中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會動脈粥樣硬化和冠心病學(xué)組組織專家對 2010 年中國急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷和治療指南進行了更新。
本文為您整理了指南精華部分，記不住的一起來看看吧。
STEMI 的診斷和危險分層
1. 臨床評估
（1）病史采集：重點詢問胸痛和相關(guān)癥狀；（2）體格檢查：應(yīng)密切注意生命體征。建議采用 Killip 分級法評估心功能。
2. 實驗室檢查
（1）心電圖：對疑似 STEMI 的胸痛患者，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（FMC）后 10 min 內(nèi)記錄 12 或 18 導(dǎo)聯(lián)心電圖，首次心電圖不能確診時，需在 10-30 min 后復(fù)查。
（2）血清心肌損傷標志物：cTn 是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標志物。
（3）影像學(xué)檢查
超聲心動圖等影像學(xué)檢查有助于對急性胸痛患者的鑒別診斷和危險分層（I，C）。癥狀和心電圖能夠明確診斷 STEMI 的患者不需等待心肌損傷標志物和（或）影像學(xué)檢查結(jié)果，而應(yīng)盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療。
3. 危險分層
危險分層是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評估。高齡、女性、Killip 分級Ⅱ~Ⅳ級、既往心肌梗死史、房顫、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓<100>100 次 /min、糖尿病、cTn 明顯升高等是 STEMI 患者死亡風(fēng)險增加的獨立危險因素。
STEMI 的治療
（一）STEMI 的急救流程（圖 1 所示）
（二）入院一般處理
所有 STEMI 患者應(yīng)立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測。STEMI 伴劇烈胸痛患者應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，注意保持患者大便通暢，避免用力排便導(dǎo)致心臟破裂、心律失?；蛐牧λソ?。
（三）再灌注治療
1. 溶栓治療
（1）總體考慮：在不具備 PCI 條件的醫(yī)院或因各種原因使 FMC 至 PCI 時間明顯延遲時，對有適應(yīng)證的 STEMI 患者，可考慮靜脈內(nèi)溶栓。對發(fā)病 3 h 內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接 PCI 基本相似；有條件時可在救護車上開始溶栓治療（Ⅱa，A）。溶栓劑優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑。
（2）適應(yīng)證：
1）發(fā)病 12 h 以內(nèi)，預(yù)期 FMC 至 PCI 時間延遲大于 120 min，無溶栓禁忌證（I，A）；
2）發(fā)病 12-24 h 仍有進行性缺血性胸痛和至少 2 個胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高 >0.1mV，或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無直接 PCI 條件，溶栓治療是合理的（IIa，C）；
3）計劃進行直接 PCI 前不推薦溶栓治療（III，A）；
4）ST 段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并 aVR 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高）不應(yīng)采取溶栓治療（III，B）；
5）STEMI 發(fā)病超過 12 h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療（III，C）。
（3）療效評估及溶栓后處理
溶栓開始后 60-180 min 內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測臨床癥狀、心肌損傷標志物、心電圖 ST 段變化及心律失常。對于溶栓后患者，無論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期（3-24 h 內(nèi)）進行冠狀動脈造影；無冠狀動脈造影和（或）PCI 條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運到有 PCI 條件的醫(yī)院（I，A）。
2. 介入治療
（1）直接 PCI
I 類推薦：（1）發(fā)病 12 h 內(nèi)或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者（證據(jù)水平 A）；（2）伴心源性休克或心力衰竭時，即使發(fā)病超過 12 h 者（證據(jù)水平 B）；（3）常規(guī)支架置人（證據(jù)水平 A）；（4）一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動脈入路（證據(jù)水平 B），重癥患者可考慮經(jīng)股動脈入路。
