wuxian-bj
心理學(xué)資料
客體關(guān)系的理論家與實(shí)務(wù)者共同主張一項(xiàng)信念，認(rèn)為關(guān)系是人與人間及人內(nèi)在的核心宗旨。我們認(rèn)為關(guān)系不是一項(xiàng)輕易的過程，而是一項(xiàng)對(duì)我們的不完整性以及我們的自主性的矛盾情緒表達(dá)。我們因?yàn)槭苡H近的需求所驅(qū)使而想要在難以捉摸的共享現(xiàn)象中和他人連結(jié)，我們稱該現(xiàn)象為“融洽關(guān)系”（rapport)，而我們?yōu)榱吮Ｓ袀€(gè)體性的必要，乃助長(zhǎng)了距離、沖突以及疏遠(yuǎn)。我們的個(gè)別分離性(separateness)這一事實(shí)，使我們確認(rèn)誤解（misapprehension)以及人終將死（mortality)乃意味著某種苦惱。
我們的內(nèi)在本身也是一樣。我們慶幸這不屬永久的自我意識(shí)感，向我們自身揭示我們，并碰觸那個(gè)當(dāng)我們想抓它卻逃離的內(nèi)在和諧。在和我們自身的作戰(zhàn)中，從我們的利己心（selfhood)源泉中所感受的荒蕪或異化，都是我們每個(gè)人生命中令人心痛的面向。
任何社會(huì)都必須在融合和分離、依賴和自主之間達(dá)到本身的平衡，只要它不是崩潰或消失不見的話；任何社會(huì)之能歷久而不衰，也必然是存在著某個(gè)有活力的結(jié)構(gòu)，雖然它很可能仰賴造就代罪羔羊以維系其平衡?？腕w關(guān)系用克來茵的壞客體、費(fèi)爾邦的興奮及拒斥客體，以及鮑比的不安全或回避依附型態(tài)等用語(yǔ)，提供一個(gè)有關(guān)偏見的動(dòng)力學(xué)上的識(shí)見。當(dāng)我們認(rèn)同某個(gè)分裂的一邊時(shí)，就很容易制造出惡魔：針對(duì)沙文主義者的婦女、針對(duì)分離主義者的女性主義者的男人、針對(duì)極端西方國(guó)族主義者團(tuán)體的外國(guó)人和黑人、針對(duì)白人自由主義者的種族主義者、針對(duì)某些精神分析師的會(huì)心團(tuán)體、針對(duì)某些人本主義實(shí)務(wù)者的精神分析師。在任何社會(huì)里，團(tuán)體和個(gè)人都會(huì)成為代罪羔羊，而在任何現(xiàn)狀下，人們都蒙受不公義的痛苦；在任何革命或大動(dòng)亂下，人們也一樣受苦，雖然不必然是相同的團(tuán)體；在下一個(gè)現(xiàn)狀下，也仍將繼續(xù)蒙受痛苦。
因此對(duì)抗偏見可以是一項(xiàng)自我繁盛的活動(dòng)，至某種下降的地步，因?yàn)槠娚婕暗剿畲植谠己蜔o(wú)意識(shí)層級(jí)處的分裂與投射。除了試圖盡可能在意識(shí)自覺上銘記有關(guān)我們本身對(duì)愛、恨及破壞的全范圍潛在能力外，似乎沒有其他真正的解決辦法。這是極度折磨人而困難的，當(dāng)我們緊抓住任何機(jī)會(huì)把我們內(nèi)在所無(wú)法承受的予以外化時(shí)，驚懼地看到我們自身就像我們所斷絕（repudiate)的團(tuán)體般。雖然這點(diǎn)所構(gòu)成的差異非常微小，它仍是導(dǎo)致真正進(jìn)展的唯一差異。它更仰賴著為正義、平等和整體的好處而做，而不是對(duì)抗那不公義、壓制和剝奪的加害者?？v使這個(gè)解決辦法無(wú)法涵蓋所有可能發(fā)生的情形：總是會(huì)有一些行為或態(tài)度，我們被迫要去全然反對(duì)并盡全力對(duì)抗它，而其他我們則可全力支持信奉。然后，我們所可以做的是試著不要拒認(rèn)那具敵意的反對(duì)所產(chǎn)生的一種反作用力（coimterforce)，不管我們本身的主張對(duì)我們而言是如何的無(wú)可避免。
客體關(guān)系無(wú)法也不該取代社會(huì)和政治的涉入；然而，它的理論可以給我們的思考和行動(dòng)更多見聞。雖然關(guān)系并非生命的全部，客體關(guān)系提醒我們要重視內(nèi)在和外在關(guān)系的背景，因它設(shè)定了許多經(jīng)驗(yàn)的基調(diào)，不管是為了個(gè)人或?yàn)榱松鐣?huì)。它清晰地連結(jié)這種種關(guān)系所采取的關(guān)注、不適和所作的工，包括和我們自身所作的種種，如果他們真的想要?dú)v經(jīng)僵局、失望與失落而存活及成長(zhǎng)的話。
