凍結肩的定義
1934 年Codman 首次提出“凍結肩”( frozen shoulder) 這一疾病命名，此后1945年Nevasier通過組織學檢查提出“粘連性關節(jié)炎”（Adhesive Capsulitis）的概念，下面是文獻中對該疾病的具體定義描述：
Frozen shoulder is a condition characterized by functional restriction of both active and passive shoulder motion for which radiographs of the glenohumeral joint are essentionally unremarkable except for the possible presence of osteopenia or calcific tendonitis.
Adhesive capsulitis is a benign, self-limiting condition of unknown etiology characterized by painful and limited active and passive glenohumeral range of motion of ≥ 25% in at least two directions most notably shoulder abduction and external rotation.
就以上兩者概念來看，粘連性關節(jié)囊炎但這樣的命名主要優(yōu)點在于對該疾病臨床特征描述完整，缺陷在于不能反映當下的病理過程，凍結肩則定義得更加廣泛，突出功能受限為主。而國內則將“肩周炎”這一模糊性稱謂一直沿用至今。文中采用中凍結肩來定義。
分類
主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性
分期
通常凍結肩被認為是一種自限性疾病，病程在1 ～ 3 年不等，然而在臨床中很少有患者達到完全緩解的效果，很多患者肩關節(jié)并沒有恢復正常的活動范圍，相當一部分患者的疼痛和功能障礙將長期存在。根據(jù)關節(jié)囊粘連的過程，凍結肩可分為四個時期：
1期為粘連前期，可持續(xù)3個月，患者關節(jié)活動度接近終末端時有疼痛，夜間疼痛明顯，睡眠受到影響，關節(jié)鏡檢查顯示關節(jié)滑膜增厚。ROM受限較小，在無肩袖損傷的情況下出現(xiàn)肩關節(jié)外旋范圍減少是關節(jié)囊出現(xiàn)粘連的標志。
2期為漸凍期，持續(xù)期為3-9月，通常表現(xiàn)為由于疼痛導致的漸進性活動度下降，夜間痛嚴重，關節(jié)鏡顯示滑膜炎或有血管生成，且在麻醉下出現(xiàn)部分關節(jié)活動度丟失。
3期為冰凍期，持續(xù)期為9-15月，該期以疼痛和關節(jié)活動度下降為主要特征，關節(jié)囊及韌帶纖維化導致腋隱窩消失，麻醉下ROM嚴重受限。
4期為解凍期，持續(xù)期為15-24月，以疼痛緩解但伴有嚴重關節(jié)僵硬為特征，關節(jié)鏡下顯示關節(jié)囊韌帶纖維化粘連，關節(jié)滑液減少。
疼痛機制
疼痛是凍結肩最主要的臨床癥狀之一， 常呈漸進性加重，夜間更為顯著。凍結肩患者夜間常被痛醒，睡眠時無法向患側側臥， 并且長期的睡眠不足常導致患者易怒和抑郁。疼痛一般位于肩部深處且涉及三角肌的止點，可向肩胛部、手、頸等處放射，上肢外展外旋時疼痛尤為顯著，但患者多不能指出具體的疼痛部位。壓痛點多位于肩關節(jié)、大結節(jié)、肩峰下以及肩胛骨背面大小圓肌等處。
凍結肩的疼痛機制尚不明確，目前的研究可以部分解釋凍結肩的疼痛機制。肩關節(jié)密集的神經分布，肩關節(jié)囊、滑膜等處的新生神經纖維是凍結肩疼痛劇烈的生理學基礎，降鈣素相關肽（CGRP）及P 物質（ SP）介導的神經源性炎癥可能在凍結肩疼痛中發(fā)揮重要作用， 并且神經源性炎癥可能與凍結肩局部的炎癥反應形成惡性循環(huán)， 但其相互作用有待進一步研究。
凍結肩患者夜間痛明顯，近期研究發(fā)現(xiàn)褪黑素在夜間痛的抑制中發(fā)揮重要作用， 但其作用機制需要進一步深入探討和證實。也有報道認為喙肩弓周邊壓力的變動與夜間痛有關，且夜間疼痛的原因是坐位和立位時上肢的重量造成喙肩弓下間隙增大，但臥位下間隙無法增大而容易引起喙肩弓下壓力上升。此外亦有學者指出夜間痛患者的骨內壓增高，且等長收縮時增高，主動運動時立刻降低。
評估
主觀評估
1、 年齡：多發(fā)于40-65歲的女性，
2 、危險因子：糖尿??；對側肩關節(jié)有過相同疾病史；外傷；中風；長期制動；甲狀腺疾??；
3 、疾病史和藥物史
4 、癥狀表現(xiàn)：發(fā)病時長，易激性，嚴重程度，加重或減輕的動作表現(xiàn)。
5 、24小時疼痛變化情況，夜間疼痛和影響睡眠一般提示患者出于早期的炎癥階段，晨僵出現(xiàn)超過倆小時可能提示是肩關節(jié)的發(fā)炎如類分濕性關節(jié)炎。
