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本文作者：南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 劉明玉、李佳

目前針對 DM 的治療多種多樣，包括藥物和非藥物治療，通過合理的降糖治療可控制 DM 患者的血糖并減少或延緩其并發(fā)癥發(fā)生，那么通過治療后 DM 可以像感冒一樣被治愈嗎？根據(jù)最新國內(nèi)外專家共識對 DM 患者通過治療后血糖控制在正常范圍內(nèi)較恰當術(shù)語為「緩解」，而不是「治愈」，且指出只有具有一定條件的 T2DM、特殊類型糖尿病可獲得緩解，對于胰島功能幾乎完全喪失的 T1DM 無法通過治療后獲得緩解^{[5, 6]}。

DM 的診斷標準

目前 DM 診斷主要通過靜脈血漿葡萄糖的測定。診斷基于糖尿病癥狀、空腹血糖（FPG）、隨機血糖（任意時間點）或口服糖耐量實驗（OGTT）中 2 小時血糖值（2hPG）。其中糖尿病癥狀指多飲、多食、多尿和難以解釋的體重減輕；空腹血糖指至少 8 h 內(nèi)無任何熱量攝入；隨機血糖指一日內(nèi)任何時間，無論上一次進餐時間及食物攝入量；2hPG 指在無攝入任何熱量 8 小時后，清晨空腹口服 75 g 無水葡萄糖，溶于 250～300 ml 水中，5～10 分鐘內(nèi)飲完，測定開始飲葡萄糖后 2 小時靜脈血漿葡萄糖。其具體診斷標準數(shù)值如下表 1^[4]。

表 1 糖尿病診斷標準

糖尿病緩解

糖尿病緩解是指已經(jīng)診斷為 DM 的患者在無降糖藥物治療情況下血糖處于達標或正常狀態(tài)，并且無降糖藥物治療應(yīng)持續(xù)至少 3 個月后測糖化血紅蛋白（HbA1c）< 6.5%；但 HbA1c 會受到紅細胞狀態(tài)的影響，當患有如地中海貧血等影響紅細胞正常狀態(tài)的疾病時，測定 HbA1c 不能準確反應(yīng)糖尿病緩解，可以用 FPG < 7.0 mmol/L 或根據(jù)連續(xù)血糖監(jiān)測（CGM）計算的平均值，即估算的 HbA1c < 6.5% 作為替代標準。其中當血糖持續(xù)低于診斷閾值（即 HbA1c < 6.5%，F(xiàn)PG < 7.0 mmol/L，2hPG < 11.1 mmol/L）且沒有藥物治療至少一年時，被認為是「部分」緩解；沒有藥物治療情況下持續(xù) 1 年血糖維持在正常水平（即 FPG < 6.0 mmol/L，2hPG < 7.8 mmol/L）稱為「完全」緩解；而沒有藥物治療的情況下，「完全」緩解持續(xù) 5 年或更長時間可稱為「長期」緩解^{[5, 6]}。

要達到糖尿病緩解需要滿足 DM 病程較短，無嚴重并發(fā)癥，尚存一定數(shù)量胰島 β 細胞。根據(jù)專家共識指出可以通過「ABCD」四個維度綜合評估患者緩解的機率（表 2）^[5]。因此，對于 T1DM 在內(nèi)的自身免疫性糖尿病患者因胰島 β 細胞受到自身免疫攻擊而不斷下降，無法通過治療后恢復(fù)其 β 細胞功能，進而不能獲得緩解；對于病程較長、并發(fā)癥較多、胰島 β 細胞功能較差（血糖達標時，空腹 C 肽 < 1.0 ng/ml）的 T2DM 也無法獲得緩解。相反，對于特殊類型糖尿病，他們都有各自的病因，通過病因治療后可使糖尿病獲得緩解；達到上述緩解標準的 T2DM 因存在一定數(shù)量 β 細胞，在通過運動、飲食和（或）藥物治療后，亦有機會達到緩解。但各型 DM 中以 T2DM 患者為主，因此糖尿病緩解這一術(shù)語主要用來描述 T2DM。

