昨天，在《CDS 2015|還在為診斷糖尿病神經(jīng)病變發(fā)愁？快來看看這些干貨！》（可點擊左下角“閱讀原文”查看）一文中，我們介紹了糖尿病神經(jīng)病變的診斷原則。今天，我們繼續(xù)學(xué)習(xí)甘肅省人民醫(yī)院內(nèi)分泌主任、中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會神經(jīng)并發(fā)癥學(xué)組副組長劉靜教授在會上做出的精彩演講。以下全都是糖尿病神經(jīng)病變治療相關(guān)的問答，實用干貨不容錯過！
作者：醫(yī)學(xué)界會議報道組 渝小蘇
來源：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道
劉靜教授
Q1：目前降糖藥物眾多，它們對糖尿病神經(jīng)病變（DPN）到底有利有害？
A：糖尿病藥物對神經(jīng)病變的影響不可一概而論，目前的研究結(jié)果如下：
1、二甲雙胍：對DPN的治療影響有兩面性。一方面，二甲雙胍可以減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善由微血管損害導(dǎo)致的神經(jīng)血流灌注減少，從而促進神經(jīng)微循環(huán)；另一方面，二甲雙胍會影響維生素B的吸收從而加重神經(jīng)病變。因此，在臨床中長期服用二甲雙胍的患者可以加服維生素B減輕神經(jīng)損害。
2、噻唑烷二酮：對DPN的治療有益。此類藥物能夠抑制膠質(zhì)細胞活化、減少中性粒細胞浸潤、抑制促炎性細胞因子等，從而顯著縮小梗死面積，改善神經(jīng)功能。同時它可以影響糖尿病神經(jīng)病變后期，抑制神經(jīng)病變的惡化。
3、α-葡萄糖苷酶抑制劑：對DPN的治療有害。阿卡波糖等藥物會延緩胃腸排空，影響維生素B的吸收，不利于神經(jīng)病變的修復(fù)。因此服用此類藥物需同時補足維生素B。
4、GLP-1受體激動劑：對DPN的治療有益。國外研究表明，GLP-1能改善維生素B6缺乏引起的周圍感覺神經(jīng)病變，抑制因神經(jīng)營養(yǎng)因子撤退而引起的神經(jīng)細胞凋亡，因此對神經(jīng)有保護作用。
5、胰島素：對DPN的治療有益。目前認為胰島素本身也是免疫調(diào)節(jié)劑和神經(jīng)營養(yǎng)因子，對神經(jīng)病變有良好的治療作用。在臨床中對于出現(xiàn)神經(jīng)病變的患者，可以更多考慮采用胰島素治療，提高神經(jīng)病變治療效果。
Q2：抗氧化應(yīng)激是DPN治療中非常重要的方法。臨床上實用的藥物有哪些？
A：持續(xù)氧化應(yīng)激是“不良代謝記憶”的中心環(huán)節(jié)。目前臨床實用的藥物包括：
1、α-硫辛酸：能夠增加周圍神經(jīng)血流量，改善血供；清除自由基，減少自由基對神經(jīng)的損傷；避免神經(jīng)纖維水腫、壞死等；
2、谷胱甘肽：直接還原自由基，或促進超氧化物歧化酶合成。
3、維生素C和維生素E：能夠增強神經(jīng)血供，加快傳導(dǎo)速度。
Q3：除指南提到的藥物外，臨床上常用的還有哪些改善微循環(huán)藥物？
A：2013糖尿病防治指南中提到，前列環(huán)素（PGI2）類似物、鈣離子拮抗劑、貝前列素鈉、西洛他唑、胰激肽原酶等都有助于改善DPN患者的微循環(huán)，提高神經(jīng)細胞的血氧供應(yīng)。在臨床中還有以下3種藥物可供使用：
1、腎上腺素α受體阻滯劑：如酚妥拉明，可擴張血管、降低外周阻力、抑制血小板聚集，從而改善神經(jīng)缺血缺氧情況。
2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：阻止血管緊張素酶形成，亦有增加神經(jīng)血流量、改善缺血缺氧的作用。
3、阿司匹林：通過抑制血小板聚集而改善神經(jīng)組織的血流。
Q4：不少糖尿病患者合并阿爾茲海默癥（AD），作為內(nèi)分泌醫(yī)生有何治療辦法？
A：有研究表明，胰島素可以通過抑制人神經(jīng)細胞糖原合成激酶-3（GSK-3）的活性，抑制微管相關(guān)糖蛋白的磷酸化，抑制細胞外β淀粉樣蛋白（Aβ1-40、Aβ2-42）的沉積。有研究也證實，應(yīng)用胰島素治療2型糖尿病合并AD能顯著提高簡化智能量表（MMSE）評分，改善患者認知狀況。因此，如果糖尿病患者合并AD，即使血糖控制良好，也可以更傾向于使用胰島素治療。
Q5：痛性神經(jīng)病變臨床處理常常比較棘手，一般的治療原則有哪些？
A：糖尿病痛性神經(jīng)病變（PDN）以足部多見（96%），可表現(xiàn)為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣等，程度及時間因人而異，嚴重影響睡眠質(zhì)量。目前，沒有明確證據(jù)表明血糖控制可以逆轉(zhuǎn)已形成的小纖維損傷，尤其是對稱性糖尿病神經(jīng)病變。因此，除降糖外，痛性神經(jīng)病變的治療還涉及到其他藥物。治療流程和可選藥物見下圖：
Q6：治療糖尿病性肌萎縮癥除了常規(guī)的物理療法如肌力鍛煉、推拿按摩外還有何辦法？
A：糖尿病性肌萎縮癥的發(fā)病涉及免疫因素，因此可以應(yīng)用丙種球蛋白2g/kg分5日應(yīng)用，后用潑尼松60mg/日，至少3個月，同時應(yīng)增加降糖藥用量，并注意其副作用。
Q7：糖尿病患者很多人合并皮膚瘙癢，有的患者很難緩解，有無特效辦法？
A：對于皮膚瘙癢尤其是合并皮疹的患者可考慮口服抗敏藥物，如氯苯那敏每日1次，10mg/次，同時在瘙癢處以復(fù)方醋酸地塞米松外涂，每日2次。除此之外，對于難治性皮膚瘙癢可以考慮應(yīng)用開塞露，1:1比例兌水后涂抹于患處，1日2次，對于皮膚瘙癢有特別好的效果，各位醫(yī)生不妨一試。
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