腦外傷后的功能障礙
腦外傷患者常見的功能障礙包括以下幾個(gè)方面：
意識(shí)障礙
主要表現(xiàn)為患者不能與人進(jìn)行交流，不能遵從他人指令等。認(rèn)知障礙 表現(xiàn)為學(xué)習(xí)、記憶、計(jì)算等能力下降，或表現(xiàn)為注意力不集中、不能認(rèn)人、識(shí)路。行為障礙 主要表現(xiàn)為患者精神障礙、表情淡漠、性欲亢進(jìn)、情緒異常等。
感覺障礙
包括痛溫覺、觸覺、關(guān)節(jié)位置覺、運(yùn)動(dòng)覺、平衡覺等感覺的障礙，其中關(guān)節(jié)位置覺、運(yùn)動(dòng)覺、平衡覺影響患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。
運(yùn)動(dòng)功能障礙
運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦外傷的主要功能障礙，亦是影響患者日常生活能力及生活質(zhì)量的主要障礙，主要包括偏癱、肌力減弱、肌肉痙攣、平衡障礙、共濟(jì)失調(diào)、不自主運(yùn) 動(dòng)等。
言語障礙
主要表現(xiàn)為患者與人不能進(jìn)行正常交流，聽覺理解障礙、表達(dá)困難、閱讀和書寫障礙等。
吞咽障礙
吞咽障礙可影響患者進(jìn)食和營養(yǎng)，從而對(duì)患者體力和功能恢復(fù)造成影響，嚴(yán)重吞咽障礙者須經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)。
癲癇
癲癇一般在外傷后的3～6月開始出現(xiàn)，發(fā)作時(shí)應(yīng)放平患者，使其頭偏向一側(cè)，以小毛巾墊牙，防止咬傷舌頭和窒息。
大小便功能障礙
早期腦外傷患者常出現(xiàn)大小便功能障礙。
做好護(hù)理工作是康復(fù)的一部分
腦外傷患者的護(hù)理是臨床治療及康復(fù)過程中不可忽視的環(huán)節(jié)，正確的護(hù)理可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者功能恢復(fù)。
呼吸道的護(hù)理
長期臥床患者痰不易咳出，易出現(xiàn)墜積性肺炎，除定時(shí)翻身改變體位外，拍背、痰液的體位引流等方式亦有助于排痰。方法是，患者取側(cè)臥位或俯臥位，去掉枕頭， 使頭部略低于背部，護(hù)理人員用手掌快速拍打患者背部，從肺底部至氣管、口腔的方向連續(xù)拍打幾分鐘，以助痰液咳出。有條件者可使用霧化吸入的方法稀釋痰液。此外，多飲水 、多吃水果亦能避免痰液過于黏稠。
皮膚的護(hù)理
皮膚護(hù)理是腦外傷長期臥床患者的重要內(nèi)容。褥瘡是局部皮膚長期受壓導(dǎo)致的皮膚缺血、壞死、潰爛，多發(fā)生在體表骨性標(biāo)志突出的位置，如骶部、髂部、足跟、外踝 等處。褥瘡一旦發(fā)生，處理常較為困難，遷延不愈，嚴(yán)重影響患者的功能訓(xùn)練和護(hù)理。因此，應(yīng)加強(qiáng)患者皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，皮膚保持清潔干燥，勿在床上拖拽患者，皮膚易損 部位用海綿或其他細(xì)軟物給予保護(hù)，良好的皮膚護(hù)理是預(yù)防褥瘡的關(guān)鍵。
進(jìn)食護(hù)理
腦外傷患者正確的進(jìn)食體位是坐位?；颊呱眢w坐正，下頜略低，食物盡量放在舌后部。一旦患者具有一定坐起能力，就應(yīng)坐位進(jìn)餐?？稍谶M(jìn)餐用的小餐桌上放一塊防滑板 ，將餐具放在上面，患側(cè)上肢伸展平放在餐桌上，防止患側(cè)上肢下垂，用健手進(jìn)餐。鼓勵(lì)患者獨(dú)立進(jìn)餐。不能坐起時(shí)，選擇被動(dòng)坐位進(jìn)餐姿勢。若患者存在吞咽障礙，應(yīng)進(jìn)行針對(duì) 吞咽障礙的練習(xí)，例如用冰刺激舌后部、咽后壁對(duì)多數(shù)吞咽障礙均有效。
大小便護(hù)理
