甲狀腺機(jī)能減退的診斷是一種臨床性的診斷。當(dāng)在臨床方面懷疑存在甲減時，需要實驗室結(jié)果的支持或者排除，決不能只根據(jù)實驗室數(shù)據(jù)確診此病。首先應(yīng)該先了解哪些藥物和疾病可能影響甲狀腺的功能和甲狀腺的實驗室結(jié)果。即使沒有外界的影響，實驗室的結(jié)果也不可能完全準(zhǔn)確。因此結(jié)合臨床方面的診斷尤其意義重大。在上述背景下，制定出的實驗室計劃才會合理和準(zhǔn)確。通常的流程如下：
● 臨床表現(xiàn)甲減癥狀。
● 調(diào)查是否正在服用影響甲狀腺功能的藥物，如果是，停藥后延期檢查。
● 通過常規(guī)生化檢查和血液檢查，以及其他輔助（如影像學(xué)）檢查，排除甲狀腺機(jī)能正常的病態(tài)綜合征（ESS，euthyroid sicksyndrome）。
● 適合做甲狀腺功能檢查時，首先做一線甲狀腺試驗——血清總T4和TSH的檢測。
● 如果結(jié)果不明確，要么等6周后再重新做相同檢測，要么做二線診斷試驗——平衡透析法的游離T4或抗甲狀腺球蛋白自體抗體（TgAA）的檢測。
● 如果結(jié)果依然不明確，最好繼續(xù)等待時機(jī)重新檢測。如果沒有更多的診斷試驗可以選擇，同時高度懷疑甲減，可以選擇治療性診斷。
1. 常規(guī)生化和血液檢查
在人和犬的甲減中都有不少病例有伴有生化功能和血液的異常。例如高血脂癥和貧血。當(dāng)二者同時出現(xiàn)時，對提示甲減的存在很有意義。但是很多ESS也會發(fā)生類似的異常。因此，生化和血液的檢查主要是為了排除ESS。有研究發(fā)現(xiàn)甲減和ESS具有相似的臨床癥狀，實驗室檢查通常會發(fā)現(xiàn)膽固醇和λ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）的升高，以及紅細(xì)胞和中性粒細(xì)胞數(shù)量減少。
1.1 甘油三酯和膽固醇
甲減既能減少脂質(zhì)分解，也能減少脂質(zhì)合成。但是對前者的影響程度更大，使脂質(zhì)在凈能循環(huán)中更多蓄積。主要是高密度脂蛋白和低密度脂蛋白的蓄積，可能還涉及極低密度脂蛋白的蓄積。78%的甲減犬存在高膽固醇血癥，高甘油三酯血癥的出現(xiàn)率為88%。但是還有一些內(nèi)分泌病也存在高血脂癥，例如糖尿病和腎上腺機(jī)能亢進(jìn)。甲減帶來的高血脂癥升高幅度較大，臨床上出現(xiàn)膽固醇增高到>20mmoml/l的情況不常見，如果超過可以著重考慮甲減。
1.2 貧血
40-50%的甲減犬存在輕度正紅細(xì)胞正色素性貧血。這是身體外周代謝活性下降，以及組織需氧量下降的結(jié)果。貧血程度能夠反映甲減的持久程度。通常甲減表現(xiàn)輕度貧血，紅細(xì)胞總數(shù)：5.0-5.5×1012/l，有時是參考范圍內(nèi)的底值。甲減不會發(fā)生血液凝集病，但是要注意杜賓犬可能并發(fā)這兩種疾病。甲減時的貧血屬于非再生性，如果貧血時血液再生能力明顯，則要考慮其他疾病或并發(fā)癥的可能性。
1.3 肌酸激酶
血液肌酸激酶（CK）升高可能會出現(xiàn)在35%的甲減犬身上。原因不甚明了，因為肌病畢竟只是甲減少見的癥狀之一，也有人認(rèn)為CK可能是血液清除率降低的緣故。然而ESS同樣存在35%的CK升高，因此CK對于甲減的診斷意義不大。
1.4 肝酶
輕度肝酶升高，特別是ALP（堿性磷酸酶）和GGT，在甲減犬的出現(xiàn)率接近30%。推測這可能是甲減造成的肝臟輕度脂質(zhì)沉積的結(jié)果。同樣，在ESS中也會廣泛存在肝酶升高，所以診斷價值不大。如果肝酶，特別是ALP明顯升高，則應(yīng)重點考慮腎上腺機(jī)能亢進(jìn)。
1.5果糖胺
