古今醫(yī)家對不寐癥的病因病機雖有諸多見解，但均認(rèn)為“陰陽失和，陽不入陰”是基本病機。在正常情況下，衛(wèi)氣晝行于陽經(jīng)，陽氣盛則寤；夜行于陰經(jīng)，陰氣盛則寐。如機體陰陽失調(diào)，陽不入陰則產(chǎn)生不寐，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱的失眠。近年來，伴隨社會競爭的日趨激烈，心理壓力加大，生活節(jié)奏的不斷加快，不寐的現(xiàn)象越來越多，越來越嚴(yán)重，它已成為影響人們身體健康、生活質(zhì)量和工作效率的重要問題。張仲景《傷寒論》對不寐一類的病證的闡述，既有以不能獲得正常睡眠為主要臨床表現(xiàn)者，也有因其他病痛所苦而致者，在臨床上對于不寐癥的治療別具一格，淺談學(xué)習(xí)體會如下。
1 《傷寒論》關(guān)于不寐癥病因病機的認(rèn)識
1.1 陰陽失調(diào)
《靈樞·邪客》云：“衛(wèi)氣者……晝?nèi)招杏陉?，夜行于陰，常從足少陰之分間行于五臟六腑?！褙蕷饪陀谖迮K六腑，則衛(wèi)氣獨行其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛故目不瞑?！薄秲?nèi)經(jīng)》中對不寐癥的病因病機探討認(rèn)為與陰陽理論有關(guān)。張仲景對于不寐癥的認(rèn)識不僅源自《內(nèi)經(jīng)》的陰陽平衡理論，同時也具有明顯的六經(jīng)體系特征?？卵┓J(rèn)為，陰陽勝復(fù)是《傷寒論》的理論基礎(chǔ)。陳治垣認(rèn)為，《傷寒論》以三陰三陽作為辨證綱領(lǐng)，就是本于陰陽離合的理論。但是這一陰陽的消長變化是與臟腑、經(jīng)絡(luò)密切關(guān)聯(lián)的，故《傷寒論》對不寐癥的認(rèn)識與《內(nèi)經(jīng)》偏重于營衛(wèi)陰陽較寬泛的理論論述相比，則更具深刻的臨床意義。張仲景所論的氣血陰陽是與傷寒六經(jīng)病證相聯(lián)系的病理狀態(tài)的指稱，因而具有更為實在的臨床指導(dǎo)意義。陰陽是六經(jīng)辨證的基礎(chǔ)，但同時也被六經(jīng)賦予了不同消長變化特點。張仲景認(rèn)為，不寐癥是陰陽失調(diào)所致，但又有明顯的六經(jīng)辨治理論的特點，太陽病、陽明病、少陰病和厥陰病皆可引起不寐。因此，從陰陽六經(jīng)辨證對不寐癥的治療提出了新的治療思路。
1.2 臟腑功能失調(diào)
目前，對不寐癥的病機認(rèn)識有陰陽學(xué)說、營衛(wèi)學(xué)說、神主學(xué)說、腦髓學(xué)說、魂魄學(xué)說等，其中神主、腦髓、魂魄等學(xué)說都認(rèn)為，睡眠和臟腑功能特別是心腦有密切關(guān)系。張仲景對不寐癥的認(rèn)識貫穿了陰陽學(xué)說、營衛(wèi)學(xué)說、神主學(xué)說等。張仲景認(rèn)為，邪客臟腑會影響衛(wèi)氣運行，衛(wèi)氣運行失常，則發(fā)生不寐。熱郁胸膈、心神被擾的梔子豉湯證(第78、221條)和梔子厚樸湯證(第79條)等，這兩個方證提出一個重要的兼癥為煩躁，煩躁是與精神情志相關(guān)的發(fā)病學(xué)特點，情志不遂，暴怒傷肝，肝氣郁結(jié)，肝郁化火，魂不能藏，火熱上擾心神，魂不守舍而不寐。還有“悵怏不得眠”(《傷寒論·辨不可下病脈證并治第二十》)，“悵怏”是一種郁郁而不樂的精神癥狀，足以說明張仲景對于不寐一類的病證與神志失常，臟腑之神不得居其位有了更加明確的認(rèn)識?！秱摗酚行哪I不交、陰虛陽亢的黃連阿膠湯證(第303條)，則認(rèn)為心腎不交，腎水不能上濟于心、心火獨亢所致臟腑功能失調(diào)，對于失眠的影響更為直接?！秱摗诽岢霾幻碌牟∫蚝芏啵∥恢饕谛?，與肝、脾、腎密切相關(guān)，其病機不外心膽脾腎臟腑功能失調(diào)，陰陽氣血失和，以致心神失養(yǎng)或心神被擾。
2 《傷寒論》不寐癥證治
