編者按: 發(fā)源于天津地區(qū)的津沽推拿，具有歷史悠久、底蘊深厚、風格獨特的學術特點。作為全國有代表性的推拿流派，已有百余年發(fā)展歷史，現(xiàn)已形成津沽傷科推拿、津沽臟腑推拿、津沽小兒推拿三大穩(wěn)定的學術分支。津沽推拿源于民間，早在清末民初即興盛于津沽市井閭巷，安純如古法腹部按摩、王文捺穴療法、葉希賢正骨療法、李墨林捏穴療法、胡秀章小兒腹部推拿都是津沽推拿的典型代表。近年來，王金貴教授將自己在推拿領域多年積累的臨床和科研經驗梳理后，融合上述名家的特色手法和理論精髓，優(yōu)化流派特色手法，把握優(yōu)劣，融匯貫通，整理完善了具有天津地域特色、療效肯定的“津沽推拿流派”，規(guī)范了推拿診療過程，提高了治療效果，豐富了原有的疾病譜，提升了推拿在天津地區(qū)乃至全國的生命力?！短旖蛑嗅t(yī)藥》雜志特增設“津沽推拿”欄目，以介紹、推廣津沽推拿學術流派的研究成果、促進學術交流。
慢性疲勞綜合征是美國疾病預防控制中心于1988年命名，并于1994年修訂的一個臨床證候群，6個月以上的慢性或反復發(fā)作的腦力、體力疲勞是其主要特征。同時可伴有軀體癥狀，如頭痛、睡眠障礙、記憶力及注意力下降、咽痛、肌肉關節(jié)疼痛等；以及精神癥狀，如心煩、焦慮、心情郁悶、情緒低落等[1]。2002年中國統(tǒng)計慢性疲勞綜合征在部分地區(qū)的患病率為1.95%[2]，2007年患病率為0.1%[3]。在慢性疲勞綜合征患者中，喪失工作能力的比例是37%[4]。中醫(yī)學中無慢性疲勞綜合征病名，根據(jù)慢性疲勞綜合征的臨床表現(xiàn)主要為極度疲勞、失眠、低熱、情緒低落等，大部分中醫(yī)師認為其應屬“虛勞”范疇，但診療過程中大多僅一臟或兩臟的病變，而不太注重全身氣機的變化。
近年來，西醫(yī)針對慢性疲勞綜合征的治療手段更多是以對癥處理為目的的藥物治療、行為認知等療法[5]，而對于發(fā)病機制方面尚有較多爭議[6]。目前，中醫(yī)多認為慢性疲勞綜合征屬于“虛勞”“過勞”之概念，通過辨證施治，運用中藥湯劑、散劑、針灸、穴位注射、臍療、刮痧、拔罐以及推拿等，往往取得較好的效果。
“左升右降”這一理論總結于《素問·刺禁論》中的“肝生于左，肺藏于右；心部于表，腎治于里；脾為之使，胃為之市；鬲肓之上，中有父母；七節(jié)之傍，中有小心，從之有福，逆之有咎”[7-8]，這則形象地闡述了全身臟腑氣機的運動形式。津沽臟腑推拿中有許多思想、治法與其相合。津沽臟腑推拿作為天津地區(qū)的特色手法，在治療功能性內科疾病方面取得了非常好的療效，王金貴教授是天津市名中醫(yī)，其從臟腑氣機角度對中醫(yī)治療理論進行了深入研究，并以此為基礎指導臨床實踐，在以推拿為主治療慢性疲勞綜合征的療效及機制方面取得了進展。筆者將從“左升右降”的角度簡要探討王金貴教授應用津沽臟腑推拿治療慢性疲勞綜合征的作用機制。
1 “左升右降”理論與慢性疲勞綜合征的關系 1.1 “肝升肺降” 1.1.1 “左升右降”與“肝升肺降”《四圣心源》其卷三云：“土者，四維之中氣也。脾以陰土而含陽氣，故脾陽左升則化肝木；胃以陽土而胎陰氣，故胃陰右降則化肺金。金降于北，涼氣化寒，是謂腎水；木升于南，溫氣化熱，是謂心火。”[9]黃元御在本篇中，借助《內經》里“肝生于左，肺藏于右”的文字，結合李杲的“脾升胃降”理論提出了“肝升肺降”這個氣機升降的特點。
肝體陰而用陽，肝氣的升發(fā)特性，在《素問·天元紀大論》中所云“神在天為風，在地為木”[7]可以一窺，風邪為陽邪，善襲在上之陽位，既然風氣通于肝，肝氣具有相似性質應亦不為過。同時，王冰對《素問·五常政大論》中“蒼氣達”的注解是“木之專政，故蒼氣上達。達，通也，出也，行也。”[7]但這并不意味古人不知肝的位置?！鹅`樞·五邪》“邪在肝則兩脅中痛”[8]的記載，不難推斷古人已認識到肝位于脅下，而在同時期的《難經·四十二難》中所記載的“肝重二斤四兩，左三葉，右四葉，凡七葉”[10]，進一步對肝臟的分葉質量進行了描述。
