了 0.5%（7.6-7.1%）。但在年齡 <25 歲的人群（兒童、青少年和青年人）中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這種相關(guān)性。
不過(guò)這些年輕的患者并沒(méi)有一直使用 CGM。在所有年齡的人群中發(fā)現(xiàn)，HbA1c 下降最大的預(yù)測(cè)指標(biāo)是頻繁使用 CGM，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在 15 歲 -24 歲年齡組 HbA1c 最低。各組之間低血糖發(fā)生率沒(méi)有明顯差異。一項(xiàng)樣本數(shù)比較小的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共納入 129 名成人和兒童 1 型糖尿病患者，基線時(shí) HbA1c<7.0%，研究結(jié)束時(shí)綜合分析，研究表明即這些患者的血糖控制已經(jīng)達(dá)標(biāo)，但是 CGM 的使用還能使這些患者進(jìn)一步受益。
總之，薈萃分析表明，和 SMBG 相比，CGM 的使用可以使 HbA1c 進(jìn)一步下降 0.26%，且不增加低血糖的發(fā)生率，盡管現(xiàn)有的研究樣本量比較小、觀察時(shí)間相對(duì)比較短。盡管研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率的下降，但是在無(wú)感知性低血糖 / 頻繁發(fā)生低血糖的患者中，血糖檢測(cè)技術(shù)尤其重要。
配備有自動(dòng)閾值低暫停功能裝置的 CGM 在 2013 年獲得了美國(guó) FDA 的審批。自動(dòng)化模擬胰腺的胰島素反應(yīng)（Automation to Simulate Pancreatic Insulin Response，ASPIRE）試驗(yàn)共納入 247 名糖尿病患者，在年齡大于 16 歲的人群中發(fā)現(xiàn)，配備有低血糖暫停功能的帶有放大功能探頭的胰島素泵能夠明顯降低夜間低血糖的發(fā)生率，且不增加 HbA1c 水平。這種胰島素泵裝置能夠降低，既往有夜間低血糖發(fā)作史的患者嚴(yán)重低血糖的發(fā)生，不過(guò)還需要更多臨床試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。
推薦意見(jiàn)
1 型糖尿病患者應(yīng)該在進(jìn)餐前或者加餐前及餐后進(jìn)行 SMBG，目的是計(jì)算一個(gè)最小的胰島素 - 碳水化合物比值，其它測(cè)定時(shí)間包括睡前、睡眠中間、運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)中及運(yùn)動(dòng)后，當(dāng)懷疑有低血糖或者低血糖治療后，直到恢復(fù)正常血糖這一段時(shí)間內(nèi)都需要進(jìn)行 SMBG，當(dāng)校正比較高的血糖水平時(shí)，執(zhí)行比較重要的任務(wù)之前如駕駛，生病或應(yīng)激狀態(tài)發(fā)生的間隙，這些都需要進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)。B
1 型糖尿病患者要能夠便捷的得到血糖監(jiān)測(cè)試紙條。不論年齡，每個(gè)患者每天至少準(zhǔn)備 10 條甚至 10 條以上的試紙，主要用來(lái)監(jiān)測(cè)低血糖、計(jì)算餐前胰島素需求量、明確他們的血糖水平是否足夠安全過(guò)夜。B
CGM 是降低成人 HbA1C 水平的有效手段，并且不增加低血糖的發(fā)生率，同時(shí)還能減少兒童血糖的變異。所有年齡段的患者的血糖改善都和使用 CGM 的頻率相關(guān)。A
兒童相關(guān)的其它注意事項(xiàng)
如果兒童患者的父母或者照顧者擔(dān)心兒童的行為和低血糖 / 高血糖相關(guān)，那么應(yīng)該額外增加血糖監(jiān)測(cè)的次數(shù)。E
學(xué)校的護(hù)工和兒童患者的護(hù)理者應(yīng)該對(duì) SMBG 非常了解，隨時(shí)準(zhǔn)備著一切備用物品。E
有能力照顧自己的孩子應(yīng)該在學(xué)校進(jìn)行血糖的自我管理。E
HbA1C 的監(jiān)測(cè)
HbA1C 反映的是 2-3 月的平均血糖水平，能夠強(qiáng)烈預(yù)測(cè)糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。因此，所有的患者從診斷糖尿病開始都應(yīng)該常規(guī)測(cè)定 HbA1C，作為持續(xù)治療的一部分。HbA1C 是反映血糖控制好壞的一個(gè)比較方便的指標(biāo)，不過(guò)，也存在一些缺陷。葡萄糖糖基化的比率，也就是 HbA1C 水平，可能隨著種族 / 人種的不同而發(fā)生變化。不過(guò)，目前還存在爭(zhēng)論。
然而，貧血、血紅蛋白病及異常紅細(xì)胞形態(tài)都能夠影響 HbA1C 的水平。大約每 3 個(gè)月監(jiān)測(cè)一次 HbA1C，以便明確患者血糖是否達(dá)標(biāo)并維持在達(dá)標(biāo)水平。對(duì)于每一個(gè)患者來(lái)講，HbA1C 的監(jiān)測(cè)頻率，主要取決于臨床情況、治療方案及臨床醫(yī)生的判斷。血糖不穩(wěn)定或者進(jìn)行強(qiáng)化治療的患者（比如孕期 1 型糖尿病患者），HbA1C 的監(jiān)測(cè)要比 3 月一次頻繁一些。
血紅蛋白病可以干擾 HbA1C 的測(cè)定值，溶血性貧血和其它情況可能會(huì)縮短紅細(xì)胞壽命，HbA1C 此時(shí)并不能準(zhǔn)確反映血糖控制情況，和 SMBG 測(cè)定結(jié)果也沒(méi)有良好的相關(guān)性。在這種情況下，可以采用果糖胺（一般反映 2 周的血糖情況）來(lái)評(píng)估長(zhǎng)期血糖控制情況。
推薦意見(jiàn)
大部分的 1 型糖尿病患者要每季度監(jiān)測(cè)一次 HbA1C，必要時(shí)（比如：懷孕）增加監(jiān)測(cè)頻率。A
重點(diǎn)是 HbA1C 的測(cè)量方法，采用 DCCT 研究中的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法，有利于及時(shí)準(zhǔn)確度調(diào)整治療方案。E
胰島素治療
胰島素強(qiáng)化治療的定義是每日 3 次或者 3 次以上的胰島素皮下注射，或者持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）（或者胰島素泵治療），DCCT 明確指出，胰島素強(qiáng)化治療是改善血糖控制和結(jié)局的關(guān)鍵因素。這項(xiàng)研究主要采用了短效和中效人胰島素。盡管微血管并發(fā)癥的結(jié)局得到明顯改善，但是強(qiáng)化治療有較高的低血糖發(fā)生率（62 人次 /100 人. 年）。
DCCT 研究結(jié)束之后，有一些快作用和長(zhǎng)效胰島素類似物出現(xiàn)。和人胰島素相比，1 型糖尿病患者達(dá)到相同的 HbA1C 控制標(biāo)準(zhǔn)，使用胰島素類似物低血糖發(fā)生率更少。
STAR-3 研究（Sensor-Augmented PumpTherapy for A1C Reduction）是一項(xiàng)大型的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，納入人群為成人和青年 1 型糖尿病患者，試驗(yàn)組采用胰島素泵及 CGM 方案治療，對(duì)照組采用皮下注射胰島素方法。兩組人群的基線 HbA1C 相同，都是 8.3%。1 年以后，和胰島素皮下注射組相比，胰島素泵和 CGM 聯(lián)合治療組的 HbA1C 水平更低（7.5% vs 8.1%，p<0.001），且沒(méi)有明顯的夜間低血糖發(fā)生。
最近，一項(xiàng)大規(guī)模的隨機(jī)試驗(yàn)，該試驗(yàn)主要研究 1 型糖尿病患者和夜間低血糖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用具有閾值暫停功能的探頭式胰島素泵能夠降低夜間低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且不增加糖化血紅蛋白。一般來(lái)講，對(duì)于比較主動(dòng)患者 / 家庭，強(qiáng)烈推薦胰島素泵 /CGM 強(qiáng)化治療，可以增加好的結(jié)局。
推薦意見(jiàn)
大多數(shù) 1 型糖尿病患者都應(yīng)該每日多次胰島素注射（3 個(gè)或更多次餐前胰島素和 1-2 次基礎(chǔ)胰島素）或者 CSII。A
大多數(shù) 1 型糖尿病患者都應(yīng)該知道如何根據(jù)碳水化合物的攝入量、餐前血糖水平及預(yù)期的活動(dòng)量來(lái)匹配餐前胰島素的劑量。E
大多數(shù) 1 型糖尿病患者應(yīng)該使用胰島素類似物治療以減少低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。A
所有的 1 型糖尿病患者都應(yīng)該知道，當(dāng)環(huán)境發(fā)生變化時(shí)如何進(jìn)行血糖管理，比如生病了或者接受糖皮質(zhì)激素治療，或者接受胰島素泵治療的患者泵出故障了。E