2.1 失治誤治
2.1.1 太陽病失治誤治 汗后亡陽，虛陽上擾而致不得眠?！叭魪?fù)服，汗多亡陽，遂虛，惡風(fēng)，煩躁，不得眠也”(第38條大青龍湯方后注)。又“醫(yī)謂有大熱，解肌而發(fā)汗，亡陽虛煩躁，客熱在皮膚，悵怏不得眠”(《傷寒論·辨不可下病脈證并治第二十》)，以及“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺山阶訙髦?第61條)。
陽虛血少，汗后血虛陽虛更甚，虛陽上擾而致不得眠?！懊}濡而弱，中風(fēng)汗出，而反煩躁，澀則無血，厥而且寒。陽微發(fā)汗，躁不得眠”(《傷寒論·辨不可發(fā)汗病脈證并治第十五》)。
誤用火法發(fā)汗，亡失心陽，使心神不得潛斂，神浮于外而不得臥?！皞}浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之”(第112條)。
2.1.2 少陰病及厥陰病的失治誤治 少陰病的失治誤治：少陰病陰盛陽脫，陽虛極不得入于陰而致不得臥寐?！吧訇幉 廖辶?，自利，復(fù)煩躁不得臥寐者，死”(第300條)。厥陰?。贺赎幉￡幒畠?nèi)盛，虛陽浮越上擾而致不得臥?！皞l(fā)熱，下利厥逆，躁不得臥者死”(第344條)。這一時期的醫(yī)家多從臟腑藏神的角度來認(rèn)識臟腑功能對不寐癥發(fā)生的直接影響，認(rèn)為五臟所藏之神，既統(tǒng)攝精神意識思維活動，又主導(dǎo)寤寐的發(fā)生。由于心藏神，為五臟六腑之大主，而心神又統(tǒng)攝其他四臟所藏之魂、魄、志、意，因此，睡眠實則由心神所控制。
2.2 氣血陰陽失調(diào)
2.2.1 陰虛少陰病 張仲景在《傷寒論》首載治療心腎不交的黃連阿膠湯證，其后這一證型及其相應(yīng)治法在不寐癥臨床辨治過程中得到后世醫(yī)家的廣泛認(rèn)同。一般認(rèn)為，心腎不交的病機多由腎陰虛，腎水不能上濟于心，心火獨亢所致。少陰病腎水不足，心火亢盛，心腎不交，水火不濟而致不得臥?！吧訇幉?，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”(第303條)。
2.2.2 陽虛太陽病 因陽虛虛陽浮越，上擾心神，或心陽不振，水氣凌心所致的不寐癥。陰陽出入是人體寤寐之關(guān)鍵，陽氣養(yǎng)神功能是正常睡眠的保證，人體陽氣與睡眠的關(guān)系密切，提出陽虛是不寐病機之一，比如氣虛陽虛者，虛陽上浮，心神浮越而致夜不能寐，是虛陽不能固攝神氣的失眠?！秱摗分泄鹬Ω什菁育埞悄迪牅珵橹委熽柼摬幻碌姆剿帲鹬?、甘草，以復(fù)心陽之氣；牡蠣、龍骨，以安煩亂之神。
2.2.3 血虛太陽病 血汗同源，亡血誤汗，陰血更傷，血不養(yǎng)心而致不寐癥?！棒遥豢砂l(fā)汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠”(第86條)。氣實血虛，血不養(yǎng)心，熱擾心神而致不眠。“脈浮而大，浮為氣實，大為血虛，今反更實，津液四射，榮竭血盡，干煩而不眠，血薄肉消，而成暴液”(《傷寒論·辨不可下病脈證并治第二十》)。
2.3 熱邪擾神
太陽?。禾柌嵊粜仉?，上擾心神而致不寐癥?！鞍l(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之”(第76條)。又“傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之”(第79條)。陽明?。宏柮鞑崃粜仉酰瑹釘_心神而致不寐癥?！瓣柮鞑 艏訙蒯?，必怵惕，煩躁不得眠……梔子豉湯主之”(第221條)。少陰病：少陰病水氣不利，陰虛有熱，上擾心神而致不寐癥?！吧訇幉?，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之”(第319條)。
2.4 胃腑失和
