亂紅 傳奇樂坊 - 傳奇樂坊蕭演奏曲 
（ 經(jīng).方初學(xué)體會(huì)）
歐洲經(jīng).方中醫(yī)學(xué)會(huì)講演.文字稿
作者介紹：姚.一中， 醫(yī)學(xué)碩.士、中醫(yī)博.士（導(dǎo)師：.黃煌）。曾在國(guó)內(nèi)從事內(nèi)科臨
床及科研.十余年， 1988年任上海市肺科醫(yī)院主治醫(yī)師； 1990-1991意.大利巴勒莫.大
學(xué)醫(yī)學(xué)院客席科學(xué)家（世界實(shí)驗(yàn)室獎(jiǎng)學(xué).金）；1991-1994斯坦福.大學(xué)醫(yī)學(xué)院訪問學(xué)
者（斯坦福訪問學(xué)者獎(jiǎng)學(xué).金）； 1994-1998 圣塔克拉拉地區(qū)總醫(yī)院（SCVMC / 斯
坦福教學(xué)醫(yī)院）副研究員（Research Associate）及中醫(yī)師；1998-.至今凱撒醫(yī)學(xué)中
.心中醫(yī)師（DAOM， L.Ac）；獎(jiǎng)項(xiàng)：1999 Leslie David Burgess終.身成就獎(jiǎng)，加州
圣塔克拉拉地區(qū)政府（Santa Clara County the Board of Supervisors, State of
California）投票授予；學(xué)術(shù).文章發(fā)表：從略
.一．.一般介紹
為什么要選擇這樣.一個(gè)題..目呢？因?yàn)樵诮?jīng).方學(xué)習(xí)的領(lǐng)域.里， 我是個(gè)初學(xué)者， 所以
在各位.高.手前.面不敢.高談闊論， 就談.一些初學(xué)者的體會(huì)吧。
先來.一段引.子。我.父親1958年被他最好的朋友出賣，打成右派分.子，批判會(huì)結(jié)束
后，不好意思回到.自.己家.里.見.老婆，灰溜溜地先跑到我祖.母家.里。祖.母把他訓(xùn)了.一
頓，祖.母說：我們家鄉(xiāng)有句.土話，叫不識(shí)字有飯吃，不識(shí).人.無飯吃，你就是這種.人，
學(xué)問.一.大堆，但是不會(huì)看.人，以后吃飯都成問題囉。祖.母這段話很有道理，世間很
多事是相通的，我們學(xué)習(xí)經(jīng).方也是.一樣，.首先要學(xué)會(huì)識(shí).人看.人，否則就治不好病，
治不好病，就沒.人再來找你看病，最后就會(huì)沒飯吃。
.革命樣板戲《沙家浜》.里， 有.一個(gè)江湖郎中，此.人號(hào)稱是常熟城.里三代祖?zhèn)髅?/span>
醫(yī)，他的臺(tái)詞是這樣的：病家不.用開.口，便知病情根源，說的對(duì)，吃我的藥，說的
不對(duì)，分.文不取。這.里，病家不.用開.口，是經(jīng).方醫(yī).生看病的策略，與其說請(qǐng)病.人不
要開.口，還不如說是有意讓病.人暫時(shí)噤聲，不要說話，以免影響郎中對(duì).人的判斷。
接下來，郎中凝神屏息，開始把脈、偶爾看.一下.舌苔，這.一系列的動(dòng)作實(shí)際上都在
爭(zhēng)取時(shí)間，以思考和判斷該病.人是屬于那.一類.人，什么體質(zhì)。當(dāng)然，“把脈是假，