如果兒童沒(méi)有能力管理自己，或者超出他們自己的及父母 / 監(jiān)護(hù)人的能力之外，這時(shí)照顧他們的人員及學(xué)校護(hù)工要學(xué)會(huì)按照醫(yī)囑注射胰島素。E
禁忌癥
預(yù)防 1 型糖尿病發(fā)生（預(yù)防）、保存胰腺β- 細(xì)胞功能（保護(hù)）及替代胰腺β- 細(xì)胞功能 (抑制) 的治療試驗(yàn)不斷在進(jìn)行著。盡管有很多方法可以對(duì)家庭成員進(jìn)行篩查并預(yù)測(cè)發(fā)生 1 型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，但是在延緩或者預(yù)防疾病發(fā)生方面所取得的成效很大程度上令人失望。
各種各樣的免疫調(diào)節(jié)劑和免疫抑制劑被用在剛發(fā)病的 1 型糖尿病患者身上，但是效果也就一般：有些藥物似乎有效，但不是所有的患者都有反應(yīng)；對(duì)于那些治療有效，治療效果也是暫時(shí)的。
許多經(jīng)過(guò)試驗(yàn)的藥物已經(jīng)被 FDA 提上日程，擬于批準(zhǔn)其應(yīng)用于其它適應(yīng)癥，但是還要對(duì)其潛在的毒性作用進(jìn)行后續(xù)觀察研究，推薦意見(jiàn)認(rèn)為，患者應(yīng)該只接受那些經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)、納入臨床治療方案并接受長(zhǎng)期隨訪研究的藥物。長(zhǎng)期安全性和有效性的資料相對(duì)少見(jiàn)，尤其是兒童。
研究者繼續(xù)對(duì)那些有希望的新藥和復(fù)合制劑進(jìn)行評(píng)估，或者努力去調(diào)整以細(xì)胞為基礎(chǔ)的治療方案的自身免疫反應(yīng)。
β細(xì)胞替代療法
在一些選擇性的患者中，通過(guò)胰腺移植或者胰島細(xì)胞移植達(dá)到β細(xì)胞替代治療的目的。目前胰腺移植已經(jīng)作為一種被證實(shí)的治療方案，而胰島細(xì)胞移植目前大部分還處于基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)階段，盡管能夠明顯的改善預(yù)后。
胰腺移植
胰腺移植大部分伴發(fā)腎臟移植同時(shí)進(jìn)行，也被稱為胰腺 - 腎臟聯(lián)合同時(shí)移植 (SPK) 或者腎臟移植之后再進(jìn)行胰腺移植(PAK)。患有終末期腎病患者，可以考慮進(jìn)行 SPK 和 PAK 移植，因?yàn)檫@種聯(lián)合移植可以使血糖水平正常，而正常的血糖可以預(yù)防低血糖的發(fā)生，并在一定程度上保護(hù)了移植的腎臟，而。且還帶來(lái)其它的好處，比如改善生活質(zhì)量?；颊咝枰妹庖咭种苿﹣?lái)保護(hù)移植的腎臟，這也就意味著主要的額外的風(fēng)險(xiǎn)就是手術(shù)過(guò)程。SPK 移植后腎臟功能可以維持 9 年，而 PAK 移植后腎臟功能可以維持 6 年。
在沒(méi)有腎臟移植指征的情況下進(jìn)行單獨(dú)胰腺移植一直存在爭(zhēng)議，因?yàn)榭梢栽黾硬l(fā)癥、死亡率及抑制機(jī)體免疫反應(yīng)。結(jié)局逐漸得到改善，比如對(duì)于沒(méi)有腎衰的患者進(jìn)行胰腺移植手術(shù)時(shí)更要謹(jǐn)慎，這些患者的血糖不容易控制，可出現(xiàn)無(wú)感知性低血糖，考慮到和傳統(tǒng)降糖方法相比，胰腺移植帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，因此，在進(jìn)行 PTA 之前，所有的利用外源性注射胰島素方法、技術(shù)、教育及血糖隨訪跟蹤都嘗試過(guò)。PTA 之后胰腺功能平均維持時(shí)間為 6 年，比胰島細(xì)胞移植持續(xù)時(shí)間要長(zhǎng)，和 PAK 相似，但不如 SPK。
胰島細(xì)胞移植
胰島細(xì)胞移植的最大吸引力在于它不需要外科手術(shù)治療。此外，過(guò)去的幾十年，胰島細(xì)胞移植的治療效果得到了一定程度的改善，比如在沒(méi)有胰島素治療的情況下，遵守?？浦委煼桨?，血糖維持在正常水平的平均時(shí)間可達(dá) 3 年。即使重新開始胰島素治療，殘余的胰島素分泌功能依然能夠幫助患者維持良好的血糖控制，但低血糖的發(fā)生率更低，數(shù)年內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生更少。
目前，正在進(jìn)行的胰島素細(xì)胞移植治療方案相對(duì)比較少，而且大部分還是處于實(shí)驗(yàn)階段。 然而，
對(duì)于那些不能接受全器官移植的患者，胰島細(xì)胞移植可以作為一個(gè)治療的選擇。重要的是，目前的成功可以作為制定細(xì)胞移植原則的證據(jù)。在有些方面取得了非常大的進(jìn)步，比如發(fā)現(xiàn)了大量的能夠分泌胰島素的健康細(xì)胞，找到了更好的方法來(lái)保護(hù)移植的細(xì)胞免受免疫的破壞。
解決胰島細(xì)胞缺乏的潛在方法包括胚胎干細(xì)胞，其中包括多能干細(xì)胞、異種組織和其它各種各樣的潛在組織來(lái)源—這是所有正在進(jìn)行的研究工作的重心。另一個(gè)補(bǔ)充糖尿病患者胰腺β- 細(xì)胞缺乏的方法可能是通過(guò)內(nèi)源性胰腺再生，目前這種方法正在只需不斷的進(jìn)行。
推薦意見(jiàn)
有腎移植指征的 1 型糖尿病患者，如果伴有血糖控制不佳、血糖波動(dòng)范圍比較大，可以考慮胰腺和腎臟同時(shí)進(jìn)行移植。B
已經(jīng)接受腎移植的 1 型糖尿病患者，可以考慮在腎移植后進(jìn)行胰腺移植。C
對(duì)于血糖控制不穩(wěn)定、伴有無(wú)感知性低血糖、糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加的 1 型糖尿病患者，已經(jīng)嘗試過(guò)多種降糖方案，但血糖控制仍未達(dá)標(biāo)，經(jīng)過(guò)鑒定后對(duì)抗排異藥物有足夠的反應(yīng)，且后續(xù)的隨訪需要器官移植，這時(shí)可以考慮進(jìn)行單獨(dú)的胰腺移植。C
伴有輕度糖尿病并發(fā)癥的 1 型糖尿病患者，如果對(duì)胰島細(xì)胞移植的研究比較感興趣，并且符合移植的條件，可以考慮在那些經(jīng)過(guò)認(rèn)證的移植中心接受胰島細(xì)胞移植。E
輔助療法
普蘭林肽
普蘭林肽，胰淀素類似物，它可以延緩胃排空，抑制餐后胰高糖素的分泌，增加飽腹感。被 FDA 批準(zhǔn)用于 1 型糖尿病患者，能夠降低 HbA1C、減少體重和胰島素使用劑量。兩項(xiàng)為期 52 周的關(guān)于普蘭林肽的試驗(yàn)（n=1,131，年齡 >18 歲）顯示可以降低 HbA1C0.3-0.4%。與沒(méi)有使用普蘭林肽的治療組相比，使用普蘭林肽的治療組 HbA1C 達(dá)到 7% 的比例更高。
還有一些關(guān)于普蘭林肽在兒童 1 型糖尿病患者中使用的研究，這些研究的規(guī)模相對(duì)比較小、研究時(shí)間比較短，但是研究結(jié)果和成人的研究結(jié)果相似。顯然，兒童患者需要規(guī)模更大的、長(zhǎng)療程的研究。
腸促胰素為基礎(chǔ)的治療方案
注射用胰高血糖素樣肽（GLP-1）激動(dòng)劑和口服的二肽基肽酶（DPP-4）抑制劑在 1 型糖尿病人群中的使用越來(lái)越多，但是 FDA 并沒(méi)有批準(zhǔn)這一適應(yīng)癥。GLP-1 激動(dòng)劑延緩胃排空、抑制餐后胰高血糖素的分泌、增加飽腹感。初步研究表明，這些藥物有利于減重。1 型糖尿病患者還需要進(jìn)一步的長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)
鈉 - 葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)載體 2 抑制劑
鈉 - 葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)載體 2 (SGLT2) 抑制劑通過(guò)抑制腎臟葡萄糖重吸收達(dá)到降低血糖的目的，正在 1 型糖尿病患者中進(jìn)行試驗(yàn)。這些藥物通過(guò)阻止 2 型糖尿病患者腎臟近端小管對(duì)葡萄糖的重吸收，發(fā)揮胰島素非依賴性降糖效應(yīng)，導(dǎo)致體重減少和 HbA1C 的下降。然而，目前推薦這類藥物在 1 型糖尿病患者中應(yīng)用的證據(jù)不足。
二甲雙胍
二甲雙胍屬于雙胍類降糖藥物，能夠抑制肝臟糖異生，是 2 型糖尿病患者的一線治療藥物。一些小樣本的研究顯示，1 型糖尿病人群中，二甲雙胍能夠減少患者胰島素劑量和降低體重，目前此藥正在 1 型糖尿病患者中進(jìn)行充分的評(píng)估。目前有 2 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)正在評(píng)估二甲雙胍在 1 型糖尿病患者中的作用。第一項(xiàng)研究在成人 1 型糖尿病患者中進(jìn)行，以頸動(dòng)脈內(nèi)膜的厚度作為測(cè)量指標(biāo) (ClinicalTrials.gov identifier: NCT01483560)。第二項(xiàng)研究主要是觀察二甲雙胍在 12-19 歲之間超重或者肥胖的青少年中的療效，這些患者每日胰島素需求量均≥0.85U/kg.d(ClinicalTrials.gov identifier: NCT01808690)。結(jié)果仍需繼續(xù)等待。
推薦意見(jiàn)