太陽病：太陽病汗后胃津虧乏，胃腑不和而致不寐癥?！疤柌?，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈”(第71條)。陽明?。宏柮鹘?jīng)有熱，胃腑不和而致不寐癥。“尺寸俱長者，陽明受病也，當(dāng)二三日發(fā)，以其脈夾鼻絡(luò)于目，故身熱目疼鼻干，不得臥”(《傷寒論·傷寒例第三》)。此為腑實熱結(jié)，胃邪實滿，胃腑不和而致不能臥。
3 《傷寒論》 不寐癥的治法
3.1 溫補陽氣，調(diào)和營衛(wèi)
《傷寒論》治療心陽虛衰、心失所養(yǎng)的不寐癥常用方有：桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯、干姜附子湯。這些方劑配伍精當(dāng)，療效可靠，為歷代醫(yī)家所喜用，至今仍有很高的臨床應(yīng)用價值。營衛(wèi)睡眠理論雖然向為歷代醫(yī)家所重，但在臨床上的指導(dǎo)意義并不十分明確，現(xiàn)代醫(yī)家仍然多宗臟腑辨證之法論治，而較少慮及調(diào)理營衛(wèi)。據(jù)相關(guān)文獻報道，即有所論，其調(diào)治營衛(wèi)之法也多宗張仲景之桂枝湯加減。
3.2 重視從心論治
《傷寒論》中清熱除煩、潛鎮(zhèn)安神方劑有6首，所使用藥物除去重復(fù)者共有22味，其中入心、肺、胃經(jīng)的藥物最多，各有10味，入脾經(jīng)者9味，入腎經(jīng)者7味，入肝經(jīng)者6味，入大腸經(jīng)和膀胱經(jīng)者各4味，入膽經(jīng)和三焦經(jīng)者各1味。當(dāng)然，由于同一藥物可入多經(jīng)，并不能完全反映仲景在治療上的側(cè)重。但是從所涉及六經(jīng)與臟腑的病位來看，主要有三焦、膀胱(太陽病)，胃、大腸(陽明病)，心、腎(少陰病)，肝、心包(厥陰病)。一般認(rèn)為，不寐一類病證與精神情志因素密切相關(guān)，在這一點上，仲景更重視心主的調(diào)治，倡用安神之法，而對于情志之主，肝的調(diào)暢方面，較少述及。在治法上也非常重視從心論治，如溫通心陽、鎮(zhèn)驚安神法，清宣郁熱、除煩安神法，滋陰降火、交通心腎法等，成為后世治療不寐一類病證的重要方法。特別是鎮(zhèn)驚安神和清熱除煩的治療方法，對于此類病證的治療更具臨床意義。
3.3 清熱除煩，養(yǎng)陰育陰
養(yǎng)陰制陽法適用于治療各種原因?qū)е碌年幏制珦p無以制陽不寐癥，即所謂“壯水之主以制陽光”，臨床常選用黃連阿膠湯治之。《傷寒論》曰：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”(第330條)。即腎水虧于下，心火亢于上，真陰已虛，陽亢于上，心腎不得相交，故心中煩而不得臥，以黃連阿膠湯治之。阿膠、白芍、雞子黃滋養(yǎng)肝腎之陰；黃芩、黃連清上中焦亢盛之熱，旨在驅(qū)邪扶正，調(diào)理臟腑功能。
綜上所述，《傷寒論》認(rèn)為，不寐癥必須分清正邪斗爭，寒熱虛實，六經(jīng)轉(zhuǎn)變的規(guī)律，從而指導(dǎo)臨床。太陽病，是風(fēng)寒之邪致病的初期階段，但常因失治，誤治而致生變證，如過用汗、下，導(dǎo)致亡陽、亡血、傷津，或除邪未盡、余熱留擾胸膈，都可造成“不得眠”；陽明病是外感病過程中陽熱亢盛的階段，張仲景以“胃家實”為提綱，說明其病以胃腑為中心，陽明病中的“不得眠”則主要是由于熱邪擾神和胃腑不和所致；少陰病分為寒化和熱化兩大類證，寒化證是心腎陽虛，熱化證是陰虛陽亢，兩者的陰陽失調(diào)皆可導(dǎo)致不寐癥的發(fā)生；厥陰病是六經(jīng)病證的危重階段，其病機特點是陰陽不相順接，所致不寐癥是由于陰寒內(nèi)盛，虛陽浮越。張仲景《傷寒論》對不寐癥的論述獨具一格，為現(xiàn)代臨床治療的典范。研究《傷寒論》中不寐癥的病因病機及臨床應(yīng)用，對于指導(dǎo)臨床實踐很具有現(xiàn)實意義。
【本文來源:薛德馨,張兆錦.《傷寒論》不寐癥證治淺談[J].新中醫(yī).2014,46(8):232-234.】
