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寒熱真假最緊要處(上)　　

———火神派案例賞析之四

張存悌
　  上3期醫(yī)話介紹了火神派善用附子治病的案例,那確實(shí)是“功夫全在陰陽(yáng)上打算”,讓我們領(lǐng)略了火神派的風(fēng)格。其實(shí),最能體現(xiàn)其水平的地方并不在此,而在于對(duì)寒熱真假證候的辨識(shí)上。這主要指假熱真寒和假寒真熱兩種錯(cuò)綜復(fù)雜、疑似難辨的局面,那才是關(guān)鍵時(shí)刻,所謂識(shí)見不明,“誤用即死”的最緊要處。陳修園言之鑿鑿:“良醫(yī)之救人,不過能辨認(rèn)此陰陽(yáng)而已;庸醫(yī)之殺人,不過錯(cuò)認(rèn)此陰陽(yáng)而已?！被鹕衽筛骷以谶@方面都有一套辨識(shí)寒熱真假的功夫,常能在一派熱象中辨出真寒,在一派寒象中辨出真熱,力排眾議,扶危救逆,力挽狂瀾,演繹出許多令人驚嘆的精彩案例,下面圈點(diǎn)一些這方面的案例以供賞析。
 1　陰極似陽(yáng)
    楊某,男,32歲,云南姚安人。1923年3月,病發(fā)已20日,始因風(fēng)寒,身熱頭痛,某醫(yī)連進(jìn)苦寒涼下方藥10余劑,且重加犀角、羚羊角、黃連等,愈進(jìn)愈劇,危在旦夕,始延吳氏診治?；颊摺澳砍?span lang="EN-US">,唇腫而焦,赤足露身,煩躁不眠,神昏譫語(yǔ),身熱似火,渴喜滾燙水飲。小便短赤,大便已數(shù)日不解,食物不進(jìn),脈浮虛欲散。”吳氏認(rèn)為證系風(fēng)寒誤治之變證,誤服苦寒太過,真陽(yáng)逼越于外而成陰極似陽(yáng)之癥?！巴怆m現(xiàn)一派熱象,是為假熱;而內(nèi)則寒涼已極,是為真寒。如確系陽(yáng)證,內(nèi)熱薰蒸,應(yīng)見大渴飲冷,豈有尚喜滾飲乎?況脈來虛浮欲散,是為陽(yáng)氣將脫之兆?！敝沃币嘶仃?yáng)收納,擬白通湯加上肉桂為方:附片60ｇ,干姜26ｇ,上肉桂(研末,泡水兌入)10ｇ,蔥白4莖。方子開好,病家稱家中無(wú)人主持,未敢服藥,實(shí)則猶疑不定。次日又延吳氏診視,“仍執(zhí)前方不變”。并告以先用肉桂泡水試服,若能耐受,則照方煎服。病家如法試之。服后即吐出涎痰碗許,人事稍清,內(nèi)心爽快,遂進(jìn)上方。病情即減,身熱約退一二,出現(xiàn)惡寒肢冷之象。已無(wú)煩躁譫語(yǔ)之狀,且得熟睡片刻。乃以四逆湯加上肉桂續(xù)服:附片100ｇ,干姜36ｇ,甘草12ｇ,上肉桂(研末,泡水兌入)10ｇ。服藥1劑,身熱退去四五,脈稍有神。尿赤而長(zhǎng),略進(jìn)稀飯。再劑則熱退七八,大便已通。唯咳嗽痰多夾血,病家另請(qǐng)數(shù)醫(yī)診視,皆云熱證,出方不離苦寒涼下之法。鑒于前醫(yī)之誤,未敢輕試。其時(shí)病人吃梨一個(gè),“當(dāng)晚忽發(fā)狂打人,身熱大作,有如前狀。”又急邀吳氏診視,見舌白而滑,“仍喜滾飲”,判為“陽(yáng)神尚虛,陰寒未凈。”仍主以大劑回陽(yáng)祛寒之法,照第2方劑量加倍,另加茯苓30ｇ,半夏16ｇ,北細(xì)辛4ｇ,早晚各1劑。連服6劑,3天后再診,身熱已退,咳嗽漸愈,飲食增加,小便淡黃而長(zhǎng),大便轉(zhuǎn)黃而溏。前方去半夏、細(xì)辛,加砂仁、白術(shù)、黃芪,連進(jìn)10余劑,諸癥俱愈。(《吳佩衡醫(yī)案》)。
