細節(jié)決定成敗，臨床醫(yī)生更應(yīng)注意細節(jié)的問題，因為細微的環(huán)節(jié)也許就是搶救患者生命的關(guān)鍵。那么重癥哮喘的治療需要注意哪些細節(jié)呢？請詳看下文。
作者：李鴻政
來源：醫(yī)學界呼吸頻道
哮喘急性發(fā)作時病情可輕可重，重癥哮喘時表現(xiàn)為不能平臥、講話不連貫、煩躁不安、呼吸急促等，病情更加嚴重時會出現(xiàn)嗜睡或意識模糊，哮鳴音甚至消失（寂靜肺），這絕對不是好轉(zhuǎn)的跡象！必須立即處理。
必須注意的6大治療細節(jié)
1、氧療
這應(yīng)該是每個醫(yī)生都會做，而且是第一時間做出的反應(yīng)。非醫(yī)務(wù)人員也知道這樣的患者必須吸氧，因為他看起來就很缺氧！原則上也應(yīng)及時給予吸氧治療，吸氧濃度不需要太高，只要維持經(jīng)皮指脈氧飽和度>90%便可。如果普通給氧后氧飽和不滿意，此時不要只顧著加大氧流量（例如加大到8-10L/min），而要開始考慮機械輔助通氣治療了。
2、解痙平喘
重癥哮喘發(fā)作時可能口服和定量霧化吸入裝置給藥的效果均不好，此時可以借用儲霧器使用定量霧化吸入裝置給藥，或者以高壓氧氣為動力，霧化吸入治療用藥（沙丁胺醇、異丙托溴銨、布地奈德等），或者同時輔以靜脈滴注氨茶堿（一般是0.5g氨茶堿加入5%葡萄糖250ml靜滴），但要注意氨茶堿的毒副作用，尤其是老年人或者已經(jīng)在口服茶堿類藥物時。
3、糖皮質(zhì)激素
重癥哮喘時，最有用的藥物莫過于靜脈糖皮質(zhì)激素，最常用甲潑尼龍（160-240mg/天），或者氫化可的松、地塞米松（基層醫(yī)院多用）等，但后者副作用較大，不推薦常規(guī)使用。糖皮質(zhì)激素足量使用也是必要的，有的醫(yī)生擔心激素不良反應(yīng)，一般只用40mg/天，這可能欠缺力度，激素是雙刃劍，該用時就大膽用，可同時用點護胃藥。
4、糾正水電解質(zhì)紊亂
這可能是很多醫(yī)生會忽略的，重癥哮喘患者大量出汗，或者攝入本身就少，所以可能發(fā)生脫水、電解質(zhì)紊亂等情況，導致痰粘稠，影響通氣，在心功能許可的前提下，多補液體，血氣分析是必須得做的，而且可能需要反復(fù)對比，積極糾正電解質(zhì)紊亂，尤其是酸中毒，但補堿通暢不要太激進，動脈血pH<7.2時可以考慮使用。
5、機械通氣
如果氧療、全身使用激素、霧化吸入支氣管擴張劑等治療后，病情仍無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)神志改變、呼吸肌疲勞時則可考慮機械通氣。但重癥哮喘患者使用無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）的時機仍未有統(tǒng)一標準，目前認為早期使用無創(chuàng)正壓通氣對于改善病人的病理生理狀況，避免插管可能有積極的意義。可在嚴密監(jiān)測下試用NIPPV1-2h，若仍繼續(xù)惡化，趕緊插管上大機。而如果患者病情很嚴重，已經(jīng)出現(xiàn)了意識改變，那還是有創(chuàng)機械通氣更加安全。重癥哮喘患者在機械通氣之前已經(jīng)存在嚴重呼吸肌疲勞，因此，機械通氣早期應(yīng)采用控制通氣模式，待呼吸肌得到充分休息后，需盡早改為輔助通氣模式，并開始尋找撤機的時機。
6、鎮(zhèn)靜、肌松治療
患者在沒有氣管插管機械通氣前，使用鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)慎重，但也并非禁忌。而在氣管插管上大機后，鎮(zhèn)靜劑（比如咪達唑侖、丙泊酚等）能給患者舒適感，減少呼吸不同步。一般不使用肌松劑，除非在充分鎮(zhèn)靜后，仍存在人機對抗，頻繁氣道高壓報警，可考慮使用小劑量肌松劑。
此外，針對誘發(fā)哮喘急性發(fā)作的因素給予相應(yīng)治療也很重要，對于感染導致哮喘加重的患者，應(yīng)積極抗感染治療，當然，抗生素也不是常規(guī)使用，但事實上很多地方幾乎都把抗生素作為哮喘急性發(fā)作的常規(guī)治療手段之一，這值得大家重視。另外，有報道硫酸鎂、腎上腺素等對于重癥哮喘有幫助，但這不是主流的方法，可以酌情選用。
參考文獻
1.邱海波。ICU主治醫(yī)師手冊。第二版
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