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高糖狀態(tài)下，蛋白質(zhì)、核酸等大分子物質(zhì)以及葡萄糖形成代謝性產(chǎn)物，在腎臟組織積聚，可促進(jìn)腎小球肥大和硬化，影響腎小管功能，造成腎臟血流動力學(xué)異常，最終引發(fā)糖尿病的微血管并發(fā)癥——糖尿病腎病。在歐美等國家糖尿病腎病已成為終末期腎病的首位病因，在國內(nèi)已居國內(nèi)終末期腎功能衰竭病因的第二位。同時，由于糖尿病腎病伴有糖代謝紊亂以及常合并嚴(yán)重的心血管等并發(fā)癥，其治療遠(yuǎn)比一般的腎衰復(fù)雜，且部分患者血糖控制良好仍然會出現(xiàn)糖尿病腎病。一旦進(jìn)入糖尿病腎?、簟跗?，腎臟損害常無法逆轉(zhuǎn)，早期診斷及治療尤為關(guān)鍵。然而，對于很多非?？漆t(yī)師，糖尿病腎病的診斷與鑒別診斷存在著諸多困惑和誤區(qū)，因此需審“腎”度勢，才能做出正確的抉擇！

【典型病例】患者，男，38歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高1年，尿蛋白陽性2個月”就診。1年前患者體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“2型糖尿病”，間斷口服二甲雙胍0.5g，1次/d，格列吡嗪5mg，1次/d、自訴血糖控制可。入院前2個月到某醫(yī)院就診，尿常規(guī)示：尿糖2 +、蛋白質(zhì)2+，腎功能正常，考慮“2型糖尿病、糖尿病腎病”。既往高血壓病10年，血壓最高達(dá)160/100mmHg，既往多次體檢均未發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)異常，僅在1年前發(fā)現(xiàn)血糖升高。就診后查血常規(guī)、便常規(guī)未見明顯異常；尿常規(guī)：蛋白質(zhì)2 +，尿微量白蛋白/尿肌酐＞300mg/g，24h尿蛋白定量2.02g/d，肌酐清除率164ml/min；α1微球蛋白、β2微球蛋白均升高；尿蛋白電泳：腎小球型蛋白尿。肝功能正常，血脂：膽固醇3.07mmol/L，低密度脂蛋白2.07mmol/L，腎功能未見異常；腎臟彩超正常。經(jīng)給予降壓、調(diào)脂、改善循環(huán)、口服藥聯(lián)合胰島素降糖等綜合治療，血糖控制可，但尿蛋白無明顯減少，考慮患者糖尿病病程僅1年即出現(xiàn)大量蛋白尿，并發(fā)癥的出現(xiàn)與糖尿病病程不符，遂建議患者轉(zhuǎn)腎內(nèi)科行腎穿刺活檢明確蛋白尿的原因，腎穿刺活檢提示：電鏡下考慮為“系膜增生性腎小球腎炎”。

解析

診斷：綜合分析線索，重視早期診斷

從病理過程看，糖尿病腎病可分為5個階段。Ⅰ期：腎小球肥大，呈高濾過狀態(tài)，腎小球率過濾升高，本期無病理組織學(xué)改變；Ⅱ期：運(yùn)動后微蛋白尿期，尿蛋白排泄率正?；蜻\(yùn)動后增高．可有腎小球基底膜增厚和系膜擴(kuò)張；Ⅲ期：持續(xù)性微量白蛋白尿期，此期腎小球濾過率仍正常，病變?nèi)詾榭赡嫘?，若不積極干預(yù)，大多數(shù)患者病情逐漸進(jìn)展；Ⅳ期：顯性蛋白尿期，腎小球率過濾下降，有典型的彌漫性腎小球硬化病理改變；Ⅴ期：腎功能衰竭期，此時尿蛋白排泄可減少，值得注意。