IIa 類推薦：（1）發(fā)病 12-24 h 內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進行性缺血證據(jù)（證據(jù)水平 B）；（2）除心源性休克或梗死相關(guān)動脈 PCI 后仍有持續(xù)性缺血外，應(yīng)僅對梗死相關(guān)動脈病變行直接 PCI（證據(jù)水平 B）；（3）冠狀動脈內(nèi)血栓負荷大時建議應(yīng)用導(dǎo)管血栓抽吸（證據(jù)水平 B）；（4）直接 PCI 時首選藥物洗脫支架（DES）（證據(jù)水平 A）。
III 類推薦：（1）無血液動力學(xué)障礙患者，不應(yīng)對非梗死相關(guān)血管進行急診 PCI（證據(jù)水平 C）；（2）發(fā)病超過 24 h、無心肌缺血、血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接 PCI（證據(jù)水平 C）；（3）不推薦常規(guī)使用主動脈內(nèi)氣囊反搏泵（IABP）（證據(jù)水平 A）；（4）不主張常規(guī)使用血管遠端保護裝置（證據(jù)水平 C）。
（2）溶栓后 PCI
溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運到有 PCI 條件的醫(yī)院，溶栓成功者于 3-24 h 進行冠狀動脈造影和血運重建治療（IIa，B）；溶栓失敗者盡早實施挽救性 PCI（IIa，B）。溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急 PCI（III，C）。
（3）未接受早期再灌注治療 STEMI 患者的 PCI（癥狀發(fā)病>24 h）：病變適宜 PCI 且有再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心源性休克或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議行 PCI 治療（I，B）；
左心室射血分數(shù)（LVEF）<0.40、有心力衰竭、嚴重室性心律失常者應(yīng)常規(guī)行 PCI（IIa，C）；
STEMI 急性發(fā)作時有臨床心力衰竭的證據(jù)，但發(fā)作后左心功能尚可（LVEF>0.40）的患者也應(yīng)考慮行 PCI（IIa，C）；
對無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關(guān)動脈有嚴重狹窄者可于發(fā)病 24 h 后行 PCI（IIb，C）；
對梗死相關(guān)動脈完全閉塞、無癥狀的 1-2 支血管病變，無心肌缺血表現(xiàn)，血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病 24 h 后常規(guī)行 PCI（III，B）。
（4）STEMI 直接 PCI 時無復(fù)流的防治：無復(fù)流高危患者應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管（IIa，B）、避免支架置入后過度擴張、冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班、鈣拮抗劑等藥物（IIb，B）有助于預(yù)防或減輕無復(fù)流。在嚴重?zé)o復(fù)流患者，IABP 有助于穩(wěn)定血液動力學(xué)。
3. CABG
當(dāng) STEMI 患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心源性休克、嚴重心力衰竭，而冠狀動脈解剖特點不適合行 PCI 或出現(xiàn)心肌梗死機械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復(fù)時可選擇急診 CABG。
（四）抗栓治療
1. 抗血小板治療
（1）阿司匹林：所有無禁忌證的 STEMI 患者均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林 300 mg（I，B），繼以 75-100 mg/d 長期維持（I，A）。
（2）P2Y12 受體抑制劑： STEMI 直接 PCI 患者，應(yīng)給予負荷量替格瑞洛 180 mg，以后 90 mg/ 次，每日 2 次，至少 12 個月（I，B）；或氯吡格雷 600 mg 負荷量，以后 75 mg/ 次，每日 1 次，至少 12 個月（I，A）。
STEMI 靜脈溶栓患者，如年齡 ≤ 75 歲，應(yīng)給予氯吡格雷 300 mg 負荷量，以后 75 mg/d，維持 12 個月（I，A）。如年齡 >75 歲，則用氯吡格雷 75 mg，以后 75 mg/d，維持 12 個月（I，A）。挽救性 PCI 或延遲 PCI 時，P2Y12 抑制劑的應(yīng)用與直接 PCI 相同。
未接受再灌注治療的 STEMI 患者可給予任何一種 P2Y12 受體抑制劑，例如氯吡格雷 75 mg、1 次／d，或替格瑞洛 90 mg、2 次/d，至少 12 個月（I，B）。
正在服用 P2Y12 受體抑制劑而擬行 CABG 的患者應(yīng)在術(shù)前停用 P2Y12 受體抑制劑，擇期 CABG 需停用氯吡格雷至少 5d，急診時至少 24 h（I，B）；替格瑞洛需停用 5d，急診時至少停用 24 h（I，B）。STEMI 合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接 PCI 患者，建議應(yīng)用氯吡格雷 600 mg 負荷量，以后每天 75 mg（IIa，B）。