精神分析所得以崛起的脈絡(luò)，使它在十九世紀(jì)末、二十世紀(jì)初開始在中歐及北歐社會(huì)、文化和家庭結(jié)構(gòu)中，只能有限地在中產(chǎn)階級(jí)神經(jīng)癥的病人身上加以應(yīng)用。在擴(kuò)展精神分析的范圍上，客體關(guān)系扮演了一個(gè)主要但又有點(diǎn)善變的角色，特別是在和邊緣狀態(tài)案主發(fā)展治療的工作上，以及增加對(duì)精神病狀態(tài)的心理學(xué)了解上更形重要。一個(gè)以男性為中心、偏異性戀為主的人性考慮，即傳承自弗洛伊德學(xué)派的理論中，但他刻意將女性涉入精神分析中，則給性別差異（gender difference)帶來早期的關(guān)注?？藖硪?、朵怡須（Deutsdi)及荷妮（見Sayers，1991)，以及隨后的女性主義貢獻(xiàn)者，都在提供女性經(jīng)驗(yàn)上斐然有成。
然而，在其他領(lǐng)域中，進(jìn)展就慢多了。雖然女性主義傳統(tǒng)的理論家們，一直都在提出個(gè)人的不同觀點(diǎn)，我們對(duì)個(gè)人和關(guān)系的動(dòng)力變化以及西方社會(huì)中其他少數(shù)族群團(tuán)體的需求，都只有一個(gè)概略的了解。階級(jí)、性取向及種族等，都是急切需要進(jìn)一步工作的領(lǐng)域，同時(shí)也包括失能人們、老年人以及那些有學(xué)習(xí)障礙人的特殊需求。此項(xiàng)欠缺隨著社會(huì)權(quán)力的降低，導(dǎo)致這些團(tuán)體難以發(fā)展出可被聽到的某種心聲因而更形惡化，而種種阻礙使這些團(tuán)體的成員們無(wú)法直接做出心理學(xué)理論上的貢獻(xiàn)，不管是實(shí)務(wù)者、病人或案主。由于人類習(xí)性會(huì)去制造出圈內(nèi)人（insiders)和圈外人（outsiders)，就會(huì)持續(xù)有種對(duì)心理治療師及咨商員的需求，以便給各種不同的人類經(jīng)驗(yàn)帶來有活力的思想、真誠(chéng)的感受及新鮮的關(guān)系。
邊緣與精神病狀態(tài)
精神專科醫(yī)院的廣泛關(guān)閉，使得更多邊緣性或精神病狀態(tài)的病人需要尋求心理治療方面的協(xié)助，特別是來自公共領(lǐng)域執(zhí)行醫(yī)療的實(shí)務(wù)者。那些私人開業(yè)的人可能看得較少，除非他們提供較低收費(fèi)的地方，或許也因?yàn)樗麄冋谕瓿捎?xùn)練中或者是新近才被認(rèn)可。對(duì)所有實(shí)務(wù)者而言，很重要的是對(duì)潛在的病人做出正確的評(píng)估，知道什么時(shí)候以及如何轉(zhuǎn)介人們到專業(yè)的地方去，以及發(fā)展出能力來和那些現(xiàn)實(shí)感可能很脆弱的人一起進(jìn)行治療工作。本節(jié)特別是針對(duì)那些一開始的訓(xùn)練并沒有從一個(gè)關(guān)系的觀點(diǎn)來處理這些課題的實(shí)務(wù)者而寫，但它不能取代評(píng)估、精神醫(yī)學(xué)以及實(shí)務(wù)方面的訓(xùn)練。
邊緣狀態(tài)和精神病狀態(tài)都是人存在的模式，其中對(duì)自我和他人的意識(shí)感（指來自該人的內(nèi)在及外在）是脆弱、扭曲或者斷裂的。這點(diǎn)在某種程度上是評(píng)估者這邊的一項(xiàng)主觀性評(píng)估：一位在精神病狀態(tài)或邊緣狀態(tài)的人，很少能夠?yàn)樽约涸u(píng)估其障礙。由于精神病或邊緣狀態(tài)的診斷是某種關(guān)系的過程，因此是含糊且容易有錯(cuò)誤判斷的，這是評(píng)估者受限的觀點(diǎn)，或者是因?yàn)閬碜酝渡湫哉J(rèn)同所產(chǎn)生混淆而造成的一種結(jié)果。精神科診斷在世界上某些地方曾經(jīng)被用來做為社會(huì)控制（social control)的一種手段；而文化差異也曾錯(cuò)誤地被建構(gòu)為精神疾病。