表 2 評估患者糖尿病緩解機率的四個維度

注：① BMI：體質(zhì)量指數(shù)，計算公式為體重 / 身高²。我國標準為：18.5 kg/m² ≤ BMI < 24 kg/m² 為正常，24 kg/m² ≤ BMI < 28 kg/m² 為超重，BMI ≥ 28 kg/m² 為肥胖；國際標準為：BMI ≥ 25 kg/m² 為超重，BMI ≥ 30 kg/m² 為肥胖。② 高強度運動：持續(xù) 5 分鐘，如跳繩、游泳、長跑、舉重、競技類運動。

如何達到糖尿病緩解

我國大部分 T2DM 患者多為超重或肥胖，并常伴有脂肪肝，當脂肪從肝臟溢出進入胰腺后將會影響 β 細胞功能，且最新觀點指出，大部分 T2DM 控制體重是首要治療目標，因此，對于大部分該類患者來說運動和飲食干預(yù)減少體內(nèi)脂質(zhì)對于 T2DM 緩解至關(guān)重要^{[7, 8]}。

1.1. 如何吃？

目前推薦幾種飲食模式，如限能飲食、地中海飲食、低碳水化合物飲食等需要在專業(yè)人士指導(dǎo)下進行，因此并不適用于日常生活。在日常生活中我們在飲食上可通過以下方式減少食欲進而控制體重：① 細嚼慢咽：每進食一口食物咀嚼 20～40 次，并減少每口食物量，可以嘗試用非優(yōu)勢手持筷或用叉；② 餐前零食：在進餐前可飲水 + 吃少量堅果（如 10 個杏仁、20 粒花生）可降低食欲；③ 順序得當：餐前先喝湯，隨后進食蔬菜或低糖水果（如圣女果等）以增加飽腹感，再進食高熱量葷菜與肉類，最后進食少量主食和碳水化合物；④ 多食膳纖：多進食膳食纖維易增加飽腹感，如燕麥、全麥面包、綠葉蔬菜、低糖水果等^[5]。

1.2. 如何動？

目前推薦有氧運動（包括慢跑、健康走、游泳、騎車、球類等）為最佳減脂方式，可減少全身脂肪，且建議每周不少于 150 分鐘中等強度有氧運動（如慢跑、打太極、交誼舞等持續(xù) 10 分鐘），同時每周進行不少于 2 次的抗阻力運動（又稱肌肉力量訓(xùn)練）。每個患者都可根據(jù)自己的愛好，選擇自己喜歡的運動方式，但需要注意的是，運動需根據(jù)自身情況而定，處于各種疾病急性期時不宜進行高強度運動，任何情況下（包括穩(wěn)定期）運動都需要注意低血糖的發(fā)生^[5]。

在飲食和運動不能使血糖控制達標時，應(yīng)及時應(yīng)用藥物治療，但需注意，藥物治療必須在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用。

2.1. 減重藥物

具有新型作用機理的奧利司他是目前國內(nèi)唯一批準的口服減重藥，對于體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥ 27 kg/m²的 T2DM 患者可短暫使用（8～12 周）奧利司他，在生活方式干預(yù)后 BMI 改善不理想的肥胖 T2DM 患者中短期應(yīng)用^{[5, 6]}。

2.2. 胰島素

對于 HbA1c ≥ 10%、FBG ≥ 11.1 mmol/L 的新診斷 T2DM 患者可啟用短期（2 周）胰島素強化治療（short-term intensiveinsulin therapy，SIIT）；對于 HbA1c 為 7.5%～8.9% 或 FBG 為 8.0～11.0 mmol/L 的新診斷 T2DM 患者，可謹慎實施 SIIT 治療；對于具有一定病程，聯(lián)合口服降糖藥或起始胰島素治療 3 個月以上、HbA1c ≥ 7.5% 的 T2DM 患者，如病程 < 15 年、空腹 C 肽 ≥ 0.4 ng/L，也可考慮實施 SIIT 治療。SIIT 可能通過消除高血糖的毒性、減少內(nèi)源性胰島素分泌需求、減輕胰島 β 細胞的代謝負荷，實現(xiàn) β 細胞對糖敏感性的恢復(fù)，從而有助于胰島 β 細胞功能恢復(fù)，進而促使達到 T2DM 緩解。研究表明 SIIT 使約 50% 的新診斷 T2DM 患者獲得至少 1 年的臨床緩解，治療 2 年后緩解率約為 40%，部分患者可望獲得更長期的血糖緩解^{[5, 6, 9]}。