成人 1 型糖尿病患者血糖沒(méi)有達(dá)標(biāo)時(shí)，普蘭林肽可以作為一種輔助降糖方案。B
研究證據(jù)表明，胰島素治療時(shí)加用二甲雙胍，可以減少胰島素用量，改善超重 / 肥胖患者的代謝結(jié)局，這些研究主要在那些血糖控制比較差的成人 1 型糖尿病患者中進(jìn)行，但是還需要大規(guī)模的前瞻性研究。C
目前治療 2 型糖尿病的藥物（GLP-1 激動(dòng)劑、DPP-4 抑制劑和 SGLT-2 抑制劑）有可能用來(lái)治療 1 型糖尿病，但是，在用于治療 1 型糖尿病患者之前，還需要大規(guī)模的臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。E
低血糖
不論哪個(gè)年齡階段的 1 型糖尿病患者，低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)都是阻礙降糖的關(guān)鍵步驟。由于目前的血糖監(jiān)測(cè)方法和胰島素替代治療方法都不是很完美（盡管較之前有所改善），低血糖還是常常會(huì)出現(xiàn)。患者教育、頻繁的 SMBG 和 CGM 監(jiān)測(cè)有助于低血糖的檢出，并且利于調(diào)整胰島素劑量和碳水化合物的攝入量。
嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率隨著年齡的增加、糖尿病病程的延長(zhǎng)和既往低血糖的發(fā)生而增加，因此嚴(yán)重低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)必須經(jīng)常進(jìn)行評(píng)估。無(wú)感知性低血糖的發(fā)生和交感神經(jīng)和腎上腺對(duì)低血糖的反應(yīng)降低有關(guān)，它多發(fā)生于反復(fù)低血糖發(fā)作的或者伴有自主神經(jīng)功能障礙的患者中，通過(guò)謹(jǐn)慎的降糖避免低血糖的發(fā)生可以逆轉(zhuǎn)這種無(wú)感知性低血糖。
應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行篩查，血糖低于多少時(shí)可以出現(xiàn)低血糖的癥狀。如果閾值太低，表明發(fā)生了無(wú)感知性低血糖，血糖控制目標(biāo)和治療方案應(yīng)該進(jìn)行重新評(píng)估，在參加應(yīng)激性比較強(qiáng)的任務(wù)之前，應(yīng)該就恰當(dāng)?shù)淖晕已潜O(jiān)測(cè)加強(qiáng)咨詢。對(duì)于比較警覺(jué)的且能夠自行進(jìn)食的成人或者兒童患者來(lái)講，發(fā)生低血糖時(shí)可以進(jìn)食碳水化合物進(jìn)行自救或者治療。嚴(yán)重低血糖時(shí)可以用胰高血糖素。在兒童患者中，如果孩子對(duì)低血糖比較警覺(jué)但是不能進(jìn)食，可以采用年齡為基礎(chǔ)的小劑量胰高血糖素治療的方案。
推薦意見(jiàn)
每次隨訪時(shí)，都要詢問(wèn) 1 型糖尿病患者或者照顧他們的人，是否有癥狀性或者無(wú)癥狀性低血糖的發(fā)生。B
發(fā)生低血糖時(shí)，如果患者有意識(shí)，可進(jìn)食 15-20 的碳水化合物，任何種類的碳水化合物均可。如果治療后監(jiān)測(cè)血糖持續(xù)降低，可以重復(fù)治療。一旦血糖恢復(fù)到正常水平，患者應(yīng)該進(jìn)食或者加餐來(lái)預(yù)防低血糖的復(fù)發(fā)。E
1 型糖尿病患者都應(yīng)該備有胰高血糖素?；颊叩募彝コ蓡T或者照顧者都應(yīng)該學(xué)會(huì)如何使用胰高血糖素。E
出現(xiàn)無(wú)意識(shí)性低血糖，或者嚴(yán)重低血糖發(fā)作一次或者多次以上，應(yīng)該對(duì)治療方案進(jìn)行重新評(píng)估。E
接收胰島素治療的患者，如果出現(xiàn)無(wú)意識(shí)性低血糖或者一次嚴(yán)重的低血糖發(fā)作，這些患者的血糖控制目標(biāo)應(yīng)該放寬，至少幾周內(nèi)能夠明確避免低血糖發(fā)生，部分逆轉(zhuǎn)無(wú)感知性的低血糖，降低將來(lái)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。B
糖尿病酮癥酸中毒（DKA）
DKA 是糖尿病的一種急性并發(fā)癥，初發(fā)的 1 型糖尿病患者、忘記注射胰島素及應(yīng)激導(dǎo)致的升糖激素水平 / 細(xì)胞因子增加，這些都有可能導(dǎo)致 1 型糖尿病的發(fā)生。病情相對(duì)比較輕的患者，如果有合適的醫(yī)療資源，進(jìn)行一些緊急護(hù)理措施就可以糾正，可能不需要住院治療。
1 型糖尿病患者必須接受糖尿病教育，以預(yù)防 DKA 的發(fā)生，因?yàn)?DKA 可以產(chǎn)生嚴(yán)重的后遺癥，尤其是 5 歲以下的孩子。盡管 DKA 和高血糖高滲狀態(tài)（HHS）可能會(huì)有重疊，尤其是脫水比較嚴(yán)重時(shí)，但是必須把 DKA 和 HHS（血糖大于 3.3mmol/l，血漿滲透壓大于 3mOsm/kg，沒(méi)有明顯的酮癥和酸中毒）區(qū)別開來(lái)，因?yàn)椋琀HS 患者脫水嚴(yán)重，需要更多的補(bǔ)充液體。有很多關(guān)于 DKA 管理的指南可以參考。
推薦意見(jiàn)
1 型糖尿病患者及其醫(yī)療護(hù)理者應(yīng)該每年接受一次教育，告知如何預(yù)防 DKA 的發(fā)生，其中包括生病時(shí)如何處理、應(yīng)激狀態(tài)下如何注射胰島素及血糖和酮體水平的監(jiān)測(cè)。B
忘記注射胰島素是 DKA 的主要原因，因此，1 型糖尿病患者必須無(wú)間斷的注射胰島素。E
1 型糖尿病患者及其家屬應(yīng)該全天候的獲得醫(yī)療建議和支持，協(xié)助管理生病期間的事宜。C
急診室和醫(yī)院應(yīng)該備有標(biāo)準(zhǔn)的 DKA 治療方案。E
CVD
目前現(xiàn)有的關(guān)于 CVD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)據(jù)大部分都是在 2 型糖尿病的基礎(chǔ)上進(jìn)行的研究，這些患者通常伴有額外的 CVD 風(fēng)險(xiǎn)，比如代謝綜合癥、高血壓和血脂紊亂。這些研究結(jié)果在 1 型糖尿病患者中有多少是適用的，目前還不清楚。
然而，1 型糖尿病患者 CVD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是增加的，尤其是那些伴有額外風(fēng)險(xiǎn)因素的患者。1 型糖尿病患者中，有一些標(biāo)準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)因素，包括高脂血癥、高血壓、年齡、家族史、吸煙、體重和微量白蛋白尿的出現(xiàn)。照這樣來(lái)講，當(dāng)需要對(duì)患者的 CVD 風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估并進(jìn)行治療時(shí)，要考慮到以上這些因素。
然而，即使缺少經(jīng)典的 CVD 風(fēng)險(xiǎn)因素，也可能存在比較高的 CVD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一位病程 20 年的成人 1 型糖尿病患者，起病于兒童期，他的冠狀動(dòng)脈疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)每年增加 1%，因此，根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì) / 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的新指南（10 年發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為 7.5%）意見(jiàn)，應(yīng)該重視他汀類藥物強(qiáng)化治療在這些患者中的重要性。測(cè)量患者冠狀動(dòng)脈鈣化的程度，可能有助于預(yù)測(cè) CVD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
因此，關(guān)于 1 型糖尿病患者管理的所有問(wèn)題，醫(yī)療服務(wù)提供者需要進(jìn)行個(gè)體化的評(píng)估后，進(jìn)行治療方案的選擇。
至于治療，首選他汀類藥物降脂和減少 CVD 風(fēng)險(xiǎn)。心臟保護(hù)研究（HPS）結(jié)果顯示，納入的 1 型糖尿病患者和研究中的其他患者，從他汀治療中獲得了相同的益處，盡管由于納入的人數(shù)較少?zèng)]有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。不幸的是，在 1 型糖尿病患者 CVD 終點(diǎn)事件中沒(méi)有血壓的干預(yù)試驗(yàn)，僅有降低 LDL-C 的試驗(yàn)。如果有明顯指征，應(yīng)該考慮他汀類藥物和阿司匹林（沒(méi)有禁忌的情況下）聯(lián)合治療。
推薦意見(jiàn)
對(duì)于年齡小于 40 歲、病程小于 20 年（或者年齡大于 75 歲）的糖尿病患者，應(yīng)該考慮個(gè)體化治療，不過(guò)，根據(jù)總體風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于 LDL-C 水平在 130-160mg/dl 之間的患者，LDL-C<100mg/dl 被認(rèn)為是他汀類藥物干預(yù)的合適目標(biāo)。E