看.人是真“，是.一種.比較夸張的說法。事實(shí)上，把脈和看.舌也.用來佐證對(duì)體質(zhì)的判
斷。如果讓病.人先開.口，搶占了主動(dòng)權(quán)，病.人滔滔不絕，喧賓奪主，就會(huì)嚴(yán)重干擾
全.面評(píng)估這個(gè)病.人。畢竟， 經(jīng).方是治療病的.人，.而不是.人的病， 所以先搞清楚眼
前這個(gè).人是最重要的?，F(xiàn)在，我們可以肯定地說，沙家浜.里的這個(gè)郎中.一定是.一個(gè)
真正的、優(yōu)秀的經(jīng).方醫(yī).生。
在跟隨.黃師的.幾年中，逐漸感悟到對(duì)初學(xué)經(jīng).方者來說，經(jīng).方有三個(gè)明晰的診療步
驟， 那就是識(shí).人、辯證、隨癥加減(根據(jù)癥狀、病機(jī)、病因、.西醫(yī)疾病譜對(duì)經(jīng)典原
.方進(jìn).行加減)。我們也可以將識(shí).人、辯證、隨癥加減看作為.一個(gè)診療思維調(diào)整的過
程， 即粗調(diào)、中調(diào)、微調(diào)。
.二. 臨床應(yīng).用：如何識(shí).人、辯證、隨癥加減
這有點(diǎn)像今天來了個(gè)朋友叫.老.黃，你想做.一道好菜招待他。.首先，你知道他是.一個(gè)
四川.人，.一定喜歡.麻辣，所以第.一個(gè)決定是做.一道.麻辣菜， 但轉(zhuǎn)念.一想.老.黃家鄉(xiāng)
出產(chǎn).豆腐，很有名，他離家多年，.一定會(huì)想念.老家的.豆腐，所以第.二個(gè)想法會(huì)選擇
做.麻辣系列.里的.麻辣.豆腐。最后，你再.一想，如果單以.豆腐招待客.人，未免太過
寒酸，不太地道，來點(diǎn)葷的吧？所以.又決定加.入.肉末。這樣，.一道.香噴噴的.麻辣.肉
末.豆腐出鍋了。朋友.大快朵頤，不亦樂乎。
如果拿經(jīng).方診療過程與之做.一個(gè).比較，那么，第.一個(gè)決定做.麻辣菜， 是.一個(gè)識(shí).人
的過程，是相當(dāng)于決定了該.人是哪種.人，哪種體質(zhì)。第.二個(gè)決定做.麻辣.豆腐相當(dāng)于
在這種.人群中.又選擇了“.豆腐”這個(gè)特殊性，是.一個(gè)辯別使.用哪.一種.方證的過程，
然.而還不夠，病.人并不是.一個(gè)典型的單.一.方證的患者，他還有其他的因素?fù)诫s其中，
所以才有了第三個(gè)決定，“來點(diǎn)葷的”，.而這個(gè)決定是在寒、熱、虛、實(shí)、痰、濕、
瘀、郁的病機(jī)基礎(chǔ)上作出的，也可能是出于對(duì)病因的考慮或者是結(jié)合了對(duì).西醫(yī)疾病
的考慮.而做出的?？傊?，這個(gè)決定是基于典型.方證以外的癥狀， 所以可以簡(jiǎn)稱為
隨癥加減，這個(gè)加減是隨癥狀、病機(jī)、病因、疾病對(duì).方.子做調(diào)整的意思。以上三個(gè)
決定加起來，就是識(shí).人、辯證、隨癥加減。
再舉.一個(gè)臨床的例.子， 如果來了.一個(gè)病.人，.小胖.子、.大.大的眼睛， 情感豐富， 常
有咽喉異物感， 我們第.一步會(huì)把她定位為半夏體質(zhì)，半夏體質(zhì)就要使.用半夏類