客觀評估
1 、視診：是否出現(xiàn)肩胛骨或肩關節(jié)姿勢的不對稱和肌肉的短縮，紅腫等現(xiàn)象。
2、 觸診：溫度的變化，肌肉的張力變化等。
3、主動運動：關節(jié)囊受限模式（capsular pattern）：外旋>外展>內旋。主動運動中引起疼痛的動作在最后觀察。一般來講外旋角度大于等于45°為輕度; 外旋角度在10° ～ 45°之間為中度; 外旋角度小于等于10°為重度，檢查時注意對肩胛骨進行固定，避免患者胸－ 肩胛關節(jié)的代償活動。除了觀察各活動的ROM，還應觀察動作的質量，疼痛情況和限制活動的原因。
4、 被動運動
5、抗阻運動
6、 關節(jié)內附屬運動（關節(jié)松動的重要前提）
治療現(xiàn)狀
目前在臨床中的治療方法主要有：
1）具有中國特色的中醫(yī)針刺、艾灸、按摩以及辨證論治的湯藥。針灸是一種具有悠久歷史的傳統(tǒng)中醫(yī)療法，它可以起到鎮(zhèn)痛作用，在中醫(yī)觀念中湯藥可調理機體平衡，加強人體正氣，尚且可以理解為加強免疫力或促進修復人體損傷。
2）西醫(yī)主要有NSAIDs類鎮(zhèn)痛藥、關節(jié)腔注射和關節(jié)鏡手術以及麻醉下手法松解術 （MUA）。由于炎癥是凍結肩主要的致病因素之一，理論上采用抗炎鎮(zhèn)痛物能夠改善病情，研究表明口服類固醇激素能夠短期內改善臨床癥狀但是對改變病程并沒有幫助，部分患者停藥后出現(xiàn)了癥狀反彈，且副作用較大，因此臨床上僅用于癥狀嚴重的患者治療策略。有研究顯示關節(jié)內類固醇注射具有短期療效，但最多只能進行3次。凍結肩患者在經過12周正規(guī)的保守治療，癥狀沒有明顯改善或雖然有所改善但患者仍然無法耐受，可以考慮進行關節(jié)鏡手術松解治療。MUA其最大的優(yōu)點是患者的關節(jié)活動度在術后即刻就得到明顯改善，當然這種改善需要術后的物理治療來維持當然，但MUA的治療方法也存在一定爭議，Kivimaki等設計了一項多中心隨機對照研究，以物理治療師指導下的康復鍛煉為基線治療，觀察MUA組與對照組的治療反應，結果發(fā)現(xiàn)在疼痛緩解和工作能力恢復方面兩組間都沒有差別，另外，MUA也是有一定風險的治療手段，并發(fā)癥包括骨折、血腫形成、關節(jié)囊撕裂、肩袖肌腱撕裂、軟骨損傷等，操作時尤其要當心骨折的發(fā)生，應避免應用于骨質疏松的老年患者，注意手法技巧并在操作前后進行透視確認，有利于減小并發(fā)癥的風險。
綜上所述，傳統(tǒng)的針灸湯藥治療凍結肩其確切作用機制仍不清楚，療效也有待考證，缺乏有效的循證依據(jù)支持。而外科治療手段如關節(jié)囊擴張療法、麻醉下手法松解及關節(jié)鏡下松解手術對頑固性凍結肩( 經過正規(guī)療程的保守治療仍然沒有明顯改善) 可能有效，但從治療的風險和費用考慮應該作為二線治療。
物理現(xiàn)狀
物理治療是凍結肩重要的保守治療方法，主要分為手法治療、運動治療和物理因子治療。成功的治療不需要患者獲得全部的ROM，只需要疼痛明顯減輕，功能恢復和患者滿意即可。APTA指南對凍結肩的干預手段主要推薦有肩關節(jié)活動度練習和伸展練習結合肩關節(jié)皮質類固醇注射、運動宣教、物理因子治療、關節(jié)松動術、拉伸練習和MUA，但基于病程分期的特點卻未做具體的干預手段推薦。
Hannafin提出基于分期的治療策略，在目前的臨床中逐漸得到應用。分期治療的重要性在于更加有針對性地指導臨床開展更有效的治療，比如若對于第二期漸凍期患者貿然激進地實行密集的局部針刺、粗暴的推拿按摩和關節(jié)鏡手術反而起到反作用——加重炎癥反應，術后疼痛和關節(jié)僵硬不但不能得到緩解反而加重。
具體的物理治療策略：
Ⅰ期治療注重于炎癥減少和疼痛管理，具體為關節(jié)皮質類固醇注射結合關節(jié)活動和牽伸訓練、物理因子（熱療、電刺激）、無痛的關節(jié)活動和牽伸（主被動）、低強度的關節(jié)松動（Maitland松動術ⅠⅡ級為主）以及患者舒適體位宣教。
Ⅱ期治療注重于疼痛管理和關節(jié)粘連的處理，具體為中等強度的牽伸及中等強度的關節(jié)松動術（Maitland松動術Ⅲ級為主），在不產生明顯疼痛的基礎上增加治療時間和強度，姿勢矯正和胸椎-肩胛骨區(qū)穩(wěn)定性訓練。
Ⅲ期Ⅳ期注重于關節(jié)活動度的改善和功能恢復，具體為治療后不引起組織炎癥和明顯疼痛的牽伸訓練，和薄弱運動鏈的力量訓練、終末端的關節(jié)松動術（Maitland松動術Ⅳ級為主），臨床中常用北歐流派的Kalterborn松動術Ⅲ級。教育患者在漸近性活動中提高活動度和功能。
總之值得強調的是運動療法在凍結肩從始而終治療過程中版有著及其重要的角色，是任何其他治療方法療效的保證。
參考文獻
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