多數(shù)腦外傷患者有大小便障礙，當(dāng)患者無自理能力時(shí)，可在床上鋪一次性床單、尿墊等，以方便處理。伴尿失禁的男性患者可使用集尿袋或尿壺等，外出時(shí)可用紙尿褲 等，應(yīng)注意保持床面干凈，局部衛(wèi)生。伴尿失禁女性患者可用尿盆或紙尿褲等，小便后清洗會(huì)陰部。大便失禁者要經(jīng)常清洗臀部及會(huì)陰部，保持清潔衛(wèi)生。白天飲水可適當(dāng)多些， 晚上則須適當(dāng)控制。為保持大便通暢，可多吃粗纖維蔬菜，以利于排便。使患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣（每日1次為宜），必要時(shí)可使用開塞露等藥物，以助排便。
腦外傷的康復(fù)治療措施
腦外傷患者的康復(fù)須從急性期延續(xù)至恢復(fù)期，甚至終身?？祻?fù)內(nèi)容包括臥床期良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練等。
重視臥床階段的肢體擺放和護(hù)理
腦外傷患者早期常須有一定臥床時(shí)間，長期臥床可能導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬變形、骨質(zhì)疏松等，甚至可能影響患者的功能恢復(fù)。腦外傷患者病情穩(wěn)定后應(yīng)盡量減少臥床時(shí)間，以 防止肢體功能廢用。臥床時(shí)保持正確的姿勢非常重要，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)床上運(yùn)動(dòng)和護(hù)理。推薦采用側(cè)臥位，并應(yīng)定時(shí)翻身、拍背，至少須每2小時(shí)翻身1次。
關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練
對(duì)臥床患者進(jìn)行維持和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度的練習(xí)有利于保護(hù)其關(guān)節(jié)功能，改善肌肉與軟組織狀態(tài)，誘發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，為后續(xù)的功能恢復(fù)打下基礎(chǔ)。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練一般可分為完全被動(dòng)活動(dòng)、部分輔助主動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)。臨床中通常是從被動(dòng)活動(dòng)方式漸發(fā)展至主動(dòng)活動(dòng)，從近端關(guān)節(jié)至遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的順序進(jìn)行訓(xùn)練。關(guān)節(jié)活動(dòng)度 的練習(xí)可每天2次，每個(gè)關(guān)節(jié)10次，訓(xùn)練醫(yī)生的手法應(yīng)輕柔、緩慢，活動(dòng)時(shí)固定關(guān)節(jié)一端，活動(dòng)另一端，同時(shí)應(yīng)在正常關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行，避免引起疼痛。
肩部和肩胛骨的活動(dòng)
腦外傷后常出現(xiàn)肩痛、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征、活動(dòng)受限等癥狀，正確的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練是避免上述問題的前提。
① 揉肩運(yùn)動(dòng)：患者取患側(cè)在上的側(cè) 臥位，醫(yī)生靠近患者腹部坐下，穩(wěn)定患者軀干，一手置于患者肩胛骨上，另一手置于胸大肌上，夾住肩胛部肌肉，用雙手做順時(shí)針的揉肩運(yùn)動(dòng)。
