作者：小七
來源：醫(yī)學(xué)界感染頻道
英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence , NICE）是一個促進(jìn)健康和防治疾病而提供國家性指導(dǎo)意見的獨(dú)立機(jī)構(gòu)。其指南的推薦基于對臨床證據(jù)、成本效益數(shù)據(jù)的分析。乙肝的NICE指南推薦人群為：成人HBeAg陽性與陰性慢性乙型肝炎（肝功能失代償除外）。NICE指南慢乙肝治療決策依據(jù)療效優(yōu)且費(fèi)用低，推薦用藥如下：
圖1. 乙肝NICE指南推薦用藥
NICE指南如何改善患者總體療效？
患者個體差異需要更個體化的治療方案提高PEG-IFNα-2a療效。在治療期間，PEG-IFNα-2a應(yīng)答者應(yīng)堅(jiān)持治療，進(jìn)行常規(guī)治療或者延長療程以實(shí)現(xiàn)持久免疫控制；而對于應(yīng)答不佳者，應(yīng)該調(diào)整方案，延長治療或者聯(lián)合或換用核苷酸類似物（NA）治療，盡早調(diào)整方案以追求最大獲益。
NICE推薦：綜合24周HBsAg定量與HBV DNA改變指導(dǎo)聚乙二醇干擾素α-2a治療。其推出的治療應(yīng)答指導(dǎo)治療RGT（Response guided therapy）最大化聚乙二醇干擾素α-2a療效方法如下：
圖2. RGT治療策略最大化聚乙二醇干擾素α-2a療效
即HBeAg陽性的患者，如果治療24周后HBsAg≤20,000IU/ml，且病毒HBV DNA量下降至≥21g IU/ml，則需用聚乙二醇干擾素治療48周。若治療24周后HBsAg＞20,000IU/ml，且或病毒HBV DNA量下降至＜21g IU/ml，則需換用NA調(diào)整治療。
中國專家的RGT策略
國內(nèi)專家根據(jù)治療后的應(yīng)答情況，針對HBeAg陽性的慢性乙肝患者，依據(jù)Peg-IFN治療24周后的HBsAg定量來決定治療方向：
1、HBsAg≤1,500 IU/ml 進(jìn)行48周Peg-INF治療，若患者48周時達(dá)到HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換且 HBsAg水平持續(xù)下降至 ＜250 IU/ml， 推薦延長治療至72周或更長，可能達(dá)到HBsAg 清除。
2、1,500 IU/ml≤HBsAg≤2,000 IU/ml 延長治療至72周可提高HBsAg清除/血清學(xué)轉(zhuǎn)換率。
3、HBsAg≥20,000 IU/ml且HBV DNA ≥105 copies/ml聯(lián)合核苷酸類（NA）繼續(xù)治療24周，如果HBV DNA不可測且HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，則終止NAs，延長Peg-IFN治療至72周；如果HBV DNA不可測且HBeAg無明顯下降，則終止Peg-IFN，繼續(xù)使用NAs。
圖3.RGT策略的中國專家建議
針對PEG-IFNα-2a早期應(yīng)答不佳者，聯(lián)合治療可提高療效。早期應(yīng)答者PEG-IFNα-2a單藥治療48周可實(shí)現(xiàn)較高HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；而早期應(yīng)答不佳者用PEG-IFNα-2a干擾素聯(lián)合阿德福韋治療可提高HBeA血清學(xué)轉(zhuǎn)換率，更有效抑制HBV DNA（圖4）。
圖4.聯(lián)合治療與單藥治療對比
此外，PEG-IFN-α-2a階梯式優(yōu)化治療策略可以提高HBeAg陽性慢乙肝初治療效?；诨颊咭韵轮笜?biāo)來判斷是否聯(lián)合ADV或延長療程至96周：
◆12周或24周早期病毒學(xué)應(yīng)答（12W EVR：HBV DNA下降>2 log10; 24W EVR : HBsAg下降> 1 log10或HBsAg < 1500 IU/ml）；
◆以及48周時是否部分應(yīng)答（48W PR, 1.0 <HBeAg< 10.0 S/CO或HBeAg >10.0 S/CO 但HBsAg <1000 IU/ml）；
◆在PEG-IFN治療結(jié)束后，隨訪120周。
根據(jù)國內(nèi)外指南及專家的建議，乙肝患者個體差異需要更個體化的治療方案才能提高PEG-IFNα-2a療效。且在48周內(nèi)國內(nèi)外的治療意見一致，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者具體的病情，擬定最佳的治療方案。
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4.Wan MB et al, Chin J Inf Dis. 2012;12:705–10.
上述內(nèi)容整理自徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染科主任顏學(xué)兵教授做客“醫(yī)生站”的精彩講座《乙肝NICE指南臨床應(yīng)用解讀》，錯過直播的朋友可以在“醫(yī)生站”中免費(fèi)觀看完整講座視頻。
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