（3）Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑：在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦 STEMI 患者造影前常規(guī)應(yīng)用 GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑（Ⅱb，B）。
高?；颊呋蛟煊疤崾狙ㄘ摵芍亍⑽唇o予適當(dāng)負荷量 P2Y12 受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽（IIa，B）。
直接 PCI 時，冠狀動脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無復(fù)流、改善心肌微循環(huán)灌注（IIb，B）。
2. 抗凝治療
（1）直接 PCI 患者：靜脈推注普通肝素（70-100U/kg），聯(lián)合使用 GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑時，靜脈推注普通肝素（50-70U/kg）（I，B），或靜脈推注比伐盧定 0.75 mg/kg，繼而 1.75 mg?kg-1?h-1 靜脈滴注（合用或不合用替羅非班）（IIa，A），并維持至 PCI 后 3-4 h。
出血風(fēng)險高的 STEMI 患者，單獨使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和 GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑（IIa，B）?；沁_肝癸鈉有增加導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險，不宜單獨用作 PCI 時的抗凝選擇（III，C）。
（2）靜脈溶栓患者：應(yīng)至少接受 48 h 抗凝治療（最多 8d 或至血運重建）（I，A）。
（3）溶栓后 PCI 患者：可繼續(xù)靜脈應(yīng)用普通肝素，根據(jù) ACT 結(jié)果及是否使用 GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑調(diào)整劑量（I，C）。對已使用適當(dāng)劑量依諾肝素而需 PCI 的患者，若最后一次皮下注射在 8 h 之內(nèi)，PCI 前可不追加劑量，若最后一次皮下注射在 8-12 h 之間，則應(yīng)靜脈注射依諾肝素 0.3 mg/kg（I，B）。
（4）發(fā)病 12 h 內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)病 >12 h 的患者：須盡快給予抗凝治療，磺達肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥（I，B）。
（5）預(yù)防血栓栓塞：CHA2DS2-VASc 評分 ≥ 2 的房顫患者、心臟機械瓣膜置換術(shù)后或靜脈血栓栓塞患者應(yīng)給予華法林治療，但需注意出血（I，C）。合并無癥狀左心室附壁血栓患者應(yīng)用華法林抗凝治療是合理的（IIa，C）。DES 后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法林時應(yīng)控制 INR 在 2.0-2.5（IIb，C）。出血風(fēng)險大的患者可應(yīng)用華法林加氯吡格雷治療（IIa，B）。
（五）其他藥物治療
1. 抗心肌缺血
（1）β 受體阻滯劑：無禁忌證的 STEMI 患者應(yīng)在發(fā)病后 24 h 內(nèi)常規(guī)口服 β 受體阻滯劑（I，B）。建議口服美托洛爾，從低劑量開始，逐漸加量。若患者耐受良好，2-3d 后換用相應(yīng)劑量的長效控釋制劑。
（2）硝酸酯類：靜脈滴注硝酸酯類藥物用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫（I，B）。如患者收縮壓 < 90 mmHg，較基礎(chǔ)血壓下降 > 30%，嚴重心動過緩（<50 次 /min）、擬診右心室梗死的 STEMI 患者不應(yīng)使用硝酸酯類藥物（Ⅲ，C）。
（3）鈣拮抗劑：不推薦 STEMI 患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑；對無左心室收縮功能不全或 AVB 的患者，若 β 受體阻滯劑無效或禁忌使用，則可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（IIa，C）。STEMI 后合并難以控制的心絞痛時，在使用 β 受體阻滯劑的基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫卓（IIa，C）。
2. 其他治療
（1）ACEI 和 ARB：所有無禁忌證的 STEMI 患者均應(yīng)給予 ACEI 長期治療（I，A）。不能耐受 ACEI 者用 ARB 替代（I，B）。不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用 ACEI 和 ARB；可耐受 ACEI 的患者，不推薦常規(guī)用 ARB 替代 ACEI。