考慮到糖尿病的病程和 CVD 風(fēng)險(xiǎn)因素，年齡在 40-75 歲的 1 型糖尿病患者可能從中度 - 強(qiáng)化他汀治療方案中獲益。如果 CVD10 年發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%，那么就要考慮他汀藥物強(qiáng)化治療。B
治療目標(biāo)
總體目標(biāo)
高血糖是糖尿病的特點(diǎn)，高血糖和并發(fā)癥的發(fā)生直接相關(guān)。因此，血糖控制是糖尿病管理的基礎(chǔ)。糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）是一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較了 1 型糖尿病患者的強(qiáng)化血糖控制和標(biāo)準(zhǔn)血糖控制。
DCCT 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)血糖控制（HbA1c 控制在 9%），HbA1c 控制在 7% 可以明顯的減少 1 型糖尿病患者微血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病干預(yù)和并發(fā)癥的流行病學(xué)研究（Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications，EDIC）是 DCCT 隊(duì)列研究的后續(xù)隨訪研究。EDIC 研究顯著指出，先前接受強(qiáng)化治療的患者在后續(xù)的隨訪研究中持續(xù)在大血管和微血管并發(fā)癥方面受益，即使之后這些患者的血糖控制惡化了。
當(dāng) HbA1c 和血糖都需要達(dá)標(biāo)時(shí)，ADA 強(qiáng)調(diào)血糖目標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化，達(dá)到最佳血糖控制狀態(tài)的同時(shí)，嚴(yán)重低血糖和高血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最低（表 1）。
應(yīng)該根據(jù)糖尿病的病程、年齡 / 預(yù)期壽命、伴發(fā)疾病、已知的冠心病或者終末期微血管并發(fā)癥、無(wú)意識(shí)性低血糖及每個(gè)患者自己的顧慮，設(shè)定個(gè)體化的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。大致上比較嚴(yán)格的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)可能適合個(gè)別糖尿病患者。如果 HbA1c 沒(méi)有達(dá)標(biāo)，但是餐前血糖已經(jīng)達(dá)標(biāo)，這時(shí)餐后血糖就是治療的目標(biāo)。
表 1：HbA1C 治療目標(biāo)（非孕人群的 HbA1C 控制目標(biāo)）
青少年(<18歲) | 7.5% |
成人 | 7.0% |
老年人群 | |
健康人群 | 7.5% |
病情復(fù)雜或者健康狀況中等 | 8.0% |
病情很復(fù)雜或者健康狀況很差 | 8.5% |
* 治療目標(biāo)必須根據(jù)每個(gè)患者的情況進(jìn)行個(gè)體化方案制定。
推薦意見(jiàn)
不論任何年齡組的糖尿病患者，在設(shè)定個(gè)體化的血糖目標(biāo)時(shí)，要考慮到患者的生活方式、社會(huì)心理狀態(tài)及醫(yī)療環(huán)境。E
兒童患者的血糖控制目標(biāo)
DCCT 研究?jī)H入選了年齡大于 13 歲的兒童患者（基線時(shí)共有 195 例 13-17 歲的青少年患者），兒童糖尿病患者的治療指南幾乎完全依賴于內(nèi)行專家的意見(jiàn)。此外，此研究中成人 1 型糖尿病患者的 HbA1c 目標(biāo)值為 7%，年齡在 13-19 歲之間的青少年 1 型糖尿病患者的 HbA1c 目標(biāo)值為 7.5%。兒童 1 型糖尿病患者 HbA1c 的目標(biāo)值應(yīng)稍高于成人，這主要是基于專家的推薦意見(jiàn)，事實(shí)上，優(yōu)化青少年 1 型糖尿病患者的血糖控制非常具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)檫@個(gè)年齡面臨著生理和行為的挑戰(zhàn)。
傳統(tǒng)上，ADA 的血糖和 HbA1c 控制標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)患兒年齡和發(fā)育情況制定的，但是，最近的研究數(shù)據(jù)表明，ADA 傳統(tǒng)的血糖和 HbA1c 控制標(biāo)準(zhǔn)需要發(fā)生改變了。
傳統(tǒng)的推薦意見(jiàn)是：年齡小于 6 歲，HbA1c 標(biāo)準(zhǔn)小于 8.5%，6-12 歲，HbA1c 小于 8%，13-19 歲，HbA1c 小于 7.5%。在避免嚴(yán)重的、反復(fù)發(fā)作的低血糖的情況下，盡可能的降低血糖和 HbA1c 的控制目標(biāo)。因此，目前的總體推薦意見(jiàn)就是，在沒(méi)有嚴(yán)重和反復(fù)低血糖發(fā)生的情況下，血糖和 HbA1c 盡可能的接近正常水平。
歷史上，ADA 推薦相對(duì)高水平的 HbA1c 適合年齡比較小的兒童。這個(gè)推薦意見(jiàn)融合了兩類未經(jīng)證實(shí)的證據(jù)。首先，時(shí)間比較久一點(diǎn)的文獻(xiàn)資料，反映的是先前的治療狀況，那個(gè)年代，沒(méi)有胰島素類似物、沒(méi)有方便好用的血糖監(jiān)測(cè)儀、沒(méi)有小巧的胰島素泵和 CGM 裝置，這就表明青年人群中如果出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的低血糖或者低血糖昏迷，一般都是通過(guò)交感神經(jīng)系統(tǒng)的異常來(lái)識(shí)別的。第二類的證據(jù)主要是一些文獻(xiàn)質(zhì)疑，如果有，到底是什么影響了青春期前的血糖和 HbA1C 水平，從而增加了糖尿病遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
將關(guān)于這兩類證據(jù)的文獻(xiàn)融合在一起分析，也就不奇怪，為什么早期血糖控制目標(biāo)推薦意見(jiàn)主要集中在避免嚴(yán)重低血糖的發(fā)生，以減少神經(jīng)認(rèn)知障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其是更小的兒童和學(xué)齡兒童。
目前，兒童糖尿病的治療推薦使用現(xiàn)代的管理和治療工具進(jìn)行生理性胰島素替代治療。最近，越來(lái)越多的研究或者正在進(jìn)行的研究，已經(jīng)消除了低血糖和神經(jīng)認(rèn)知功能障礙方面的擔(dān)心。
那些評(píng)估神經(jīng)認(rèn)知功能的研究，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)年齡比較小的兒童發(fā)生一次嚴(yán)重的低血糖所造成的不良反應(yīng)，不過(guò)，需要將來(lái)相關(guān)的研究對(duì)此進(jìn)行評(píng)估。
還有一些問(wèn)題，主要是關(guān)于青春期前的血糖并不影響遠(yuǎn)期并發(fā)癥這一假設(shè)。許多研究者和臨床醫(yī)生控制青春期前的血糖和 HbA1c 非常重要，因?yàn)榭梢越档臀⒀芎痛笱懿l(fā)癥。
此外，有些證據(jù)顯示，年齡非常小的兒童糖尿病患者，血糖水平升高和血糖變異，可以在短期內(nèi)對(duì)神經(jīng)認(rèn)知功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響。最近一些研究表明，對(duì)那些血糖水平比較高、血糖變異比較大患者進(jìn)行 MRI 掃描，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)發(fā)生了改變。
過(guò)去一些關(guān)于低血糖對(duì)發(fā)育中的大腦的不良影響的研究存在一定不足之處，近期越來(lái)越多的研究表明，高血糖和血糖變異對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有潛在的不良影響，綜合分析這兩類研究結(jié)果，ADA 決定修改兒童 1 型糖尿病患者血糖控制目標(biāo)，和其它組織的推薦意見(jiàn)相一致。
國(guó)際兒童和青少年糖尿病協(xié)會(huì)（International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes，ISPAD) 采用 HbA1c 作為單一的血糖控制目標(biāo)，所有年齡組的兒童 HbA1c 都為 7.5%。這項(xiàng)推薦意見(jiàn)主要是基于臨床研究和專家的意見(jiàn)，比較嚴(yán)密的證據(jù)目前還沒(méi)有。特別是，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和強(qiáng)化管理策略分析之后，給我們提出了一些方法，既能夠使血糖控制盡量接近正常水平，又能夠避免嚴(yán)重低血糖的發(fā)生。