.方，所以我們開始在半夏類.方.里尋找相應(yīng)的.方劑。再仔細(xì).一問， 該.人最近情緒郁
悶、睡眠很差。哎，那不就是溫膽湯證嗎？于是我們?cè)诎胂念?方中選擇了治療情志
病的溫膽湯， 這是第.二步，最后我們.又發(fā)現(xiàn)， 此病.人.舌苔.黃膩、脈數(shù)， 具有熱
像，所以單純的溫膽湯還不夠，還需要進(jìn).一步按照熱像的癥狀和病機(jī)進(jìn).行加減，
所以.又在溫膽湯的基礎(chǔ)上加.入.黃連，以去除熱像，這樣變成了.黃連溫膽湯，這就是
第三步。.至此，識(shí).人、辯證、隨癥加減三者悉數(shù)被照顧到，步驟清楚、萬.無.一失。
那么，這樣.一個(gè)識(shí).人、辯證、隨癥加減的診療順序是否可以改變呢？我認(rèn)為對(duì)于經(jīng)
.方的初學(xué)者來說，最好還是按照這樣的步驟有序進(jìn).行， 否則容易抓不住頭緒。.比
如說，來了.一個(gè)病.人，我們先不看.人，先不看體質(zhì)，先聽病.人說證，那么憂郁煩躁
類的主訴，會(huì)在你腦.子.里變幻為半夏類的溫膽湯、柴胡類的柴胡.龍.骨牡蠣湯、也可
以是附.子類.方的.麻.黃附.子細(xì).辛湯、也可以.黃連解毒湯，也可以是.大.黃類的桃核承.氣
湯，然后你.一個(gè).一個(gè)去對(duì).方證，還要回過頭來找體質(zhì)，這樣就會(huì)顧此失彼、亂了.方
.寸。反之，先把.人看準(zhǔn)了、把體質(zhì)類.方看準(zhǔn)了，在.一個(gè)確定的體質(zhì)類.方.里找.方證、
再隨癥加減，這是.一條沒有叉道的坦蕩直路，可以順流.而下，.一.氣呵成。.而且這樣
.一來，即使犯錯(cuò)，犯的也是.小錯(cuò)，不會(huì)犯.方向性錯(cuò)誤，是“.人民內(nèi)部.矛盾”。.黃連.人
.用.黃連類.方、半夏.人.用半夏類.方、多少有效，因?yàn)?黃連類的每個(gè).方.里多少會(huì)含有.黃
連、半夏類的每個(gè).方.里都含有半夏。如果.人沒看準(zhǔn)，體質(zhì)沒有看準(zhǔn)， .黃連.人， 你
.用了附.子類.方，半夏.人你.用了.大.黃類.方， 林黛.玉.生病， 你.用了李逵的藥， 這就犯
了.大錯(cuò)，是路線錯(cuò)誤、是“敵我.矛盾”。同樣，如果從病譜.入.手， 采.用以病為先的
順序， 對(duì)于初學(xué)經(jīng).方者也是不可取的，那就像瞎.子摸象，會(huì).一葉障..目，不.見全
局，只看到病，沒看到.人。這也是.西醫(yī)出.生的童鞋們常犯的錯(cuò)誤。我認(rèn)為，經(jīng).方是
治.人的，所以識(shí).人必須放在第.一位。
三. 理論解釋：.人、體質(zhì)、.方證、隨癥加減
對(duì)“.人”有不同層次的理解。.而本.文所說的.人就是體質(zhì)。那么，什么是體質(zhì)？我認(rèn)
為，體質(zhì)是.一種相對(duì)穩(wěn)定的體表、.生理、.心理狀態(tài)，是機(jī)體在.一段時(shí)間內(nèi)的平衡狀
態(tài)。體質(zhì)是.一種健康/亞健康/相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)， 如果體質(zhì).里的某些特質(zhì)在程度上變
