在10月30日的長城會中，來自中國人民解放軍總醫(yī)院的程慶礫教授進行了《急性心衰患者腎功能惡化的判斷與處置》的演講，對該話題進行了詳細解讀。
作者：醫(yī)學界長城會報道組 渝小蘇
來源：醫(yī)學界心血管頻道
住院患者腎功能惡化（worsening renal function，WRF）是指在住院期間血肌酐水平較住院之初升高 25%，并且增加至少0.3 mg/dL的情況。急性心衰患者由于心輸出量下降，腎臟灌注降低，腎靜脈壓增高等情況，容易引起腎功能不全；而腎功能不全又會導致水鈉潴留，加重高血壓和貧血，加重心衰的癥狀。
一、如何評價 AHF 患者的腎功能？
在 AHF 患者中，采用 CKD-EPI 公式計算 eGFR 對患者預后的判斷比 MDRD 公式好，尤其是在 CKD 的早期。因此，對于 AHF 患者推薦應用 CKD-EPI 公式計算患者的肌酐清除率。
此外，目前也有很多 AKI 新指標如 KIM-1（腎損傷因子-1）、NGAL（中性粒細胞明膠酶相關膠質(zhì)運載蛋白）、Cystatin C（胱抑素）、NAG（N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶）相繼應用于臨床。其中，尿液中 NAG 和 KIM-1 的變化與心衰合并 CKD 患者的預后相關，因此有可能成為心腎綜合征診斷和預后判斷的一個標志物。
值得一提的是，NAG 已經(jīng)納入很多醫(yī)院的常規(guī)檢查之中，它可以有效反映用藥導致的腎小管損傷情況，臨床上值得進一步關注。
二、急性心衰患者腎功能惡化時需注意哪些問題？
1、合理采用利尿治療
有研究顯示，充血性心力衰竭患者并非 100% 高容量，有 30% 患者等容量，而 5% 存在低容量。因此，在利尿劑使用前，必須通過臨床和輔助檢查確認患者是否處于容量負荷過重的情況，再進行利尿劑脫水的治療。
不可否認，利尿劑是最能夠迅速改善心衰患者短期癥狀的藥物。但是，它不能維持心衰患者的長期臨床穩(wěn)定性。因此，利尿劑需要與地高辛、ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應用，從而降低臨床失代償?shù)娘L險。
此外，利尿劑的劑量倘若不當，會引發(fā)很多問題（見下表），臨床上應格外注意。
表 利尿劑劑量相關問題
2、利尿劑抵抗及其對策
利尿劑抵抗是指利尿劑使用充分劑量（如呋塞米80 mg/d）之后，水腫仍無改善的情況。一組收集了 1153 例慢性心衰患者的研究顯示，約 1/3 的患者呈現(xiàn)利尿劑抵抗。
若患者出現(xiàn)利尿劑抵抗，可以考慮如下對策：
?。?）糾正原因：如鈉鹽攝入過多，使用 NSAIDs，鈉的再吸收增多，血容量不足，低血壓等；
?。?）持續(xù)靜脈注射小劑量利尿劑；
?。?）袢利尿劑與阿米洛利、美托拉宗或噻嗪類合用；
（4）與多巴胺或多巴酚丁胺合用；
（5）減少 ACEI 的劑量，或使用小劑量 ACEI；
?。?）考慮血液凈化治療。
3、注意藥物安全性問題
心衰合并腎功能惡化的患者，需要避免過度應用 ACEI、ARB及醛固酮抑制劑等降壓藥物引起的低血壓。另外，對于 CKD 患者，不應過分擔心藥物蓄積引起的毒性反應而減少藥物使用，尤其是阿司匹林、β受體阻滯劑、他汀類藥物等降低心腎疾病危險因素的藥物。
總結
急性心衰患者容易出現(xiàn)腎功能惡化，因此患者在入院后應認真評價其腎功能，并且特別關注血壓、肌酐、 NT-pro BNP 和尿 NAG 等影響預后的檢驗指標。在治療中，需尤其關注水負荷問題，合理使用利尿劑，同時應特別注意藥物對腎功能惡化的影響。
（本文為醫(yī)學界心血管頻道原創(chuàng)文章，轉載需經(jīng)授權并標注來源）