鑒于以上的證據(jù)，ADA 將會(huì)將自己的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)和 ISPAD 的保持一致（同時(shí)也包括兒科內(nèi)分泌協(xié)會(huì)和國(guó)際糖尿病聯(lián)盟），將所有年齡組兒童的 HbA1c 小于 7.5% 作為控制目標(biāo)。
然而，就像之前提到的那樣，ADA 認(rèn)為血糖和 HbA1c 的控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該個(gè)體化，在嚴(yán)重高血糖和低血糖發(fā)生率最低的情況下，在不影響兒童正常生長(zhǎng)發(fā)育情況下，使血糖達(dá)到最佳水平，
推薦意見(jiàn)
推薦所有年齡組的兒童 1 型糖尿病患者的 HbA1c 小于 7.5% 作為控制目標(biāo)。E
成人血糖控制標(biāo)準(zhǔn)
和兒童患者相似，成人 1 型糖尿病患者的治療也比較復(fù)雜，由于患者的疾病特點(diǎn)的異質(zhì)性。和成年 2 型糖尿病患者不同，成年 2 型糖尿病患者既包括新診斷的和既往已有的兩種類型，而大多數(shù)成年 1 型糖尿病患者糖尿病病史一般都很長(zhǎng)。即便如此，成年 1 型糖尿病患者的病情跨度很大。他們可能患有嚴(yán)重的并發(fā)癥，或者糖尿病病程很長(zhǎng)，但是沒(méi)有并發(fā)癥出現(xiàn)。
有些成人糖尿病患者伴有多種合并癥，或者出現(xiàn)身體 / 認(rèn)知功能受損，然而有些幾乎沒(méi)有合并癥出現(xiàn)，甚至身體機(jī)能狀況良好。預(yù)期壽命變異性比較大，預(yù)期壽命的長(zhǎng)短不是由年齡來(lái)預(yù)測(cè)，而是由患者的合并癥及身體功能狀態(tài)來(lái)決定的。
在制定和優(yōu)化成年糖尿病患者治療目標(biāo)時(shí)，醫(yī)療服務(wù)提供者們要考慮成年糖尿病患者的異質(zhì)性。嚴(yán)格的血糖控制能夠使患者獲益，那些合并晚期糖尿病并發(fā)癥、或者預(yù)期壽命低于降糖獲益時(shí)間的患者，降糖并不能獲益。相反，干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)，比如強(qiáng)化血糖控制的風(fēng)險(xiǎn)（低血糖、治療的負(fù)擔(dān)）在老年人群中發(fā)生率更高。
盡管個(gè)體化治療很重要，一般情況下，預(yù)期壽命比較長(zhǎng)的，合并癥比較少的老年患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)和中年人群或者年輕人相似。對(duì)一些脆性糖尿病患者來(lái)講，治療目標(biāo)適當(dāng)放寬，但是要避免癥狀性高血糖或者 DKA 的發(fā)生。
推薦意見(jiàn)
研究表明糖化血紅蛋白降到 7% 或以下，能夠明顯減少糖尿病微血管并發(fā)癥，如果診斷糖尿病之后，糖化血紅蛋白能夠很快達(dá)標(biāo)，也能減少大血管并發(fā)癥。因此，非孕 1 型糖尿病患者的 HbA1c 的目標(biāo)就是 7%。B
對(duì)于一些特定的患者，如果沒(méi)有嚴(yán)重的低血糖或者治療過(guò)程中的其它不良反應(yīng)，醫(yī)生可以建議這些患者 HbA1c 控制更標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)格（比如 HbA1c 6.5%）。適合這個(gè)血糖控制標(biāo)準(zhǔn)的患者主要有糖尿病病程比較短的、預(yù)期壽命比較長(zhǎng)的、有感知性低血糖的和沒(méi)有明確 CVD 的患者。C
有嚴(yán)重低血糖史的、無(wú)感知性低血糖的、預(yù)期壽命比較短的、伴有嚴(yán)重微血管 / 大血管并發(fā)癥的及多種合并癥的患者，HbA1c 的控制標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)不是特別嚴(yán)格（比如：8.5%）。B
除 HbA1c 之外，所有年齡段的 1 型糖尿病患者進(jìn)行血糖評(píng)估，都應(yīng)該基于 SMBG（如果有條件，參照 CGM 數(shù)據(jù)）的測(cè)定結(jié)果直接對(duì)治療進(jìn)行調(diào)整。B
血糖監(jiān)測(cè)
SMBG
DCCT 研究表明 SMBG 是糖尿病管理中多想干預(yù)措施的其中一部分，通過(guò) SMBG 達(dá)到血糖的良好控制，能夠使糖尿病相關(guān)并發(fā)癥獲益，這表明 SMBG 是糖尿病有效治療方案的重要組成部分。SMBG 有利于患者對(duì)治療反應(yīng)進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，明確血糖是否達(dá)標(biāo)。SMBG 的監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)于預(yù)防低血糖、調(diào)整藥物劑量（尤其是餐前胰島素注射劑量）、了解合理的飲食和運(yùn)動(dòng)對(duì)于血糖的影響。更為頻繁的 SMBG 監(jiān)測(cè)有利于 HbA1c 的良好控制。
SMBG 監(jiān)測(cè)的頻度和時(shí)間點(diǎn)，應(yīng)該根據(jù)患者特異性血糖控制目標(biāo)和需要來(lái)決定。一旦要求患者進(jìn)行 SMBG，醫(yī)生必須確?；颊吣軌虻玫匠掷m(xù)不斷的指導(dǎo)，對(duì)他們的監(jiān)測(cè)技術(shù)定期進(jìn)行評(píng)估，以及讓患者學(xué)會(huì)如何使用 SMBG 的數(shù)據(jù)調(diào)整治療方案（胰島素 / 飲食）。此外，每次就診時(shí)應(yīng)該帶著平時(shí)監(jiān)測(cè)的 SMBG 結(jié)果。
對(duì)于 1 型糖尿病患者來(lái)講，SMBG 在監(jiān)測(cè)和預(yù)防無(wú)癥狀性低血糖和高血糖方面，非常重要。1 型糖尿病患者應(yīng)該在進(jìn)餐 / 加餐前后、睡前及運(yùn)動(dòng)前后、或者懷疑有低血糖發(fā)作時(shí)、低血糖治療后及開始比較重要的工作之前進(jìn)行（比如開車）SMBG。
盡管每個(gè)患者需要自我血糖監(jiān)測(cè)的次數(shù)不一樣，但是總體來(lái)講，每個(gè)患者每天大約需要進(jìn)行 6-10 次 SMBG。比如，體弱的兒童可能每天需要 10 次血糖測(cè)定或者更多。
一項(xiàng)關(guān)于兒童和青少年 1 型糖尿病的研究顯示，進(jìn)行多因素校正后，增加 SMBG 監(jiān)測(cè)頻率和更低水平的 HbA1c 具有明顯相關(guān)性。在每天 0-5 次的血糖測(cè)定范圍之外，增加測(cè)定次數(shù)，HbA1c 水平下降了 0.46%。增加 SMBG 次數(shù)，能夠明顯減少 DKA（甚至肯能是因果關(guān)系）和低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
SMBG 的準(zhǔn)確性主要血糖監(jiān)測(cè)工具的準(zhǔn)確性和操作者的技術(shù)，因此，評(píng)估患者的血糖測(cè)定技術(shù)非常重要，血糖監(jiān)測(cè)之初及以后的隨訪過(guò)程中都要定期對(duì)患者的測(cè)定技術(shù)進(jìn)行評(píng)估。
醫(yī)生和患者共同回顧 SMBG 的監(jiān)測(cè)結(jié)果，并對(duì)其進(jìn)行相關(guān)的解釋，只有這樣才能充分的利用 SMBG 的結(jié)果。
CGM
通過(guò)測(cè)定組織間液葡萄糖濃度（和血漿葡萄糖具有良好的相關(guān)性）的實(shí)時(shí) CGM 監(jiān)測(cè)非常有效。CGM 的傳感器需要和 SMBG 進(jìn)行校正，CGM 的使用者還需要進(jìn)行 SMBG，便于制定更為準(zhǔn)確的治療計(jì)劃。
CGM 裝置設(shè)置的有高低血糖報(bào)警范圍，其中包括絕對(duì)水平和血糖變異率。一項(xiàng)為期 26 周的隨機(jī)試驗(yàn)，共納入 322 名 1 型糖尿病患者，在年齡≥25 歲的人群中，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與采用傳統(tǒng)的 SMBG 監(jiān)測(cè)方式的胰島素強(qiáng)治療相比較，采用 CGM 監(jiān)測(cè)方式的胰島素強(qiáng)化治療使 HbA1c 進(jìn)一步降低了 0.5%（7.6-7.1%）。但在年齡 <25 歲的人群（兒童、青少年和青年人）中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這種相關(guān)性。
不過(guò)這些年輕的患者并沒(méi)有一直使用 CGM。在所有年齡的人群中發(fā)現(xiàn)，HbA1c 下降最大的預(yù)測(cè)指標(biāo)是頻繁使用 CGM，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在 15 歲 -24 歲年齡組 HbA1c 最低。各組之間低血糖發(fā)生率沒(méi)有明顯差異。一項(xiàng)樣本數(shù)比較小的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共納入 129 名成人和兒童 1 型糖尿病患者，基線時(shí) HbA1c<7.0%，研究結(jié)束時(shí)綜合分析，研究表明即這些患者的血糖控制已經(jīng)達(dá)標(biāo)，但是 CGM 的使用還能使這些患者進(jìn)一步受益。