嚴(yán)重了、擴(kuò).大了、頻繁了、常態(tài)化了，或者在此基礎(chǔ)上新增了其他癥狀， 這就是
病態(tài)了，這就是證了， 就需要.用.方了，需要.用.方的證就是.方證。體質(zhì)有不同的分
類法，.黃.老師創(chuàng).立和完整的是以藥物命名的體質(zhì)分類法， .非常適合于臨床第.一線
使.用，.一旦辯出藥物體質(zhì)，后續(xù).用.方呼之欲出。我想，.大家都傾向于把體質(zhì)和相對(duì)
健康的狀態(tài)聯(lián)系在.一起，所以稱柴胡、半夏、.麻.黃、桂枝、.大.黃、.黃芪、.黃連為體
質(zhì)，.大家不會(huì)有問題。但有.人會(huì)問， 附.子可不可以稱為體質(zhì)，我認(rèn)為是可以的，
許多.老年.人處于陽虛狀態(tài)就是附.子體質(zhì)，這是.老年.人相對(duì)穩(wěn)定的平衡狀態(tài)。.老年.人，
.生命到了尾聲，陽.氣.自然不.足，這不能說是病，只是.一種體質(zhì)狀態(tài)，此時(shí)并不.一定
要使.用附.子，附.子體質(zhì)只是.一個(gè)稱謂.而已。如果某些特質(zhì)變嚴(yán)重了，擴(kuò).大了、頻繁
了，需要.用.方了，這才是病證， .比如夜尿從.一次增加到三次， 但欲寐、怕冷的癥
狀加重了， 腰膝酸軟從偶爾發(fā).生到頻繁發(fā)作，這就是從單純的附.子體質(zhì)發(fā)展為附
.子證了，需要.用附.子類.方。還有.人會(huì)問.石膏是不是.一種體質(zhì)，我也認(rèn)為是的， .石
膏體質(zhì)的表現(xiàn)相當(dāng)于.一種酷暑反應(yīng)，常.人都會(huì)有，但有些.人.氣候稍.一變熱、勞動(dòng)鍛
煉，動(dòng)輒就會(huì).大汗淋漓、脈博洪.大加數(shù)，滿臉通紅，我們.老家把這些.人叫做“蒸籠
頭“，這些.人就可以稱作為.石膏體質(zhì)。如果由于某種病理因素的觸發(fā)，.而使這種情
況持續(xù)存在，需要使.用.石膏類.方， 就是.石膏證。在實(shí)際.生活中，.石膏體質(zhì)的.人.比
較容易取得領(lǐng)導(dǎo)的信任，容易.入黨，因?yàn)?一.用.力就出汗臉紅，好像.工作很努.力的樣
.子，臉紅紅的，看上去也.比較靦腆.老實(shí)，可以委以重任。.而.黃煌.老師是.麻.黃體質(zhì)，
再努.力也不出汗，實(shí)在.入不了黨，最后只能.入了農(nóng).工民主黨（開玩笑的）。
什么是.方證？.首先來講證，和體質(zhì)不同，證是.一種病理.用語，從體質(zhì)到證是.一個(gè)質(zhì)
的變化，是從健康/亞健康/相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)變化到病理狀態(tài)、發(fā)病狀態(tài)。在這種病理
狀態(tài)下，就需要.用.方。如何.用.方？有指征嗎？有！這就是.方證。.而這種指征經(jīng)過千
百年來的錘煉，以及近代經(jīng).方.大師的補(bǔ)充延伸，其中.一些已經(jīng)典型化、模式化。.黃
煌.老師對(duì)此也做了很多增補(bǔ)，我們可以稱這部分為.黃.氏.方證或者.黃.氏現(xiàn)代.方證。
然.而在臨床上，并不是每個(gè)病.人的癥狀都是典型和模式化的，還有些是在典型.方證
