在《傷寒論》第七條有“病有發(fā)熱惡寒者發(fā)于陽也，無熱惡寒者發(fā)于陰也”的記載。關(guān)于該條的“病”及發(fā)于陽和發(fā)于陰有多種不同的解釋。為了更好的指導(dǎo)臨床辨證論治有必要進(jìn)一步闡明其精神實(shí)質(zhì)。
根據(jù)《傷寒論》 的經(jīng)旨及現(xiàn)代中醫(yī)對發(fā)熱惡寒者發(fā)于陽的診治，臨床觀察說明病在表或里，其病性可寒可熱，而陽氣郁閉是其共同病機(jī)。治療以祛邪發(fā)散為基本大法，具體而言，屬表寒者當(dāng)用辛溫發(fā)散法、屬里熱者當(dāng)用清散、消散法。至于說“無熱惡寒者發(fā)于陰也”證多屬虛寒證、或寒邪直中于里，治療以溫補(bǔ)祛寒為主。
1 “病有發(fā)熱惡寒者發(fā)于陽也，無熱惡寒者發(fā)于陰也”中“病”字的不同解釋
(1）是指有發(fā)熱而怕冷或無熱惡寒的病證。(2）謂中風(fēng)、傷寒，亦即太陽病。(3）泛指外感、熱性病，具有發(fā)熱惡寒或無熱惡寒的病人。
2 “病有發(fā)熱惡寒者發(fā)于陽也，無熱惡寒者發(fā)于陰也”的病位、病性
認(rèn)為“發(fā)于陽”是指發(fā)于陽經(jīng)，發(fā)于三陽是陽證。凡是以發(fā)熱為主要特征的病證都是陽氣抗邪有力的反應(yīng)，所以都是陽證?！鞍l(fā)于陰”一是太陽傷寒，太陽傷寒初起常以惡寒為著而不見發(fā)熱; 二是指發(fā)于少陰，少陰病陽氣虛衰故以無熱惡寒為主要特征; 三是指發(fā)于陰經(jīng)，發(fā)于三陰是陰證，凡是以惡寒為主而無發(fā)熱多是陽氣虛衰，抗邪無力的反應(yīng)，所以都是陰證，是三陰經(jīng)病，清·程應(yīng)旎、張石頑多持此觀點(diǎn)。
認(rèn)為發(fā)于陽是太陽，發(fā)于陰是發(fā)于少陰。持此觀點(diǎn)的以張隱庵為代表，如“此言太陽少陰之標(biāo)陽標(biāo)陰為病也，以寒邪而病太陽之標(biāo)陽，故發(fā)熱惡寒而發(fā)于陽也，以寒邪而病少陰之標(biāo)陰，故無熱惡寒而發(fā)于少陰也”。
認(rèn)為發(fā)于陽，發(fā)于陰都是發(fā)于太陽，只是病因有風(fēng)和寒的不同。病位有營、衛(wèi)的差異。如喻嘉言曰:“風(fēng)為陽，衛(wèi)亦陽，故病起于陽。寒為陰，營亦陰故病起于陰。無熱惡寒指寒邪初受，未郁為熱而言也，少頃郁勃于營陰，則應(yīng)發(fā)熱也?！鼻宕鷧侵t《醫(yī)宗金鑒．訂正傷寒論注 》:“病謂中風(fēng)傷寒也，有初病即發(fā)病而惡寒者，是謂之病發(fā)于衛(wèi)陽者也; 有病初不發(fā)熱而惡寒者是謂傷寒之發(fā)于營陰者也”。
有認(rèn)為陰陽是指寒熱癥狀而言，不必鑿分營衛(wèi)經(jīng)絡(luò)，陽證不發(fā)熱就是病發(fā)于陰，陰證發(fā)熱是病發(fā)于陽，清代柯韻伯等多持此觀點(diǎn)[4]。另外，清代周學(xué)海認(rèn)為:“陰陽是指上下焦而言”。
以上幾種說法，從臨床實(shí)際來看，發(fā)于陽和發(fā)于陰都不太符合臨床。其一，少陰病發(fā)熱者甚多，并不都是無熱惡寒。如有少陰病的實(shí)熱證，亦常出現(xiàn)發(fā)熱惡寒的證狀如: 有些急性腎盂腎炎患者常出現(xiàn)惡寒發(fā)熱癥狀，或如某些病毒性心肌炎的少陰心經(jīng)病變患者也可見惡寒發(fā)熱證狀。邪在陽明也可以發(fā)熱惡寒證狀，如有些急性腸道感染也可出現(xiàn)發(fā)熱惡寒證狀，或邪在手太陰肺經(jīng)也可出現(xiàn)發(fā)熱惡寒的證狀。
3 小結(jié)
《傷寒論》是中醫(yī)學(xué)中最早系統(tǒng)闡述外感熱病病因病機(jī)，治則、方藥的著作。根據(jù)《傷寒論》之經(jīng)旨及現(xiàn)代中醫(yī)對發(fā)熱惡寒及無熱惡寒的臨床觀察和實(shí)踐，筆者認(rèn)為“發(fā)熱惡寒發(fā)于陽也”一方面是指病邪在表，其中有以寒邪為主; 另一方面指邪熱蘊(yùn)郁于內(nèi)，其基本病機(jī)是陽氣內(nèi)郁而發(fā)熱，陽氣不能外達(dá)肌表，肌表失于溫煦而惡寒。
對于無熱惡寒多是虛寒證或寒邪直中于里，臟腑、組織失于溫煦所致。對于發(fā)熱惡寒證狀的治療當(dāng)以祛邪發(fā)散為基本大法，如寒邪在表當(dāng)用辛溫發(fā)散法使病邪驅(qū)散，陽氣布達(dá)而發(fā)熱惡寒癥狀解除; 寒邪直中于里當(dāng)用助陽破陰，溫里祛寒之法; 邪熱在里者使用清散、或消散之法使邪熱散而癥狀消失，此亦符合“火郁發(fā)之”之經(jīng)旨。
如邪在太陽用大青龍湯; 正虛陽郁寒熱互見可用麻黃升麻湯以扶正解表，調(diào)合寒熱; 如三陽經(jīng)邪熱者可選用后世的柴葛解肌湯，以解肌清熱。李東垣的升陽散火湯可治療陽氣內(nèi)郁的惡寒發(fā)熱，寒邪直中可用四逆輩。張仲景《金匱要略》 中用大黃牡丹湯治療腸癰的惡寒發(fā)熱證，現(xiàn)也有用《醫(yī)宗金鑒·外科心法》涼血飲治療邪熱在少陰腎的發(fā)熱惡寒，腰痛尿血，血淋的病證。
總之，“發(fā)熱惡寒者發(fā)于陽也”是指病邪在表，或邪熱在里，其基本病機(jī)是陽氣內(nèi)郁不能外達(dá)則發(fā)熱。陽氣不能溫煦肌表則惡寒，虛寒或寒邪直中于里，臟腑、組織失于溫煦則無熱惡寒。
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