作者：范虞琪 王長謙
來源：中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報
大量研究證據(jù)顯示，有效的二級預(yù)防可以提高冠心病患者的總體生存率，改善生命質(zhì)量，降低再次心肌梗死的發(fā)生率。冠心病二級預(yù)防可以概括為非手術(shù)干預(yù)及手術(shù)干預(yù)兩種。非手術(shù)干預(yù)包括生活習(xí)慣的改變（吸煙、飲食）、危險因素的控制（血壓、血糖）、鍛煉和教育以及規(guī)范化的藥物治療。手術(shù)干預(yù)是指冠狀動脈再血管化，包括經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療及冠狀動脈旁路移植術(shù)。
藥物治療
抗血小板治療
抗血小板治療是冠心病二級預(yù)防的基石。目前，臨床應(yīng)用的抗血小板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、替格雷洛、普拉格雷等。
阿司匹林是現(xiàn)今國內(nèi)外指南中冠心病二級預(yù)防抗血小板的首選用藥。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，對于冠心病二級預(yù)防，單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林即可減少19%的心血管事件發(fā)生率。而CURE等多項研究證實(shí)，阿司匹林導(dǎo)致的大出血發(fā)生率僅為1.6%～1.9%，收益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險。對于不耐受阿司匹林的患者，可以考慮使用氯吡格雷。CAPRIE研究發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷的主要不良心臟事件（MACE）發(fā)生率較阿司匹林進(jìn)一步下降了8.7%，而消化道出血發(fā)生率僅為1.99%，腦出血發(fā)生率為0.35%。
西洛他唑在冠心病二級預(yù)防中的臨床證據(jù)較阿司匹林及氯吡格雷相對數(shù)量要少。薈萃分析證實(shí)，西洛他唑的治療效果好于單獨(dú)使用阿司匹林，且其胃黏膜損傷發(fā)生率較阿司匹林下降了50%，同時引起的消化道出血發(fā)生率較阿司匹林也下降了近30%。目前對于替格雷洛及普拉格雷的應(yīng)用研究均限于急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者。PLATO研究證實(shí)，替格雷洛組主要復(fù)合終點(diǎn)事件（因血管事件死亡、心肌梗死、卒中）為9.8%，氯吡格雷組為11.7%。兩組的全部出血事件發(fā)生率相近。TRITON-TIMI 38研究發(fā)現(xiàn)，普拉格雷和氯吡格雷相比，其MACE可以減少19%，但心肌梗死溶栓治療的大出血風(fēng)險比為1.32。由于增加了出血性卒中風(fēng) 險，指南中指出，普拉格雷僅適用于接受PCI治療的ACS患者；而對于替格雷洛，無論是否行PCI，均可適用。
此外，針對PCI患者，根據(jù)其植入支架的不同及原發(fā)病的不同[穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）或ACS]，雙聯(lián)抗血小板（雙抗）的使用時間也不相同。如果非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTEACS）患者未進(jìn)行PCI治療，則至少需要進(jìn)行雙抗1個月， 最好進(jìn)行1年。若ST段抬高型ACS患者進(jìn)行了PCI治療，目前指南推薦進(jìn)行雙抗的時間為1年。對于SCAD患者，若無特殊情況，植入藥物涂層支架后需要使用雙抗1年。但隨著新型藥物涂層支架的發(fā)展，也有研究認(rèn)為PCI后使用雙抗的時間可以減少。若植入everolimus支架，可以使用雙抗半年；若植入zotarolimus支架，可以使用雙抗3個月，甚至1個月。但是短于1年的雙抗時間是否可行， 歐美指南的觀點(diǎn)尚不一致。需要強(qiáng)調(diào)的是，目前國內(nèi)使用的支架大多是sirolimus支架，若無特殊情況，其雙抗時間仍需至少1年。
調(diào)脂治療
調(diào)脂治療主要是指通過他汀類藥物降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平。大量研究證實(shí)，使用他汀類藥物降低 LDL-C水平，無論患者基線水平多少，LDL-C每降低1 mmol/L，主要冠狀動脈事件的風(fēng)險就降低24%，卒中風(fēng)險降低15%，冠狀動脈血運(yùn)重建風(fēng)險降低24%。他汀類藥物除了可以穩(wěn)定斑塊外，還有逆轉(zhuǎn)斑塊的作用。SATURN研究發(fā)現(xiàn)，瑞舒伐他汀40 mg可減少斑塊容積百分比及整體斑塊容積，而阿托伐他汀80 mg可減少整體斑塊容積。COSMOS研究也發(fā)現(xiàn)，20 mg瑞舒伐他汀可以有效減少斑塊體積。他汀類藥物的主要不良反應(yīng)包括肌病、肝功能受損、影響血糖。雖然存在不良反應(yīng)，但和他汀類藥物的心血管保護(hù)作用相比，以上不良反應(yīng)是可以接受的。對于他汀類藥物的一項誤解是他汀類藥物會明顯損 害腎功能，但事實(shí)上并非如此。