總之，薈萃分析表明，和 SMBG 相比，CGM 的使用可以使 HbA1c 進(jìn)一步下降 0.26%，且不增加低血糖的發(fā)生率，盡管現(xiàn)有的研究樣本量比較小、觀察時(shí)間相對(duì)比較短。盡管研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率的下降，但是在無(wú)感知性低血糖 / 頻繁發(fā)生低血糖的患者中，血糖檢測(cè)技術(shù)尤其重要。
配備有自動(dòng)閾值低暫停功能裝置的 CGM 在 2013 年獲得了美國(guó) FDA 的審批。自動(dòng)化模擬胰腺的胰島素反應(yīng)（Automation to Simulate Pancreatic Insulin Response，ASPIRE）試驗(yàn)共納入 247 名糖尿病患者，在年齡大于 16 歲的人群中發(fā)現(xiàn)，配備有低血糖暫停功能的帶有放大功能探頭的胰島素泵能夠明顯降低夜間低血糖的發(fā)生率，且不增加 HbA1c 水平。這種胰島素泵裝置能夠降低，既往有夜間低血糖發(fā)作史的患者嚴(yán)重低血糖的發(fā)生，不過(guò)還需要更多臨床試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。
推薦意見(jiàn)
1 型糖尿病患者應(yīng)該在進(jìn)餐前或者加餐前及餐后進(jìn)行 SMBG，目的是計(jì)算一個(gè)最小的胰島素 - 碳水化合物比值，其它測(cè)定時(shí)間包括睡前、睡眠中間、運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)中及運(yùn)動(dòng)后，當(dāng)懷疑有低血糖或者低血糖治療后，直到恢復(fù)正常血糖這一段時(shí)間內(nèi)都需要進(jìn)行 SMBG，當(dāng)校正比較高的血糖水平時(shí)，執(zhí)行比較重要的任務(wù)之前如駕駛，生病或應(yīng)激狀態(tài)發(fā)生的間隙，這些都需要進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)。B
1 型糖尿病患者要能夠便捷的得到血糖監(jiān)測(cè)試紙條。不論年齡，每個(gè)患者每天至少準(zhǔn)備 10 條甚至 10 條以上的試紙，主要用來(lái)監(jiān)測(cè)低血糖、計(jì)算餐前胰島素需求量、明確他們的血糖水平是否足夠安全過(guò)夜。B
CGM 是降低成人 HbA1C 水平的有效手段，并且不增加低血糖的發(fā)生率，同時(shí)還能減少兒童血糖的變異。所有年齡段的患者的血糖改善都和使用 CGM 的頻率相關(guān)。A
兒童相關(guān)的其它注意事項(xiàng)
如果兒童患者的父母或者照顧者擔(dān)心兒童的行為和低血糖 / 高血糖相關(guān)，那么應(yīng)該額外增加血糖監(jiān)測(cè)的次數(shù)。E
學(xué)校的護(hù)工和兒童患者的護(hù)理者應(yīng)該對(duì) SMBG 非常了解，隨時(shí)準(zhǔn)備著一切備用物品。E
有能力照顧自己的孩子應(yīng)該在學(xué)校進(jìn)行血糖的自我管理。E
HbA1C 的監(jiān)測(cè)
HbA1C 反映的是 2-3 月的平均血糖水平，能夠強(qiáng)烈預(yù)測(cè)糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。因此，所有的患者從診斷糖尿病開始都應(yīng)該常規(guī)測(cè)定 HbA1C，作為持續(xù)治療的一部分。HbA1C 是反映血糖控制好壞的一個(gè)比較方便的指標(biāo)，不過(guò)，也存在一些缺陷。葡萄糖糖基化的比率，也就是 HbA1C 水平，可能隨著種族 / 人種的不同而發(fā)生變化。不過(guò)，目前還存在爭(zhēng)論。
然而，貧血、血紅蛋白病及異常紅細(xì)胞形態(tài)都能夠影響 HbA1C 的水平。大約每 3 個(gè)月監(jiān)測(cè)一次 HbA1C，以便明確患者血糖是否達(dá)標(biāo)并維持在達(dá)標(biāo)水平。對(duì)于每一個(gè)患者來(lái)講，HbA1C 的監(jiān)測(cè)頻率，主要取決于臨床情況、治療方案及臨床醫(yī)生的判斷。血糖不穩(wěn)定或者進(jìn)行強(qiáng)化治療的患者（比如孕期 1 型糖尿病患者），HbA1C 的監(jiān)測(cè)要比 3 月一次頻繁一些。
血紅蛋白病可以干擾 HbA1C 的測(cè)定值，溶血性貧血和其它情況可能會(huì)縮短紅細(xì)胞壽命，HbA1C 此時(shí)并不能準(zhǔn)確反映血糖控制情況，和 SMBG 測(cè)定結(jié)果也沒(méi)有良好的相關(guān)性。在這種情況下，可以采用果糖胺（一般反映 2 周的血糖情況）來(lái)評(píng)估長(zhǎng)期血糖控制情況。
推薦意見(jiàn)
大部分的 1 型糖尿病患者要每季度監(jiān)測(cè)一次 HbA1C，必要時(shí)（比如：懷孕）增加監(jiān)測(cè)頻率。A
重點(diǎn)是 HbA1C 的測(cè)量方法，采用 DCCT 研究中的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法，有利于及時(shí)準(zhǔn)確度調(diào)整治療方案。E
胰島素治療
胰島素強(qiáng)化治療的定義是每日 3 次或者 3 次以上的胰島素皮下注射，或者持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）（或者胰島素泵治療），DCCT 明確指出，胰島素強(qiáng)化治療是改善血糖控制和結(jié)局的關(guān)鍵因素。這項(xiàng)研究主要采用了短效和中效人胰島素。盡管微血管并發(fā)癥的結(jié)局得到明顯改善，但是強(qiáng)化治療有較高的低血糖發(fā)生率（62 人次 /100 人. 年）。
DCCT 研究結(jié)束之后，有一些快作用和長(zhǎng)效胰島素類似物出現(xiàn)。和人胰島素相比，1 型糖尿病患者達(dá)到相同的 HbA1C 控制標(biāo)準(zhǔn)，使用胰島素類似物低血糖發(fā)生率更少。
STAR-3 研究（Sensor-Augmented PumpTherapy for A1C Reduction）是一項(xiàng)大型的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，納入人群為成人和青年 1 型糖尿病患者，試驗(yàn)組采用胰島素泵及 CGM 方案治療，對(duì)照組采用皮下注射胰島素方法。兩組人群的基線 HbA1C 相同，都是 8.3%。1 年以后，和胰島素皮下注射組相比，胰島素泵和 CGM 聯(lián)合治療組的 HbA1C 水平更低（7.5% vs 8.1%，p<0.001），且沒(méi)有明顯的夜間低血糖發(fā)生。
最近，一項(xiàng)大規(guī)模的隨機(jī)試驗(yàn)，該試驗(yàn)主要研究 1 型糖尿病患者和夜間低血糖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用具有閾值暫停功能的探頭式胰島素泵能夠降低夜間低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且不增加糖化血紅蛋白。一般來(lái)講，對(duì)于比較主動(dòng)患者 / 家庭，強(qiáng)烈推薦胰島素泵 /CGM 強(qiáng)化治療，可以增加好的結(jié)局。
推薦意見(jiàn)
大多數(shù) 1 型糖尿病患者都應(yīng)該每日多次胰島素注射（3 個(gè)或更多次餐前胰島素和 1-2 次基礎(chǔ)胰島素）或者 CSII。A
大多數(shù) 1 型糖尿病患者都應(yīng)該知道如何根據(jù)碳水化合物的攝入量、餐前血糖水平及預(yù)期的活動(dòng)量來(lái)匹配餐前胰島素的劑量。E
大多數(shù) 1 型糖尿病患者應(yīng)該使用胰島素類似物治療以減少低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。A
所有的 1 型糖尿病患者都應(yīng)該知道，當(dāng)環(huán)境發(fā)生變化時(shí)如何進(jìn)行血糖管理，比如生病了或者接受糖皮質(zhì)激素治療，或者接受胰島素泵治療的患者泵出故障了。E
如果兒童沒(méi)有能力管理自己，或者超出他們自己的及父母 / 監(jiān)護(hù)人的能力之外，這時(shí)照顧他們的人員及學(xué)校護(hù)工要學(xué)會(huì)按照醫(yī)囑注射胰島素。E
禁忌癥
預(yù)防 1 型糖尿病發(fā)生（預(yù)防）、保存胰腺β- 細(xì)胞功能（保護(hù)）及替代胰腺β- 細(xì)胞功能 (抑制) 的治療試驗(yàn)不斷在進(jìn)行著。盡管有很多方法可以對(duì)家庭成員進(jìn)行篩查并預(yù)測(cè)發(fā)生 1 型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，但是在延緩或者預(yù)防疾病發(fā)生方面所取得的成效很大程度上令人失望。