臨床上，糖尿病腎病也按此5期作出診斷，其中Ⅰ～Ⅲ期為糖尿病腎病早期，及時診治可能逆轉(zhuǎn)病情。早期診斷的實驗室指標(biāo)以尿白蛋白排泄率（UAER）或尿微量白蛋白尿與尿肌酐的比值（ACR）為參考指標(biāo)。正常UAER＜20 μg/min（或30 mg/24h），ACR為＜30 mg/g，如6個月內(nèi)檢查2次UAER或ACR超過正常，結(jié)合糖尿病病史（常在6～10年），需考慮糖尿病腎病診斷。過夜晨尿標(biāo)本比隨機(jī)尿精確。但要排除其他非腎性因素引起的尿白蛋白排泄增加，如糖尿病酮癥酸中毒、泌尿系感染、運(yùn)動、高血壓、心力衰竭、全身感染、發(fā)熱、妊娠等。糖尿病腎?、笃诩次⒘堪椎鞍啄蚱?，定義UAER在20 μg/min～200 μg/min（或30～300 mg/24h）或ACR在30～300 mg/g，糖尿病腎?、羝诩达@性大量白蛋白尿為UAER＞200 μg/min（或300mg/24h）或ACR＞300 mg/g。

由于1型糖尿病自然史比較清晰, 所以按上述標(biāo)準(zhǔn)診斷并無疑問, 而2型糖尿病50%病例是由于偶然的血糖檢查或患其他疾病時才被發(fā)現(xiàn)，有研究顯示發(fā)現(xiàn)2型糖尿病時其血糖增高時間約為8年, 因此，2型糖尿病引起的糖尿病腎病的診斷除按上述標(biāo)準(zhǔn)外還應(yīng)結(jié)合其他器官的糖尿病微血管病損情況，如眼底情況、周圍神經(jīng)病變等作出判斷。尤其是糖尿病腎病與糖尿病視網(wǎng)膜病變均屬微血管病變，一般發(fā)病相平行，即蛋白尿伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變者，糖尿病腎病可能性大。但是常規(guī)眼底檢查陽性率較低，有時經(jīng)熒光造影檢查才能正確判斷有無早期視網(wǎng)膜病變。某些尿蛋白檢查如尿α1微球蛋白、β2微球蛋白等，升高提示腎小球或腎小管病變，不能作為診斷依據(jù)。

鑒別診斷：克服思維定勢，謹(jǐn)防非糖尿病腎病

在診斷過程中，應(yīng)該吸取病例中的教訓(xùn)，克服思維定勢，充分認(rèn)識糖尿病患者合并腎臟損害，不一定都是糖尿病腎病。多項研究表明，糖尿病合并的腎臟損害中約有10%～53%為非糖尿病性腎臟疾?。∟DRD）。尤其在 2型糖尿病患者中的比例更高。由于糖尿病腎病和糖尿病合并NDRD治療及預(yù)后存在較大差異，鑒別診斷正確與否的重要性自不必多言。

糖尿病患者出現(xiàn)腎臟損害有三種情況：糖尿病腎病、糖尿病+NDRD以及糖尿病腎病+NDRD。從前文的論述可以看出，如果臨床出現(xiàn)以下特點(diǎn)，有助于糖尿病合并NDRD的診斷：①患者糖尿病病程較短, 多數(shù)在5年以內(nèi)；②糖尿病早期（＜5年）出現(xiàn)腎損害，或腎損害早于糖尿病，或糖尿病與腎損害同時出現(xiàn)；③血尿明顯。糖尿病腎病者血尿常不突出，NDRD常有較多的畸形紅細(xì)胞血尿；④出現(xiàn)腎損害但無視網(wǎng)膜或周圍神經(jīng)病變等微血管病變；⑤無蛋白尿，但腎功能下降；不明原因的腎功能快速減退；⑥突然出現(xiàn)水腫和大量蛋白尿，而腎功能正常，或合并明顯的異常管型蛋白尿；⑦給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）后在2～3個月內(nèi)腎小球濾過率減少＞30%。具備上述特征的患者可能同時合并原發(fā)性腎病綜合征、原發(fā)性腎小球腎炎、高血壓腎病及狼瘡性腎炎等。較難確診者，推薦腎活檢以進(jìn)一步明確診斷。