    按　此案既顯吳氏辨證準(zhǔn)確,獨(dú)具慧眼,又示其火神用藥風(fēng)格。在一派熱象之中,以“渴喜滾燙水飲,脈浮虛欲散”為辨識(shí)陰證眼目,實(shí)在令人欽佩。其實(shí),從其服苦寒涼下之藥而病“愈進(jìn)愈劇”,亦可推知絕非陽(yáng)證,這同樣是一辨證依據(jù)。最可奇者,病人吃一梨后,竟然“忽發(fā)狂打人,身熱大作,有如前狀”,此系陰證食涼必然加重之理,吃梨尚且如此,若進(jìn)苦寒涼藥呢?后果不堪想象。吳佩衡以多年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)了陰陽(yáng)辨證十六字訣,可謂青囊之秘:陰證:身重惡寒,目瞑嗜臥,聲低息短,少氣懶言。兼見口潤(rùn)不渴或喜熱飲,口氣不蒸手。陽(yáng)證:身輕惡熱,張目不眠,聲音洪亮,口臭氣粗。兼見煩渴喜冷飲,口氣蒸手。
 2　假熱真寒
    車某,男,74歲,四川成都人。1975年4月初感受風(fēng)寒,全身不適。自擬溫補(bǔ)湯劑服之,病未減輕,勉強(qiáng)外出散步,受風(fēng)而病情加重。頭昏體痛,面赤高熱,神志恍惚。查體溫39℃。診為感冒高熱,注射慶大霉素,高燒仍不退,病勢(shì)危重,邀范氏至家中急診:陣陣昏迷不醒,脈微欲絕。已高燒三日,雖身熱異常,但重被覆蓋,仍覺心中寒冷。飲食未進(jìn),二便閉塞。雙顴潮紅,舌淡潤(rùn)滑,苔厚膩而黑。辨證:患者高熱,神昏,面赤,苔黑,二便不通,似陽(yáng)熱之象。但雖高熱,反欲重被覆身;身熱面赤,而四肢厥冷;二便不通,卻腹無(wú)所苦;苔黑厚膩,但舌潤(rùn)有津;高燒神昏,無(wú)譫妄狂亂之象,而脈現(xiàn)沉微。參之年已古稀,體弱氣衰,實(shí)一派少陰孤陽(yáng)飛越之候,生氣欲離,亡在傾刻。雖兼太陽(yáng)表證,應(yīng)先救其里,急投通脈四逆加蔥白,直追散失欲絕之陽(yáng)。處方:制附片(久煎)60ｇ,生甘草30ｇ,干姜、蔥白各60ｇ。服上方2劑,熱退,黑苔顯著減少。陽(yáng)回而陰霾初消,陰陽(yáng)格拒之象已解。但頭痛、身痛,表證仍在;腎陽(yáng)虛衰,不能化氣,故仍二便不利。以麻黃附子甘草湯驅(qū)其寒而固其陽(yáng),加蔥白生少陽(yáng)之氣,處方:麻黃10ｇ,制附片(久煎)60ｇ,生甘草20ｇ,蔥白120ｇ。上方服4劑,頭不覺昏,二便通利,黑苔退盡,唯身痛未除。雖陽(yáng)回表解,仍舌淡,肢冷,陰寒內(nèi)盛,呈陽(yáng)虛身痛之象。宜溫升元陽(yáng)而祛寒邪,以四逆加遼細(xì)辛主之。處方:制附片(久煎)60ｇ,炙甘草20ｇ,干姜30ｇ,遼細(xì)辛6ｇ。服2劑,余證悉除,以理中湯加味調(diào)理之。(《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》)。
    按　本例證似陽(yáng)熱,而脈微欲絕,脈證不符。范氏遇此寒熱真假難分之際,全面審度,尤重舌診,凡舌質(zhì)淡或淡紅、暗淡,舌體胖或有齒痕,舌苔白膩、灰膩、白滑者,均為附子或四逆湯的使用指征,此為范氏獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。本例其舌質(zhì)淡,為陰寒內(nèi)盛;苔黑而潤(rùn)滑有津,乃腎水上泛,斷不可誤認(rèn)為陽(yáng)熱,實(shí)為陰寒內(nèi)盛已極,虛寒外露之象。