各種各樣的免疫調(diào)節(jié)劑和免疫抑制劑被用在剛發(fā)病的 1 型糖尿病患者身上，但是效果也就一般：有些藥物似乎有效，但不是所有的患者都有反應(yīng)；對(duì)于那些治療有效，治療效果也是暫時(shí)的。
許多經(jīng)過(guò)試驗(yàn)的藥物已經(jīng)被 FDA 提上日程，擬于批準(zhǔn)其應(yīng)用于其它適應(yīng)癥，但是還要對(duì)其潛在的毒性作用進(jìn)行后續(xù)觀察研究，推薦意見(jiàn)認(rèn)為，患者應(yīng)該只接受那些經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)、納入臨床治療方案并接受長(zhǎng)期隨訪研究的藥物。長(zhǎng)期安全性和有效性的資料相對(duì)少見(jiàn)，尤其是兒童。
研究者繼續(xù)對(duì)那些有希望的新藥和復(fù)合制劑進(jìn)行評(píng)估，或者努力去調(diào)整以細(xì)胞為基礎(chǔ)的治療方案的自身免疫反應(yīng)。
β細(xì)胞替代療法
在一些選擇性的患者中，通過(guò)胰腺移植或者胰島細(xì)胞移植達(dá)到β細(xì)胞替代治療的目的。目前胰腺移植已經(jīng)作為一種被證實(shí)的治療方案，而胰島細(xì)胞移植目前大部分還處于基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)階段，盡管能夠明顯的改善預(yù)后。
胰腺移植
胰腺移植大部分伴發(fā)腎臟移植同時(shí)進(jìn)行，也被稱為胰腺 - 腎臟聯(lián)合同時(shí)移植 (SPK) 或者腎臟移植之后再進(jìn)行胰腺移植(PAK)?；加薪K末期腎病患者，可以考慮進(jìn)行 SPK 和 PAK 移植，因?yàn)檫@種聯(lián)合移植可以使血糖水平正常，而正常的血糖可以預(yù)防低血糖的發(fā)生，并在一定程度上保護(hù)了移植的腎臟，而。且還帶來(lái)其它的好處，比如改善生活質(zhì)量。患者需要服用免疫抑制劑來(lái)保護(hù)移植的腎臟，這也就意味著主要的額外的風(fēng)險(xiǎn)就是手術(shù)過(guò)程。SPK 移植后腎臟功能可以維持 9 年，而 PAK 移植后腎臟功能可以維持 6 年。
在沒(méi)有腎臟移植指征的情況下進(jìn)行單獨(dú)胰腺移植一直存在爭(zhēng)議，因?yàn)榭梢栽黾硬l(fā)癥、死亡率及抑制機(jī)體免疫反應(yīng)。結(jié)局逐漸得到改善，比如對(duì)于沒(méi)有腎衰的患者進(jìn)行胰腺移植手術(shù)時(shí)更要謹(jǐn)慎，這些患者的血糖不容易控制，可出現(xiàn)無(wú)感知性低血糖，考慮到和傳統(tǒng)降糖方法相比，胰腺移植帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，因此，在進(jìn)行 PTA 之前，所有的利用外源性注射胰島素方法、技術(shù)、教育及血糖隨訪跟蹤都嘗試過(guò)。PTA 之后胰腺功能平均維持時(shí)間為 6 年，比胰島細(xì)胞移植持續(xù)時(shí)間要長(zhǎng)，和 PAK 相似，但不如 SPK。
胰島細(xì)胞移植
胰島細(xì)胞移植的最大吸引力在于它不需要外科手術(shù)治療。此外，過(guò)去的幾十年，胰島細(xì)胞移植的治療效果得到了一定程度的改善，比如在沒(méi)有胰島素治療的情況下，遵守?？浦委煼桨?，血糖維持在正常水平的平均時(shí)間可達(dá) 3 年。即使重新開始胰島素治療，殘余的胰島素分泌功能依然能夠幫助患者維持良好的血糖控制，但低血糖的發(fā)生率更低，數(shù)年內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生更少。
目前，正在進(jìn)行的胰島素細(xì)胞移植治療方案相對(duì)比較少，而且大部分還是處于實(shí)驗(yàn)階段。 然而，
對(duì)于那些不能接受全器官移植的患者，胰島細(xì)胞移植可以作為一個(gè)治療的選擇。重要的是，目前的成功可以作為制定細(xì)胞移植原則的證據(jù)。在有些方面取得了非常大的進(jìn)步，比如發(fā)現(xiàn)了大量的能夠分泌胰島素的健康細(xì)胞，找到了更好的方法來(lái)保護(hù)移植的細(xì)胞免受免疫的破壞。
解決胰島細(xì)胞缺乏的潛在方法包括胚胎干細(xì)胞，其中包括多能干細(xì)胞、異種組織和其它各種各樣的潛在組織來(lái)源—這是所有正在進(jìn)行的研究工作的重心。另一個(gè)補(bǔ)充糖尿病患者胰腺β- 細(xì)胞缺乏的方法可能是通過(guò)內(nèi)源性胰腺再生，目前這種方法正在只需不斷的進(jìn)行。
推薦意見(jiàn)
有腎移植指征的 1 型糖尿病患者，如果伴有血糖控制不佳、血糖波動(dòng)范圍比較大，可以考慮胰腺和腎臟同時(shí)進(jìn)行移植。B
已經(jīng)接受腎移植的 1 型糖尿病患者，可以考慮在腎移植后進(jìn)行胰腺移植。C
對(duì)于血糖控制不穩(wěn)定、伴有無(wú)感知性低血糖、糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加的 1 型糖尿病患者，已經(jīng)嘗試過(guò)多種降糖方案，但血糖控制仍未達(dá)標(biāo)，經(jīng)過(guò)鑒定后對(duì)抗排異藥物有足夠的反應(yīng)，且后續(xù)的隨訪需要器官移植，這時(shí)可以考慮進(jìn)行單獨(dú)的胰腺移植。C
伴有輕度糖尿病并發(fā)癥的 1 型糖尿病患者，如果對(duì)胰島細(xì)胞移植的研究比較感興趣，并且符合移植的條件，可以考慮在那些經(jīng)過(guò)認(rèn)證的移植中心接受胰島細(xì)胞移植。E
輔助療法
普蘭林肽
普蘭林肽，胰淀素類似物，它可以延緩胃排空，抑制餐后胰高糖素的分泌，增加飽腹感。被 FDA 批準(zhǔn)用于 1 型糖尿病患者，能夠降低 HbA1C、減少體重和胰島素使用劑量。兩項(xiàng)為期 52 周的關(guān)于普蘭林肽的試驗(yàn)（n=1,131，年齡 >18 歲）顯示可以降低 HbA1C0.3-0.4%。與沒(méi)有使用普蘭林肽的治療組相比，使用普蘭林肽的治療組 HbA1C 達(dá)到 7% 的比例更高。
還有一些關(guān)于普蘭林肽在兒童 1 型糖尿病患者中使用的研究，這些研究的規(guī)模相對(duì)比較小、研究時(shí)間比較短，但是研究結(jié)果和成人的研究結(jié)果相似。顯然，兒童患者需要規(guī)模更大的、長(zhǎng)療程的研究。
腸促胰素為基礎(chǔ)的治療方案
注射用胰高血糖素樣肽（GLP-1）激動(dòng)劑和口服的二肽基肽酶（DPP-4）抑制劑在 1 型糖尿病人群中的使用越來(lái)越多，但是 FDA 并沒(méi)有批準(zhǔn)這一適應(yīng)癥。GLP-1 激動(dòng)劑延緩胃排空、抑制餐后胰高血糖素的分泌、增加飽腹感。初步研究表明，這些藥物有利于減重。1 型糖尿病患者還需要進(jìn)一步的長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)
鈉 - 葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)載體 2 抑制劑
鈉 - 葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)載體 2 (SGLT2) 抑制劑通過(guò)抑制腎臟葡萄糖重吸收達(dá)到降低血糖的目的，正在 1 型糖尿病患者中進(jìn)行試驗(yàn)。這些藥物通過(guò)阻止 2 型糖尿病患者腎臟近端小管對(duì)葡萄糖的重吸收，發(fā)揮胰島素非依賴性降糖效應(yīng)，導(dǎo)致體重減少和 HbA1C 的下降。然而，目前推薦這類藥物在 1 型糖尿病患者中應(yīng)用的證據(jù)不足。
二甲雙胍
二甲雙胍屬于雙胍類降糖藥物，能夠抑制肝臟糖異生，是 2 型糖尿病患者的一線治療藥物。一些小樣本的研究顯示，1 型糖尿病人群中，二甲雙胍能夠減少患者胰島素劑量和降低體重，目前此藥正在 1 型糖尿病患者中進(jìn)行充分的評(píng)估。目前有 2 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)正在評(píng)估二甲雙胍在 1 型糖尿病患者中的作用。第一項(xiàng)研究在成人 1 型糖尿病患者中進(jìn)行，以頸動(dòng)脈內(nèi)膜的厚度作為測(cè)量指標(biāo) (ClinicalTrials.gov identifier: NCT01483560)。第二項(xiàng)研究主要是觀察二甲雙胍在 12-19 歲之間超重或者肥胖的青少年中的療效，這些患者每日胰島素需求量均≥0.85U/kg.d(ClinicalTrials.gov identifier: NCT01808690)。結(jié)果仍需繼續(xù)等待。
推薦意見(jiàn)
成人 1 型糖尿病患者血糖沒(méi)有達(dá)標(biāo)時(shí)，普蘭林肽可以作為一種輔助降糖方案。B
研究證據(jù)表明，胰島素治療時(shí)加用二甲雙胍，可以減少胰島素用量，改善超重 / 肥胖患者的代謝結(jié)局，這些研究主要在那些血糖控制比較差的成人 1 型糖尿病患者中進(jìn)行，但是還需要大規(guī)模的前瞻性研究。C
目前治療 2 型糖尿病的藥物（GLP-1 激動(dòng)劑、DPP-4 抑制劑和 SGLT-2 抑制劑）有可能用來(lái)治療 1 型糖尿病，但是，在用于治療 1 型糖尿病患者之前，還需要大規(guī)模的臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。E
低血糖