以外的癥狀，也會(huì)隨著寒、熱、虛、實(shí)、痰、濕、瘀、郁的病機(jī).而改變，同時(shí)我們
在下.方時(shí)還要考慮到該病的病因，以及可以借鑒的.西醫(yī)疾病譜。這就需要在原.方
的基礎(chǔ)上隨癥加減，這可以是合.方，也可能是單味藥的經(jīng)驗(yàn)加減，也可能是現(xiàn)成的
經(jīng)典.方。所以，所謂的隨癥加減，包括了隨癥狀加減、隨病機(jī)加減、隨病因加減、
隨疾病譜加減。.比如說，.黃.老師在治療.一些.自.身免疫性疾病時(shí)加.入柴歸湯，就有病
因、疾病譜的考量在內(nèi)，.又.比如.黃.老師在使.用葛根芩連湯治療糖尿病時(shí)加.入.肉桂，
也把.肉桂降.血糖的實(shí)驗(yàn)結(jié)果考量在內(nèi)，.又.比如，溫膽湯證有熱， 就.用.黃連溫膽
湯，這是古.人的智慧，是現(xiàn)成的.方，炙.甘草湯病.人如有較重的.心悸、.氣促，根據(jù)病
機(jī)，加.人.龍.骨、牡蠣，也是同樣的思路。
以上所說也可以看作處.方思路的調(diào)節(jié)：粗調(diào)-根據(jù)體質(zhì)做最初的判斷； 中調(diào)-根據(jù).方
證選擇適合的經(jīng)典.方；微調(diào)-隨癥加減、或叫隨癥狀調(diào)整。
四. 相關(guān)病例（部分病例由.黃.老師提供）
為了使識(shí).人、辯證、隨癥加減三個(gè)步驟更具體化，我們來分析以下三個(gè)實(shí)際病例：
1．半夏瀉.心湯證（1案）
男,26 歲。
主訴：胃脘部脹痛加重伴嘔吐.一.月余
現(xiàn)病史：兩年來時(shí)有胃脘不適,伴惡.心,噯.氣。近1 個(gè).月來, 脹痛不適加重,伴嘔吐，與
情緒緊張，感情波動(dòng)、.氣候變冷、飲.食不當(dāng)有關(guān),.大便尚可。
查體：中等.小胖，.舌紅,前半少苔、根.白膩,脈細(xì)滑、略帶數(shù)。
胃鏡檢查.示：淺表性胃炎,胃黏膜脫垂。
治療.用半夏瀉.心湯：
炒黨參9 克,半夏4 克,
炙.甘草4.5 克,.黃連3克
黃芩9 克,干姜1.5克
每.日1 劑,.水煎服。7劑后復(fù)診,嘔吐未作,但.口干明顯,偶有輕微胃痛,.舌紅好轉(zhuǎn),苔脈
如前,上.方加太.子參9克、蘆根15 克、.石斛9 克,以此.方調(diào)理2個(gè).月,病情完全控制。
分析：
（1）第.一步– 識(shí).人/體質(zhì)：從中等.小胖、時(shí)有惡.心、噯.氣、偶爾胃脘不適、.白膩
苔、脈滑等既往征象可.見，患者的基礎(chǔ)體質(zhì)是.一個(gè)半夏體質(zhì)。
（2）第.二步– 辯證/.方證：由于情緒緊張、感情波動(dòng)、.氣候變冷、飲.食不當(dāng)?shù)纫?/span>
素，上述癥狀加重、常態(tài)化，出現(xiàn)了持續(xù)胃脘脹痛不適并加重，惡.心也進(jìn).一步惡化
為嘔吐，明顯進(jìn).入半夏瀉.心湯“.心下痞”的.方證范圍。
（3）第三步– 隨癥加減/隨病機(jī)加減：經(jīng)半夏瀉.心湯7劑治療后，.大部分癥狀改
善，但.口干依然明顯。究其病機(jī)，為胃陰虧虛，所以半夏瀉.心湯原.方.又加太.子參、
蘆根、.石斛。
2..小半夏湯證（1案）
男, 24 歲。