這項試驗一直比較廣泛應(yīng)用于人甲減，在犬身上主要用于檢測糖尿病。在甲減病例中果糖胺升高主要是由于蛋白轉(zhuǎn)化減少，而不是受血糖的影響。一項研究發(fā)現(xiàn)，排除糖尿病后，果糖胺可以做為可疑甲減的輔助篩查試驗。典型犬甲減的果糖胺值位于參考值的頂部，接近300μmol/l，據(jù)此可以看出甲減犬的果糖胺不會大幅升高。當(dāng)然不能單獨(dú)依據(jù)此項檢測診斷甲減，最好將其用于初期診斷沒有明確結(jié)果的時候。在某些病例，連續(xù)性的果糖胺檢測值能夠支
持甲減診斷。
2 內(nèi)分泌試驗
2.1 甲狀腺生理
理解甲狀腺素的制造和控制機(jī)理是正確執(zhí)行診斷試驗的基礎(chǔ)。
● 甲狀腺的合成
甲狀腺生成碘化物并將其釋放入血液。其中只有T3和T4具有明顯的生物活性。所有T4都來自于甲狀腺的合成，相比而言只有不到一半的T3來源于甲狀腺，其余的靠外周——例如皮膚、肝臟、骨骼肌和腎臟的T4脫碘合成。因此T4的本質(zhì)是“前激素”。20%的T3存在于循環(huán)，其余的均存在于細(xì)胞內(nèi)。T3的生物活性是T4的3-5倍。
● 甲狀腺素的輸送在血液中碘化鉀腺氨酸主要與血漿蛋白結(jié)合，是維持游離甲狀腺素足夠儲備的唯一方式。犬只有少量的沒有結(jié)合蛋白的游離T4，占全部甲狀腺素的0.1%，而游離T3占1%。這個比值明顯高于人。犬的總T4濃度大大低于人，但是由于犬的運(yùn)載蛋白濃度和蛋白親和力低，使犬和人的游離T4的絕對值幾乎一樣，致使犬游離T4 的
比值升高。上述原因使我們不能拿人的總T4測試直接用在犬上。由于犬甲狀腺素和運(yùn)載蛋白之間的親和力較低，相比于人來說甲狀腺素的更新速度較快，例如犬T4的半衰期是10-16個小時，而人是7天。
● 控制甲狀腺素的生成機(jī)制
血液中的甲狀腺素濃度受負(fù)反饋機(jī)制調(diào)節(jié)。在TRH的刺激下，垂體后葉合成和分泌TSH。血清TSH濃度提高可以刺激甲狀腺素的合成和分泌。TSH的分泌主要受到循環(huán)游離T4的負(fù)反饋的抑制，游離T4能夠進(jìn)入垂體，并且脫碘為T3。神經(jīng)肽和神經(jīng)遞質(zhì)，還包括多巴胺和生長抑素形成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)，也會調(diào)節(jié)TSH的釋放。甲狀腺素也能抑制TRH的釋放，進(jìn)而抑制TSH和甲狀腺素的分泌。
2.2 實驗前的準(zhǔn)備
判讀甲狀腺素試驗結(jié)果時，最主要的是先排除ESS和藥物治療的干擾。因此在執(zhí)行犬甲狀腺功能試驗的之前，應(yīng)該先進(jìn)行如下兩步：
● 調(diào)查犬最近或正在進(jìn)行的藥物治療
多種常用藥都能對甲狀腺功能造成深度影響，改變甲狀腺的試驗結(jié)果。在臨床中許多需要鑒定甲減的病例，之前可能都由于皮膚病接受多種藥物的治療，例如糖皮質(zhì)激素或磺胺類的抗生素在皮膚病治療中很常用。這些藥物不僅干擾甲狀腺試驗結(jié)果，而且還可能導(dǎo)致與甲減相似的臨床癥狀。因此實驗前必須停用這些藥物。停藥時間應(yīng)該根據(jù)不同藥物的特性、用藥劑量和持續(xù)時間。通常建議停用糖皮質(zhì)激素等干擾藥物6周。只有這樣延期的檢測才能徹底排除藥物的干擾。但是對于那些不可能停藥的病例，只能在檢測時考慮到這種干擾，選擇最合適的、對結(jié)果影響最小的試驗方法。
● 調(diào)查和排除ESS
排除ESS有時非常麻煩，甚至正是為了鑒別ESS和甲減，有人才
選擇做甲狀腺功能檢測的。其實排除ESS主要需要臨床調(diào)查，經(jīng)常
是調(diào)查了病史后就能發(fā)現(xiàn)完全不需要甲狀腺檢查了。如果存在ESS
時做甲狀腺檢查很難確診甲減。當(dāng)ESS發(fā)生時，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)ESS越嚴(yán)