不論哪個(gè)年齡階段的 1 型糖尿病患者，低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)都是阻礙降糖的關(guān)鍵步驟。由于目前的血糖監(jiān)測(cè)方法和胰島素替代治療方法都不是很完美（盡管較之前有所改善），低血糖還是常常會(huì)出現(xiàn)?；颊呓逃?、頻繁的 SMBG 和 CGM 監(jiān)測(cè)有助于低血糖的檢出，并且利于調(diào)整胰島素劑量和碳水化合物的攝入量。
嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率隨著年齡的增加、糖尿病病程的延長(zhǎng)和既往低血糖的發(fā)生而增加，因此嚴(yán)重低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)必須經(jīng)常進(jìn)行評(píng)估。無(wú)感知性低血糖的發(fā)生和交感神經(jīng)和腎上腺對(duì)低血糖的反應(yīng)降低有關(guān)，它多發(fā)生于反復(fù)低血糖發(fā)作的或者伴有自主神經(jīng)功能障礙的患者中，通過(guò)謹(jǐn)慎的降糖避免低血糖的發(fā)生可以逆轉(zhuǎn)這種無(wú)感知性低血糖。
應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行篩查，血糖低于多少時(shí)可以出現(xiàn)低血糖的癥狀。如果閾值太低，表明發(fā)生了無(wú)感知性低血糖，血糖控制目標(biāo)和治療方案應(yīng)該進(jìn)行重新評(píng)估，在參加應(yīng)激性比較強(qiáng)的任務(wù)之前，應(yīng)該就恰當(dāng)?shù)淖晕已潜O(jiān)測(cè)加強(qiáng)咨詢。對(duì)于比較警覺(jué)的且能夠自行進(jìn)食的成人或者兒童患者來(lái)講，發(fā)生低血糖時(shí)可以進(jìn)食碳水化合物進(jìn)行自救或者治療。嚴(yán)重低血糖時(shí)可以用胰高血糖素。在兒童患者中，如果孩子對(duì)低血糖比較警覺(jué)但是不能進(jìn)食，可以采用年齡為基礎(chǔ)的小劑量胰高血糖素治療的方案。
推薦意見(jiàn)
每次隨訪時(shí)，都要詢問(wèn) 1 型糖尿病患者或者照顧他們的人，是否有癥狀性或者無(wú)癥狀性低血糖的發(fā)生。B
發(fā)生低血糖時(shí)，如果患者有意識(shí)，可進(jìn)食 15-20 的碳水化合物，任何種類的碳水化合物均可。如果治療后監(jiān)測(cè)血糖持續(xù)降低，可以重復(fù)治療。一旦血糖恢復(fù)到正常水平，患者應(yīng)該進(jìn)食或者加餐來(lái)預(yù)防低血糖的復(fù)發(fā)。E
1 型糖尿病患者都應(yīng)該備有胰高血糖素?；颊叩募彝コ蓡T或者照顧者都應(yīng)該學(xué)會(huì)如何使用胰高血糖素。E
出現(xiàn)無(wú)意識(shí)性低血糖，或者嚴(yán)重低血糖發(fā)作一次或者多次以上，應(yīng)該對(duì)治療方案進(jìn)行重新評(píng)估。E
接收胰島素治療的患者，如果出現(xiàn)無(wú)意識(shí)性低血糖或者一次嚴(yán)重的低血糖發(fā)作，這些患者的血糖控制目標(biāo)應(yīng)該放寬，至少幾周內(nèi)能夠明確避免低血糖發(fā)生，部分逆轉(zhuǎn)無(wú)感知性的低血糖，降低將來(lái)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。B
糖尿病酮癥酸中毒（DKA）
DKA 是糖尿病的一種急性并發(fā)癥，初發(fā)的 1 型糖尿病患者、忘記注射胰島素及應(yīng)激導(dǎo)致的升糖激素水平 / 細(xì)胞因子增加，這些都有可能導(dǎo)致 1 型糖尿病的發(fā)生。病情相對(duì)比較輕的患者，如果有合適的醫(yī)療資源，進(jìn)行一些緊急護(hù)理措施就可以糾正，可能不需要住院治療。
1 型糖尿病患者必須接受糖尿病教育，以預(yù)防 DKA 的發(fā)生，因?yàn)?DKA 可以產(chǎn)生嚴(yán)重的后遺癥，尤其是 5 歲以下的孩子。盡管 DKA 和高血糖高滲狀態(tài)（HHS）可能會(huì)有重疊，尤其是脫水比較嚴(yán)重時(shí)，但是必須把 DKA 和 HHS（血糖大于 3.3mmol/l，血漿滲透壓大于 3mOsm/kg，沒(méi)有明顯的酮癥和酸中毒）區(qū)別開來(lái)，因?yàn)?，HHS 患者脫水嚴(yán)重，需要更多的補(bǔ)充液體。有很多關(guān)于 DKA 管理的指南可以參考。
推薦意見(jiàn)
1 型糖尿病患者及其醫(yī)療護(hù)理者應(yīng)該每年接受一次教育，告知如何預(yù)防 DKA 的發(fā)生，其中包括生病時(shí)如何處理、應(yīng)激狀態(tài)下如何注射胰島素及血糖和酮體水平的監(jiān)測(cè)。B
忘記注射胰島素是 DKA 的主要原因，因此，1 型糖尿病患者必須無(wú)間斷的注射胰島素。E
1 型糖尿病患者及其家屬應(yīng)該全天候的獲得醫(yī)療建議和支持，協(xié)助管理生病期間的事宜。C
急診室和醫(yī)院應(yīng)該備有標(biāo)準(zhǔn)的 DKA 治療方案。E
CVD
目前現(xiàn)有的關(guān)于 CVD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)據(jù)大部分都是在 2 型糖尿病的基礎(chǔ)上進(jìn)行的研究，這些患者通常伴有額外的 CVD 風(fēng)險(xiǎn)，比如代謝綜合癥、高血壓和血脂紊亂。這些研究結(jié)果在 1 型糖尿病患者中有多少是適用的，目前還不清楚。
然而，1 型糖尿病患者 CVD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是增加的，尤其是那些伴有額外風(fēng)險(xiǎn)因素的患者。1 型糖尿病患者中，有一些標(biāo)準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)因素，包括高脂血癥、高血壓、年齡、家族史、吸煙、體重和微量白蛋白尿的出現(xiàn)。照這樣來(lái)講，當(dāng)需要對(duì)患者的 CVD 風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估并進(jìn)行治療時(shí)，要考慮到以上這些因素。
然而，即使缺少經(jīng)典的 CVD 風(fēng)險(xiǎn)因素，也可能存在比較高的 CVD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一位病程 20 年的成人 1 型糖尿病患者，起病于兒童期，他的冠狀動(dòng)脈疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)每年增加 1%，因此，根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì) / 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的新指南（10 年發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為 7.5%）意見(jiàn)，應(yīng)該重視他汀類藥物強(qiáng)化治療在這些患者中的重要性。測(cè)量患者冠狀動(dòng)脈鈣化的程度，可能有助于預(yù)測(cè) CVD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
因此，關(guān)于 1 型糖尿病患者管理的所有問(wèn)題，醫(yī)療服務(wù)提供者需要進(jìn)行個(gè)體化的評(píng)估后，進(jìn)行治療方案的選擇。
至于治療，首選他汀類藥物降脂和減少 CVD 風(fēng)險(xiǎn)。心臟保護(hù)研究（HPS）結(jié)果顯示，納入的 1 型糖尿病患者和研究中的其他患者，從他汀治療中獲得了相同的益處，盡管由于納入的人數(shù)較少?zèng)]有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。不幸的是，在 1 型糖尿病患者 CVD 終點(diǎn)事件中沒(méi)有血壓的干預(yù)試驗(yàn)，僅有降低 LDL-C 的試驗(yàn)。如果有明顯指征，應(yīng)該考慮他汀類藥物和阿司匹林（沒(méi)有禁忌的情況下）聯(lián)合治療。
推薦意見(jiàn)
對(duì)于年齡小于 40 歲、病程小于 20 年（或者年齡大于 75 歲）的糖尿病患者，應(yīng)該考慮個(gè)體化治療，不過(guò)，根據(jù)總體風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于 LDL-C 水平在 130-160mg/dl 之間的患者，LDL-C<100mg/dl 被認(rèn)為是他汀類藥物干預(yù)的合適目標(biāo)。E
考慮到糖尿病的病程和 CVD 風(fēng)險(xiǎn)因素，年齡在 40-75 歲的 1 型糖尿病患者可能從中度 - 強(qiáng)化他汀治療方案中獲益。如果 CVD10 年發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%，那么就要考慮他汀藥物強(qiáng)化治療。B
編輯： endo202
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