主訴：進(jìn).食后嘔吐12年。
現(xiàn)病史：嘔吐12 年, 常于進(jìn).食后.自覺胃脘部有.一股.氣上沖頂，隨即嘔吐。曾經(jīng)多.方
醫(yī)治.無效。每進(jìn).食稍快時(shí)則更甚。嘔吐時(shí)伴咽喉部有痰感。.大便時(shí)硬時(shí)軟。晨起
刷.牙時(shí)易惡.心。時(shí)常感喉嚨不舒服。
查體：中等體貌，.言語敏感。.舌紅、苔.白, 脈右滑左弱。
處.方擬.小半夏湯: 制半夏25克, .生姜50克。每.日1 劑, .水煎兩次, 分3次飯前20.～30 分
鐘服, 并囑忌.食.生冷、油膩, 戒酒。5劑盡, 癥狀消失, .又以六君.子湯加干姜、砂仁溫
脾益.氣, 祛痰化飲善后。隨訪半年未.見復(fù)發(fā)。
分析：
（1）根據(jù)平時(shí)的基礎(chǔ)征象，如易惡.心、喉嚨不舒服， .比較敏感等，可以斷定患者
在發(fā)病前是.一個(gè)半夏體質(zhì)。第.一步– 識(shí).人/體質(zhì)
（2）.而嘔吐則是典型的張仲景所說的半夏“嘔家”， 是明顯的半夏類.方.里的.小半夏
湯證。.舌苔.白和滑脈也進(jìn).一步.支持.小半夏湯證。第.二步– 辯證/.方證
（3）考慮到病史已.長(zhǎng)達(dá).十.二年，所以在主要癥狀緩解后，.又針對(duì)脾.氣虛弱，痰飲
內(nèi)滯這.一病機(jī)進(jìn).行鞏固治療，即使.用六君.子湯、干姜砂仁。第三步—隨癥加減/隨
病因加減
3．.二陳湯證（1案）
.女，28 歲。
主訴：咳、喘、痰多兩周余。
現(xiàn)病史：既往有“哮喘”病史20余年。情緒波動(dòng)常為誘發(fā)因素。最近兩周咳喘痰多再
度發(fā)作。癥.見: 咳嗽痰.白質(zhì)稀，動(dòng)則.氣喘，喉間哮鳴，納呆脘痞。
查體：體貌嬌.小、膚暗、眼神靈活。.舌質(zhì)紅，苔.白膩，脈沉滑。
處.方:.二陳湯（陳.皮9克，半夏9克，茯苓6克，.甘草3克）合三.子養(yǎng)親湯加炙.麻.黃、
射干、地.龍各10 克，炒.白術(shù)15 克。服藥5 劑。喘減納增，未聞喉鳴。.舌質(zhì)紅，苔
薄.白，脈沉緩。再進(jìn)5 劑，喘平痰消，.生活如常。終以10 劑七味都.氣丸以補(bǔ)腎納
.氣，固本平喘，鞏固療效。
分析：
（1）第.一步– 識(shí).人/體質(zhì)：從.女性、膚暗、眼神靈活、易情緒波動(dòng)等征象來看，患
者屬于半夏體質(zhì)。
（2）第.二步–辯證/.方證：發(fā)病后出現(xiàn)咳嗽痰多，苔.白膩、脈象滑進(jìn).入.二陳湯“濕
痰”的.方證。
（3）第三步– 隨癥加減/隨病因、隨病機(jī)加減：由于哮喘的急性發(fā)作的病機(jī).里還牽
涉到肺熱、和喘息，所以.又在.二陳湯的基礎(chǔ)上加.入射干、地.龍、.麻.黃， 同時(shí)患者
的病史.長(zhǎng)達(dá)20年，痰多稀薄是其主要癥狀，為了加強(qiáng)祛痰及收斂作.用，.又加.入三.子
養(yǎng)親湯和.白術(shù)。
以上是我學(xué)習(xí).黃煌經(jīng).方的.一點(diǎn).心得體會(huì)，請(qǐng).大家多提寶貴意.見。謝謝！
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