② 肩關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)：醫(yī)生一手握住 患者腕部，另一手握住其上臂，保持穩(wěn)定，向前上方抬起上肢至屈曲90°~180°，早期肌肉軟癱狀態(tài)時(shí)屈曲90°~129°即可，活動(dòng)至后半程時(shí)，注意肩胛骨的協(xié)同活動(dòng)；再從肩屈 曲位返回。若患者上肢處于軟癱期，進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)時(shí)動(dòng)作要輕柔，活動(dòng)范圍要小，以免造成肩關(guān)節(jié)脫位，且活動(dòng)時(shí)須保持手臂伸平。
③ 肩關(guān)節(jié)外展運(yùn)動(dòng)：活動(dòng)者一手握住患者 前臂，另一手注意保護(hù)肩關(guān)節(jié)，向外側(cè)展開上肢，肢體處于軟癱期時(shí)，活動(dòng)至90°即可，若進(jìn)一步外展，應(yīng)同時(shí)外旋上臂再外展至180°，若出現(xiàn)肩部疼痛須立即停止，必要時(shí)輔助 肩胛骨活動(dòng)。
肘關(guān)節(jié)屈曲與伸展
患者上肢稍離開體側(cè)，醫(yī)生一手握住患者肘關(guān)節(jié)上部，另一手握住其手腕，將肘關(guān)節(jié)從伸展位活動(dòng)至屈曲位，然后再從屈曲位活動(dòng)至伸展位，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)過程中 應(yīng)保持腕關(guān)節(jié)伸直。
腕關(guān)節(jié)和手指關(guān)節(jié)的活動(dòng)
腦外傷患者手腕、手指多呈屈曲位，特別是拇指常處于屈曲、內(nèi)收狀態(tài)?；颊呷⊙雠P位，肩關(guān)節(jié)外展90°、肘關(guān)節(jié)屈曲90°，醫(yī)生一只手握住患者腕關(guān)節(jié) ，另一只手將其手指伸直，同時(shí)練習(xí)腕關(guān)節(jié)背伸。此外，還可對(duì)患者進(jìn)行手指關(guān)節(jié)的活動(dòng)（圖1）。
髖、膝關(guān)節(jié)屈曲
患者取仰臥位，醫(yī)生一手扶住患者窩下方，另一手握住患側(cè)足跟，前臂抵住腳掌，使踝關(guān)節(jié)位于中立位，上抬腿，使髖、膝屈曲，使髖、膝關(guān)節(jié)各屈曲90°。踝關(guān)節(jié)背屈 患者取仰臥位，下肢平放于床，醫(yī)生一手扶住患者踝關(guān)節(jié)上方，一手扶住床面，利用自己前臂抵住患者腳掌，將足壓向踝背屈方向，持續(xù)數(shù)分鐘牽張狀態(tài)。
感覺刺激訓(xùn)練
腦外傷患者常伴有意識(shí)障礙、不清醒、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)差等情況，給予適當(dāng)?shù)母杏X刺激有促覺醒、誘發(fā)運(yùn)動(dòng)的作用。感覺刺激包括觸覺、視覺、聽覺、嗅覺、味覺等，可通過洗澡、翻身 、運(yùn)動(dòng)、按摩等方式給患者以觸覺、深感覺刺激；或進(jìn)行與患者說話、親情呼喚、聽收音機(jī)、看電視、看照片等方式訓(xùn)練。
翻身起坐訓(xùn)練
長期臥床可導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)翻身的主要目的是防止褥瘡，翻身方式可分為被動(dòng)、輔助和主動(dòng)翻身。發(fā)病初期肢體無法活動(dòng)者應(yīng)每2小時(shí)翻身1次。輔助和主動(dòng)翻身練習(xí)的目的是盡量減少輔助量，使患者達(dá)到最大程度的自理，主動(dòng)完成翻身是達(dá)到主動(dòng)坐起的基礎(chǔ)。
坐位平衡訓(xùn)練
發(fā)病后早期初次坐起或長期臥床坐起時(shí)，為避免產(chǎn)生體位性低血壓，應(yīng)采用逐漸增加角度的被動(dòng)坐起方式。可先將床頭搖起15°~30°，休息3～5分鐘，逐漸加大角度，每次增加10 °~15°，爭取經(jīng)2~3天練習(xí)，使患者在床上完成90°坐位?；颊咦?0°并能保持30分鐘后，即可開始練習(xí)獨(dú)立坐位及轉(zhuǎn)移動(dòng)作等。若患者在坐起過程中出現(xiàn)面色蒼白、冷汗、頭暈等癥狀，應(yīng)立即恢復(fù)平臥位，然后再酌情調(diào)小坐起角度，逐漸增加其身體耐受力。須注意檢查練習(xí)前后血壓和脈搏變化。