在《靈樞·九針》中的“肺者，五臟六腑之蓋也”[8]，由此發(fā)展出的“肺為華蓋”更是對中醫(yī)學的肺臟的解剖位置與生理功能進行了高度總結。因此，其所吸的自然界的清氣，以及由脾轉輸至肺的水谷精微，均需下降布散，宛若霧露，自上而下營養(yǎng)全身，再者，全身代謝后的水液需要經過肺氣的作用向下輸送于膀胱，糟粕在肺氣通降之下從大腸傳導。而關于解剖，《難經·四十二難》也對肺的質量，并提出肺臟的分葉進行了記載，說“肺重三斤三兩，六葉兩耳，凡八葉”[10]。
由此看來，肝為剛臟，肺為嬌臟，肝者將軍之官，肺者相傅之官，肝氣以升發(fā)為順，肺氣以肅降為和，肝肺經絡相聯(lián)，只有剛柔并濟，將相相安，升降有度，才有利于肝氣舒泄，肺統(tǒng)宣肅，調節(jié)周身氣機運行。
1.1.2 “肝升肺降”與慢性疲勞綜合征慢性疲勞綜合征的癥狀，主證以疲勞為主，呈現(xiàn)一派氣虛不暢所致功能失調的表象。正如前文所說，肝升肺降是調節(jié)臟腑功能的重要機制，肝肺氣機功能的正常與否，直接影響全身功能的發(fā)揮。若肝氣暢達，肺氣充足，則脾胃安和，心神平靜，腎精充足，氣機情志得以調和?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费裕骸瓣幷卟鼐鹭揭玻栒咝l(wèi)外而為固也，陰不勝其陽，則脈流薄疾，并為狂；陽不勝其陰，則五臟氣爭，九竅不通?！?sup>[7]慢性疲勞綜合征正是這種陰陽互制的表現(xiàn)。肺為氣之宗，但肺最易受到外邪內因的干擾，導致肺氣虛耗；而肝體陰用陽，易受情志影響，若失調暢則會展現(xiàn)“罷極之本”的本質，使眾筋皆縱，兩者相合就會產生精神恍惚，抑郁寡歡，喜怒無常，倦怠乏力，身心疲憊等眾多表現(xiàn)。甚至進一步因木金不調，肝氣橫逆犯脾，氣血無以運化，不能濡養(yǎng)筋肉，出現(xiàn)全身倦怠乏力，關節(jié)僵硬麻木?；蚴腔昶遣话捕鴶_神，而表現(xiàn)有突出的睡眠障礙、注意力難以集中的癥狀。
1.2 “脾升胃降” 1.2.1 “左升右降”與“脾升胃降”最早正式提出“脾升胃降”觀點的是“補土派”的李東垣，其從《素問·經脈別論》中的“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”等論述中總結出“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為轉化糟粕，轉味而出，乃濁陰為地者也”。這里可以很明顯地看出脾胃一升一降的互助關系[7]。而其后的黃元御的《四圣心源》更是借此衍生出了“交濟水火，升降金木之權，總在于土”。由此可推理，黃氏認為，李東垣之“脾升胃降”的運動為其所理解的“左升右降”，即“肝升肺降”提供了原動力。
1.2.2 “脾升胃降”與慢性疲勞綜合征從《內經》的時代開始，中醫(yī)便主張脾胃為后天之本、氣血生化之源，主四肢肌肉，氣血有源則肝有血可藏，肺有氣可主。脾為陰臟，喜燥惡濕，胃雖喜潤勿燥，但正如《素問·厥論》云“脾主為胃行其津液者也?！?sup>[7]胃在受納飲食之后，必須通過脾的作用，才能把精微向下輸送到其他臟腑。所以脾一旦受濕困，脾升胃降之機受阻，氣血無源，筋肉失養(yǎng)，肝“罷極”之性顯現(xiàn)，則會如《脾胃論》所言肢體關節(jié)、肌肉和經脈痹阻而痛，出現(xiàn)身體沉重，倦怠，身重短氣，關節(jié)酸重不適，不得安臥等癥狀；如肝脾失衡以致氣血不可上承，便出現(xiàn)形如夢寐，蒙蒙如煙霧中，不知身所有也，嗜臥，視物昏花，眼黑欲倒等癥狀。而這些則與“虛勞”中的“形勞”表現(xiàn)相同。
1.3 “心腎相交” 1.3.1 “左升右降”與“心腎相交”中醫(yī)總結五臟功能特性，以五行相配，其中心與火相類，腎與水相比，正如《素問·陰陽應象大論》中“水火者，陰陽之征兆也?！蓖瑫r，病機描述中隱有透露此種意味，如《素問·氣厥論》曰“咸走血……苦走骨”，《素問·奇病論》[6]指出“腎風而不能食、善驚，驚已，心氣萎死”。這些都說明古人發(fā)現(xiàn)在病理上心與腎十分密切。
真正重點描述“心腎相交”論點的是明代周之干的《慎齋遺書·陰陽臟腑》[11]，其中“水中有真陽，故水亦隨陽而升至干心，則生心中之火?！鹬杏姓骊?，故火亦隨陰而降至于腎，則生腎中之水”。從本質論述了其中機制：真陰在心，所以火雖炎上而神明無擾；真陽存腎，所以水曰潤下但精得溫固。是故精血可充沛，君相火安和，神志理周身。