2.3. 非胰島素類降糖藥物

對于 HbA1c 不達標且強化生活方式干預(yù)未有效落實的 T2DM 患者，短期（8～12 周）輔助應(yīng)用具有顯著改善體重的非胰島素藥物，如胰高血糖素樣肽-1 受體激動劑（GLP-1RA，包括度拉糖肽，利拉魯肽，司美格魯肽，艾塞那肽等），二甲雙胍，鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白 2 抑制劑（SGLT-2 抑制劑，包括達格列凈、恩格列凈等）^{[5, 6]}。

當 BMI ≥ 32.5 kg/m² 的 T2DM 患者，如藥物等治療措施不能顯著改善體重和代謝，可以考慮代謝手術(shù)來緩解 T2DM。推薦手術(shù)方式為腹腔鏡胃旁路術(shù)（LRYGB）和腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)（LSG），對于 BMI ≥ 32.5 kg/m² 的患者，術(shù)前減重 10％ 更有利于手術(shù)的安全實施^{[5, 6]}。

達到糖尿病緩解后還需要做什么

當通過改變生活方式使病情緩解時，食物攝入量和體力活動的管理可以有利于改變胰島素的分泌和作用，并在較長一段時間內(nèi)發(fā)揮作用，在這種情況下，糖尿病長期緩解是可能的，但不一定能永久保持緩解；其次藥物雖然可以較好的控制血糖和（或）改善體重進而改善胰島素抵抗，但是其并不能阻止胰島 β 細胞功能的下降，因此不能使 DM 患者永久處于緩解狀態(tài)；代謝性手術(shù)的影響更深遠，通常也更持久，其通過改變胃腸道的結(jié)構(gòu)變化創(chuàng)造一種新的激素環(huán)境，包括進食后 GLP-1 濃度呈倍數(shù)增加，進而通過與大腦的相關(guān)區(qū)域相互作用，可能會降低食欲和食物攝入量，同時改變外周新陳代謝，雖然解剖學(xué)和生理學(xué)的變化基本上是永久性的，體重可能會部分恢復(fù)，但隨著時間的推移，胰島 β 細胞能力的持續(xù)下降可能會導(dǎo)致血糖水平再次上升，因此對于 DM 患者來說，也不可能永久的達到緩解。即使在病情緩解后，DM 的典型并發(fā)癥，包括糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、神經(jīng)病變和心血管疾病風險增加仍有可能發(fā)生，尤其當血糖在短期內(nèi)下降時，并發(fā)癥更易出現(xiàn)，這可能是因為在長期高血糖后血糖水平迅速下降后，微血管疾病突然惡化的結(jié)果。

由于上述原因，糖尿病緩解雖然是一種不存在糖尿病的狀態(tài)，但仍需要繼續(xù)觀察，因為體重增加、其他形式的疾病帶來的壓力以及 β 細胞功能的持續(xù)下降都可能導(dǎo)致血糖再次上升，因此建議糖尿病緩解期患者應(yīng)至少每年檢測一次 HbA1c，還應(yīng)定期進行視網(wǎng)膜篩查、腎功能測試、足部評估、血壓和體重測量^{[5, 6]}。

小結(jié)

治愈代表某種情況的所有方面現(xiàn)在都是正常的，不需要臨床隨訪或進一步的治療，雖然就像癌癥患者一樣，治愈是一種希望的結(jié)果，但在 T2DM 背景下，治愈幾乎無法達到，因為 T2DM 的病理生理學(xué)，包括胰島素缺乏和胰島素抵抗，以及其他異常，很少能通過干預(yù)完全正?；虼擞脕砻枋?T2DM 的血糖改善到接近正常水平時應(yīng)該被稱為糖尿病的緩解。緩解期應(yīng)定義為 HbA1c < 6.5%，且在沒有藥物治療的情況下持續(xù)至少 3 個月，但當 HbA1c 被確定為不可靠的慢性血糖控制指標時，可以用 FPG < 7.0 mmol/L 或根據(jù) CGM 計算的 eA1C < 6.5% 作為替代標準，并且 HbA1c 檢測應(yīng)在干預(yù)前、開始干預(yù)和停用任何藥物治療后不早于 3 個月進行，以證明病情緩解。此后，應(yīng)至少每年進行一次后續(xù)檢測，以確定緩解的長期維持情況，同時進行常規(guī)推薦的糖尿病潛在并發(fā)癥篩查。

內(nèi)容排版：陳靜、徐夢

題圖來源：站酷海洛