坐位保持
① 床上坐位：患者髖關(guān)節(jié)應(yīng)屈曲成90°，雙下肢及軀干伸直（可用枕頭疊起，幫助其軀干呈伸直位），雙手叉握、伸肘，將手與前臂放在胸前桌子上。
② 椅坐位：患者 頭、頸、軀干應(yīng)保持左右對(duì)稱，軀干伸直，髖、膝、踝關(guān)節(jié)保持90°屈曲位，臀部坐于椅子后部，雙側(cè)臀部均等負(fù)重，小腿與地面垂直。防止患肩下沉、后撤和髖外展、外旋、內(nèi) 翻。坐位平衡訓(xùn)練 患者坐不穩(wěn)或不能坐主要是軀干控制及平衡能力下降所致，故應(yīng)進(jìn)行坐位平衡練習(xí)?；颊呷∫巫换虼策呑唬t(yī)生給予患者前后、左右及軀干旋轉(zhuǎn)的推力，訓(xùn)練其 平衡能力。
動(dòng)作練習(xí)患側(cè)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)可采用雙手叉握活動(dòng)的方式進(jìn)行，患者取仰臥位，雙手十指交叉，患側(cè)拇指處于上方，掌心相對(duì)，雙上肢盡可能伸直，由健手帶動(dòng)患手上舉過頭，還可利用健手 帶動(dòng)患側(cè)上肢向患側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，然后返回到中間位后，再以健手帶動(dòng)患側(cè)上肢向健側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，然后返回中間位。下肢的動(dòng)作練習(xí)包括，進(jìn)行床上搭雙橋練習(xí)（圖2）和床上搭單橋練習(xí)（圖3）。
（圖2、圖3）
站立、站起訓(xùn)練
練習(xí)站起前最好具備以下條件，首先患者應(yīng)有穩(wěn)定的坐位；其次患者身體向前傾時(shí)，上身及頭部能對(duì)抗重力，保持伸展位；且患者髖關(guān)節(jié)應(yīng)有90°以上的屈曲活動(dòng)范圍。主動(dòng)站起訓(xùn)練 患者淺坐位，雙腳平放地上同肩寬，雙手叉握，雙肘伸直向前夠，頭向前，在屈曲髖關(guān)節(jié)的同時(shí)身體向前傾，重心移至腳，雙膝稍過腳尖，雙腳及雙腿同時(shí)用力，伸 展髖、膝關(guān)節(jié)而站起，然后挺胸、收臀、站直。輔助下站起患者取坐位，雙手叉握，伸直肘關(guān)節(jié)，醫(yī)生站于患者對(duì)面，以膝關(guān)節(jié)固定患者膝部，雙手保持患者雙肩，輔助患者身體前傾并抵住患者膝關(guān)節(jié)，輔助患者抬起身體（圖 4）。立位平衡練習(xí) 患者站立平穩(wěn)后，醫(yī)生可對(duì)患者各向施加適當(dāng)外力，訓(xùn)練其動(dòng)態(tài)平衡能力，醫(yī)生應(yīng)站于患側(cè)，注意加以保護(hù)。平行杠內(nèi)患肢負(fù)重和邁步練習(xí) 患者可用健手扶住平行杠，站于平行杠內(nèi)，醫(yī)生可在患側(cè)予以輔助（主要是輔助穩(wěn)住患者膝關(guān)節(jié)）。
（圖4、圖5）
步行訓(xùn)練
平行杠內(nèi)步行練習(xí) 多采用3點(diǎn)步行方式。練習(xí)前應(yīng)將平行杠的高度調(diào)成與患者骨盆高度相同的位置。步行中由健側(cè)上肢、患側(cè)下肢和健側(cè)下肢交替移動(dòng)、支撐體重，其順序?yàn)槠叫懈軆?nèi)站立，健側(cè)上肢扶杠，伸出健側(cè)手向前握平行杠，將重心移向健側(cè)，向前邁出患側(cè)下肢（該過程 中由健側(cè)上、下肢負(fù)重），健側(cè)上肢和患側(cè)下肢支撐體重，向前邁出健側(cè)下肢。平地步行練習(xí) 患者取立位，醫(yī)生站于患者面前或背后，用一只手握住患者的患側(cè)髖關(guān)節(jié)，另一只手握住患者另一側(cè)肩關(guān)節(jié)，輔助其軀干扭動(dòng)?；颊呤紫冗~出患側(cè)下肢，醫(yī)生輔助患 者骨盆旋轉(zhuǎn)及重心移動(dòng)，患者再邁出健側(cè)下肢，之后再次邁出患側(cè)下肢（圖5）。
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