1.3.2 “心腎相交”與慢性疲勞綜合征慢性疲勞綜合征除“形勞”外，還伴有“心勞”的表現(xiàn)，主要包括失眠，健忘等癥狀?！鹅`樞·本神》中云：“兩精相搏謂之神；心有所憶謂之意；意之所存謂之志?！薄毒霸廊珪げ幻隆分兄赋觯骸皠诰胨紤]太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠?！?sup>[12] 《素問·病能》：“人有臥而有所不安者何也？……藏有所傷，及精有所之寄則安，故人不能是其病也?！标U述了心血腎精不足所致不寐的觀點。宋代《圣濟總錄·心臟門·心健忘》曰：“健忘之病，本于心虛，血氣衰少，精神昏饋，故志動亂而多忘也。”[13] 《靈樞·本神》：“腎，盛怒而不止則傷志，志傷則喜忘其前言?！闭撌隽私⊥c心腎受擾的關系。正如前文所說，陰陽行于左右肝肺二臟，共理一身之氣機。同時，肺與心同居上焦，肝與腎同居下焦，故在肝肺之氣的帶動下，心氣與腎氣才可被調動而相互溝通。在肺之呼吸溝通內外之氣的推動下，心之陽氣與腎之元氣才會有交通的動力，肝血充足，腎精不會虛耗，心脈沒有虧空，才會為心腎交通提供場所與介質，使得心腎陰陽和諧互化。
2 津沽臟腑推拿治療慢性疲勞綜合征的左升右降理論基礎自古以來，中醫(yī)對于升降出入的氣化形式一直被認為是人體生命活動的根本，正如《素問·六微旨大論》說：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危，故非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏?！倍v觀慢性疲勞綜合征，其病機可以說是因虛而致亂，因亂更致虛，因此“左升右降”的這一強調一身之氣升中有降，降中有升的概念常被諸多醫(yī)家或有意或無意地運用在治療過程中以調整周身氣機。津沽臟腑推拿更是以“百病皆生于氣”為指導，在調氣的基礎上施以攻補。王金貴教授在治療時，強調在固護中洲，補養(yǎng)肝肺的基礎上調暢氣血，交通心腎，往往能收到很好的效果。
治療過程中，先以“旋揉法”“掌運法”等調理脾胃運行，正如前文所述，胃主收納腐熟，是氣血津液陰陽的來源。津沽臟腑推拿十分注重調胃，認為在脾升胃降之中這“降”十分關鍵，若說脾胃是中焦水谷之海，那么胃氣降是水谷入體的重要因素。“脾升胃降”是“左升右降”的原動力，在脾胃安和的情況下，使得氣血陰陽有所來源，“肝升肺降”得以可輪轉，患者的疲勞狀態(tài)就會得到緩解。
而其后對腹部上中下三脘施以“層按法”“捺法”則是施術的重點。津沽臟腑推拿中有著“三脘定三焦，三焦通四?！钡睦碚摚ㄟ^三脘穴使三焦傳輸一身水谷原氣，在“肝升肺降”的作用下到達髓海、氣海、水谷之海、血海；調理三焦更可使一身元氣發(fā)揮功能，振奮臟腑，使得心腎交通，重點改善患者的精神狀態(tài)。
同時，“層按法”的對象也包括被稱為“十二經脈之?！薄拔迮K六腑之?！钡臎_脈。沖脈為血海，其上至頏顙，下至內踝，溝通全身經絡，更是和任督二脈“一源三歧”，有著“滲諸絡而溫肌肉”的作用，證明其通過對十二經絡氣血的生運藏而調節(jié)五臟六腑。肝有藏血之功，肺朝百脈以氣助血行，調理沖脈，則養(yǎng)血行血，疏肝理肺。
在輔助手法上，“捋法”在方向上是由上向下進行，這與肺氣的“肅降”相吻合，而在施術部位上卻又多用于側腹的肝經，這種調理氣機的放松手法，可安魂定魄，緩解抑郁；另有“掌分法”，當其作用于胸肋部時可開胸降氣，但又可疏散脅肋滯氣，暢肝宣肺；更有“迎法”“撥按法”等或預防或疏通，使氣機流轉，肝肺相和。
3 總結“左升右降”的相關理論目前在中藥、針灸等領域，常用于治療肝纖維化、支氣管哮喘及代謝綜合征等功能性疾病[14-16]。正如《彭子益醫(yī)書合集》[17]中“中氣如軸，四維如輪，軸運輪行，輪運軸靈”的說法，在“脾升胃降”這中軸的帶動下，“肝升肺降”的大輪才可轉動，使得“心腎相交”，生命自然運行。而王金貴教授正是以“左升右降”的氣血運行方式為津沽臟腑推拿的指導理念，用調氣的手段帶動五臟六腑自我調節(jié)，使全身氣血津液得以周流，從根源上整體治療慢性疲勞綜合征等功能性疾病，因此才能取得良好的療效。
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