JUPITOR研究證實(shí)，使用瑞舒伐他汀和使用安慰劑組相比，患者腎小球濾過率估計值差異無統(tǒng)計學(xué)意義；亞組分析顯示，即使是 慢性腎病（CKD）3期患者，和安慰劑組相比，瑞舒伐他汀同樣不會使患者的腎功能惡化。近期的SHARP研究、AURORA研究及薈萃分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CKD 1～4期患者使用他汀類藥物，仍可以減少包括全因病死率在內(nèi)的MACE發(fā)生率；而CKD 5期患者使用他汀類藥物并不增加病死率，但是不能改善患者的預(yù)后。事實(shí)上，他汀類藥物對于造影劑腎病、糖尿病腎病還有保護(hù)作用。PRATO-ACS 研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物可減少41% 造影劑腎病的發(fā)生。PLANET研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物對于糖尿病腎病患者可以改善蛋白尿水平。那么，他汀類藥物降低LDL-C究竟到什么水平合適呢？之前的研究認(rèn)為，對于SCAD，LDL-C 的水平需降至1.8 mmol/L，而對于高危的ACS患者，LDL-C可以降低至1.5 mmol/L。近期發(fā)表的IMPROVE IT研究，進(jìn)一步降低了目標(biāo)值的水平。研究顯示， 較LDL-C降至1.82 mmol/L， LDL-C降至1.38 mmol/L以下后心血管風(fēng)險進(jìn)一步降低了6.4%。因此，隨著PCSK9抗體等新降脂藥物上市及相應(yīng)的臨床研究結(jié)果發(fā)表，LDL-C治療的靶目標(biāo)可能會進(jìn)一步降低。
β受體阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物
根據(jù)冠心病類型的不同，β受體阻滯劑及ACEI/ARB類藥物的臨床應(yīng)用價值不同。對于ST抬高型心肌梗死患者，尤其是伴有射血分?jǐn)?shù)減少型左心功能不全的患者，ACEI/ ARB類藥物能明顯改善患者預(yù)后。對于SCAD及NSTEACS，若無高血壓或腎功能不全等情況，ACEI/ ARB不是必須應(yīng)用的。β受體阻滯劑的應(yīng)用與否同樣取決于患者的冠心病種類。在SCAD中，β受體阻滯劑的應(yīng)用主要是改善患者的心 絞痛癥狀，但不改善患者預(yù)后。而對于NSTEACS及急性ST段抬高型心肌梗死，β受體阻滯劑可以明確改善患者的長期預(yù)后。
PCI治療
對于急性ST段抬高型心肌梗死及高危的NSTEACS，進(jìn)行PCI 治療已無爭議。指南中均明確指出，PCI可以改善該類患者預(yù)后。但對于SCAD的治療策略，到目前為止學(xué)界仍有爭議。有學(xué)者認(rèn)為，對于SCAD，優(yōu)化藥物治療（OMT）足以減少心血管事件，無需PCI治療，而另有學(xué)者認(rèn)為，PCI策略至少在部分SCAD亞組人群中能更有效地減少心血管事件的發(fā)生。
支持OMT策略的主要依據(jù)主要來源于Courage研究。Courage研究發(fā)現(xiàn)，SCAD在OMT治療的基礎(chǔ)上，接受或不接受PCI兩組間的主要終點(diǎn)（死亡和心肌梗死）和次要終點(diǎn)（死亡、心肌梗死、卒中或因ACS入院）均無差別。因此，該研究作者認(rèn)為，對于SCAD 患者不需要進(jìn)行PCI，只需OMT即可。但是，在PCI手術(shù)器材及技術(shù)快速發(fā)展的今天，我們再次回顧該研究，則可發(fā)現(xiàn)該研究存在一定的局限性。首先，研究的入選對象排除了嚴(yán)重心絞痛、負(fù)荷試驗陽性、嚴(yán)重心功能不全的患者，而這些患者更可能從PCI中獲益。其次，該研究和其他一些支持Courage研究的薈萃分析相同，入選患者使用的基本是早期的非藥物支架，試驗結(jié)果已不適用于當(dāng)今臨床實(shí)踐。因此，Courage研究不能簡單地看作是排除PCI治療價值的證據(jù)。事實(shí)上，該研究最大的價值是證實(shí)了OMT在SCAD中的基石地位。
Courage研究發(fā)表之后，越來越多的大型薈萃分析及隨機(jī)對照研究對PCI在SCAD中的治療效果提供了有力的支持。針對早期支架的2項大型薈萃分析發(fā)現(xiàn)，PCI組較OMT組的病死率減少了18%～20%。針對新一代藥物涂層支架，2014年發(fā)表的一篇薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與OMT相比，接受PCI治療的患者，其生存率也得到了改善。MASSⅡ研究顯示，PCI組和OMT組的心肌梗死發(fā)生率分別為20.7%和13.3%，無心絞痛發(fā)作為43%和59%。事實(shí)上，如果根據(jù)SCAD的病變部位進(jìn)行分類的話，多項研究也已經(jīng)證實(shí)PCI對于SCAD的一些亞組人群能改善其預(yù)后。這些解剖部位包括左主干病變、左前降支近段狹窄、多支病變合并心功能不全、供血范圍＞10%心肌范圍的病變血管。鑒于上述的研究結(jié)果，在最新的歐美相關(guān)指南中均明確指出，對于上述SCAD亞組患者，PCI可以改善他們的預(yù)后。
小結(jié)
綜上所述，藥物治療及PCI治療在冠心病二級預(yù)防中有著重要的作用。日常工作中，我們應(yīng)向患者仔細(xì)介紹不同二級預(yù)防策略對患者預(yù)后的受益及不良反應(yīng)，使患者在充分理解的基礎(chǔ)上共同參與到治療策略的制定中，增加患者的治療依從性，從而真正地改善冠心病患者的預(yù)后。