（2）醛固酮受體拮抗劑：對 STEMI 后 LVEF ≤ 0.40、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全 [血肌酐男性 ≤ 221μmol/L. 女性 ≤ 177μmol/L、血鉀 ≤ 5.0 mmol/L] 的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑（I，A）。
（3）他汀類藥物：所有無禁忌證的 STEMI 患者人院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平。
（六）并發(fā)癥及處理
1. 心力衰竭
輕度心力衰竭（KillipⅡ級）時，利尿劑治療常有迅速反應(yīng)（I，C）。無低血壓患者可靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥物（I，C）。無低血壓、低血容量或明顯腎功能衰竭的患者應(yīng)在 24 h 內(nèi)開始應(yīng)用 ACEI（I，A），不能耐受時可改用 ARB（I，B）。
嚴重心力衰竭（KillipⅢ級）或急性肺水腫患者應(yīng)盡早使用機械輔助通氣（I，C）。適量應(yīng)用利尿劑（I，C）。STEMI 合并嚴重心力衰竭或急性肺水腫患者應(yīng)考慮早期血運重建治療（I，C）。
2. 心源性休克
急診血運重建治療（包括直接 PCI 或急診 CABG）可改善 STEMI 合并心源性休克患者的遠期預(yù)后（I，B），不適宜血運重建治療的患者可給予靜脈溶栓治療（I，B），
3. 機械性并發(fā)癥
（1）左心室游離壁破裂：宜立即手術(shù)治療；（2）室間隔穿孔：外科手術(shù)為對 STEMI 合并室間隔穿孔伴心源性休克患者提供生存的機會。（3）乳頭肌功能不全或斷裂：宜在血管擴張劑聯(lián)合 IABP 輔助循環(huán)下盡早外科手術(shù)治療。
4. 心律失常
（1）室性心律失常：心室顫動或持續(xù)多形性室速應(yīng)立即行非同步直流電除顫。單形性室速伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定或藥物療效不滿意時，盡早行同步直流電復(fù)律。
室速經(jīng)電復(fù)律后仍反復(fù)發(fā)作建議靜脈應(yīng)用胺碘酮聯(lián)合 β 受體阻滯劑治療。無癥狀的室性早搏、非持續(xù)性室速（持續(xù)時間<30s）和加速性室性自主心律不需要預(yù)防性使用抗心律失常藥物。
（2）房顫：盡快控制心室率或恢復(fù)竇性心律。
（3）AVB： STEMI 急性期發(fā)生影響血液動力學(xué)的 AVB 時應(yīng)立即行臨時起搏術(shù)。
STEMI 急性期后，永久性起搏器置入指征為：發(fā)生希氏一浦肯野纖維系統(tǒng)交替束支傳導(dǎo)阻滯的持續(xù)二度 AVB，或希氏一浦肯野纖維系統(tǒng)內(nèi)或之下發(fā)生的三度 AVB（I，B）；一過性房室結(jié)下二度或三度 AVB 患者，合并相關(guān)的束支阻滯，如果阻滯部位不明確，應(yīng)行電生理檢查（I，B）；持續(xù)性、癥狀性二度或三度 AVB 患者（I，C）；沒有癥狀的房室結(jié)水平的持續(xù)二度或三度 AVB 患者（IIb，B）。
下列情況不推薦起搏器治療（III，B）: 無室內(nèi)傳導(dǎo)異常的一過性 AVB；僅左前分支阻滯的一過性 AVB；無 AVB 的新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯；合并束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯的無癥狀持續(xù)一度 AVB。
（七）二級預(yù)防與康復(fù)
1. 二級預(yù)防
（1）非藥物干預(yù)：STEMI 患者應(yīng)永久戒煙、合理膳食、減肥，注意識別患者的精神心理問題并給予相應(yīng)治療。建議在 STEMI 后 40d（非完全血運重建）或必要時 90 d（血運重建）后再次評估心臟功能和猝死風(fēng)險。
（2）藥物治療：若無禁忌證，所有 STEMI 患者出院后均應(yīng)長期服用阿司匹林、ACEI 和 β 受體阻滯劑。阿司匹林有禁忌證者可改用氯吡格雷代替。接受 PCI 治療的 STEMI 患者術(shù)后應(yīng)給予至少 1 年的雙聯(lián)抗血小板治療。
β 受體阻滯劑和 ACEI 可改善心肌梗死患者生存率，應(yīng)結(jié)合患者的臨床情況采用最大耐受劑量長期治療（I，B）。
堅持使用他汀類藥物，使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<2.07 mmol/L（80 mg/dl），且達標后不應(yīng)停藥或盲目減小劑量。
合并糖尿病的 STEMI 患者應(yīng)在積極控制飲食和改善生活方式的同時給予降糖藥物治療。
2. 康復(fù)治療
建議病情穩(wěn)定的患者出院后每日進行 30-60 min 中等強度有氧運動（如快步行走等），每周至少 5d。阻力訓(xùn)練應(yīng)在心肌梗死后至少 5 周，并在連續(xù) 4 周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護的有氧訓(xùn)練后進行。體力運動應(yīng)循序漸進，避免誘發(fā)心絞痛和心力衰竭。
注：本文為《急性 ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》讀書筆記，完整版請查看《中華心血管病雜志》2015 年 5 月第 43 卷第 5 期。