重，甲狀腺素的降低程度越大。[page]
2.3 總T4
診斷犬甲減的主要依據(jù)是基礎(chǔ)的血清總T4，它一直是很好的一線診斷試驗。不利和有利因素見下表：
2.3.1 T4的診斷意義
當(dāng)發(fā)生甲減時，犬的血清總T4值會下降得到一致認(rèn)可。很多早期研究發(fā)現(xiàn)有4%甲減犬T4值在參考值內(nèi)或高于參考值。問題是當(dāng)T4的診斷敏感性確實高于95%的時候，其特異性卻不超過70%。
2.3.2 甲狀腺正常時T4值降低的原因
一些原因?qū)е耇4的特異性較差。比如，ESS和某些藥物對T4的抑制效果可能很嚴(yán)重。糖皮質(zhì)激素介導(dǎo)的TSH抑制、減少血清甲狀腺素結(jié)合蛋白和改變外周激素代謝能夠?qū)е耇4下降?？赡苁荅SS生成更多的的細(xì)胞因子釋放到血液中，例如：白介素和TNF（腫瘤壞死因子），都會引起T4的抑制作用。
● ESS的效應(yīng)已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，其中最著名的當(dāng)屬腎上腺機(jī)能亢進(jìn)、腫瘤、糖尿病、腎上腺機(jī)能減退、腎衰、肝病、膿皮病和其他重癥疾病。對甲狀腺抑制的程度能夠反映疾病的嚴(yán)重性。代謝性疾病發(fā)病程度越輕，對甲狀腺功能的影響越少。之前的關(guān)于人和貓的研究認(rèn)為，ESS的預(yù)后與總T4的抑制程度有關(guān)。
● 獸醫(yī)臨床上的一些藥物會改變甲狀腺素的代謝，抑制T4的濃度，例如糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥、非甾類抗炎藥（NSAIDs）和增效磺胺。當(dāng)需要進(jìn)行T4檢測時，需要停用這些藥物，詳見下表：
● 健康狀態(tài)下機(jī)體的生理機(jī)制也能降低總T4的濃度。健康犬的T4值在一天中存在波動，有時可能低于參考值。但是這種變化在24小生理周期中沒有發(fā)現(xiàn)規(guī)律，因此也無法推薦采樣的合適時間。
● 中大型犬的某些品種天生總T4值就比其他犬種低。尤其是獵犬類，例如灰獵犬、獵狼犬、東非獵犬。
● 臨床中需要評估甲減的恰恰是老年犬，因此要格外注意年齡也是影響血清T4值的因素。中年犬的總T4值通常在參考范圍的中間，而老年犬的在參考范圍內(nèi)的低值。
● 總T4值的變化沒有發(fā)現(xiàn)明顯的性別易感性，但是在母犬發(fā)情的孕酮主導(dǎo)階段，總T4值會升高，達(dá)到參考范圍的高值。這種增高沒有臨床意義。
2.3.3 甲減時T4值增高的原因
TgAA是抗甲狀腺球蛋白自體抗體，是發(fā)生淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎時產(chǎn)生的一個抗體亞群，針對的是甲狀腺球蛋白分子表面的抗原決定簇。其中抗T4的自體抗體是T4AA，抗T3的抗體是T3AA。甲狀腺素的測定都是免疫性測定，試劑使用抗體，血液本身的TgAA能夠與實驗中的抗體競爭，影響測定結(jié)果。實際的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1-2%的樣本受到TgAA的影響會使本來是低值的T4升高或正常，而使8-9%的測定值更低。TgAA本身沒有很大臨床意義，只有當(dāng)懷疑
其干擾了T4的免疫檢測時才顯得重要。當(dāng)循環(huán)中的TSH值升高，同時總T4值在正常范圍，最好進(jìn)行T4AA的檢測。當(dāng)T4AA檢查無法進(jìn)行時，也可以用TgAA或游離T4的檢測替代。TgAA增高可以間接證明T4抗體的干擾，而平衡透析法檢測游離T4的過程不會受到抗體的干擾。
（未完待續(xù)）
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