除了診斷上的陷阱及邊緣或精神病狀態(tài)的人們其內(nèi)在心理的特殊性質(zhì)外，實(shí)務(wù)者在和讓他覺得怪異或與眾不同的人一起進(jìn)行治療工作時(shí)，會(huì)有本身陷入苦戰(zhàn)的困境。對(duì)于“瘋狂”的個(gè)人認(rèn)知，使我們從內(nèi)在世界的最陰暗角落外帶來種種投射。瘋狂的人們會(huì)活生生帶給我們對(duì)人之為人的意識(shí)感以及對(duì)認(rèn)同界限的懼怕；我們對(duì)所經(jīng)驗(yàn)到的無(wú)法加以處理，或明了其意義，也會(huì)帶來害怕；因他人的無(wú)法肯定和確認(rèn)我們的覺知，而產(chǎn)生隔離孤立感；以及我們對(duì)失去控制的恐懼。邊緣型病人可能會(huì)因?yàn)闊o(wú)法提供日常溝通所仰賴的基本同理共感，而挑起外顯的或內(nèi)隱的暴怒和恐慌，借著其明顯拒絕配合而給予我們一個(gè)充分符合人性的狀態(tài)，以及借著其一致的誤解我們所做和所說的，同時(shí)由于她明顯的不具精神病征兆，可能使她的與人關(guān)聯(lián)方式，似乎特別讓人難以承受。因此很容易在一種害怕或?qū)剐耘懦獾年P(guān)系中，無(wú)視于精神病或邊緣性病人的經(jīng)驗(yàn)，而這樣的關(guān)系即可能藉由投射性認(rèn)同為其后盾。我們或可否認(rèn)她精神狀態(tài)的現(xiàn)實(shí)性、避免和其建立契合關(guān)系、剝奪其所經(jīng)驗(yàn)的意義或聚焦在她的病理學(xué)上而非其人身上。當(dāng)我們加上源自邊緣性及精神病的關(guān)系模式所具有的困境時(shí)，我們可以看到在實(shí)務(wù)者身上所引發(fā)的對(duì)瘋狂的強(qiáng)烈反應(yīng)或害怕，而處處總是帶著特別的關(guān)注。
處于邊緣狀態(tài)的病人，可能會(huì)在一種過渡性或相對(duì)永久性的困擾狀態(tài)中。我們大部分的人都曾經(jīng)驗(yàn)到某種暫時(shí)或瞬間的邊緣性經(jīng)驗(yàn)，帶著理性知識(shí)與情緒信念之間界限的動(dòng)搖，或許在心理治療工作的沖擊下，把我們帶到我們平常能力所可因應(yīng)的邊界處。當(dāng)極端的焦慮和脆弱性打破了我們平常的防衛(wèi)，較為原始的處理感受的方式就顯現(xiàn)出來，這是基于對(duì)覺知的操控而非對(duì)現(xiàn)實(shí)的體認(rèn)。因此，我們即使在沒有證據(jù)的情況下，也可能“知道”工作中的人們是在對(duì)我們閑言閑語(yǔ)，甚至相信是誰(shuí)在說什么話，因?yàn)槲覀兙咂珗?zhí)的強(qiáng)烈害怕情緒，可能會(huì)壓過我們區(qū)辨感受和事實(shí)的能力。人格的邊緣性領(lǐng)域，可以是往成熟成長(zhǎng)的邊界；縱使在包容和處理我們感受的能力上一個(gè)小小的進(jìn)展，也代表了從嬰兒式過程的規(guī)條中所具有經(jīng)驗(yàn)的重新改造。
雖然邊緣狀態(tài)比較是永久性的，它本身也會(huì)顯示出極端不穩(wěn)定或不具變化的僵化性質(zhì)。處于邊緣狀態(tài)的人會(huì)是在一個(gè)持續(xù)不斷的變動(dòng)當(dāng)中，她的情緒、她看世界和經(jīng)驗(yàn)他人的方式、她本身對(duì)自己的看法，都不斷地在改變而產(chǎn)生持續(xù)的混淆和焦慮。雖然她可能出現(xiàn)短暫的精神病癥狀，即使如此也是不穩(wěn)定的；她很容易會(huì)去扭曲對(duì)現(xiàn)實(shí)的覺知，而不會(huì)全然把它改變。諸如下列的評(píng)論：“這對(duì)你而言必然曾經(jīng)是很困頓的。”可能被深深地經(jīng)驗(yàn)為令人滿足（“你是唯一曾了解過我的人”），或是某種惡毒的攻擊（“你總是在破壞我”）。這類邊緣狀態(tài)，我們?cè)?jīng)用了巴林的兩人模式用語(yǔ)、甘翠普的內(nèi)在與外在體制，以及其他在歇斯底里和分裂過程之間快速來回?cái)[蕩的其他說法，加以描述過。
另外替代的，某種系統(tǒng)性的防衛(wèi)組合，甚至可避免出現(xiàn)尋常程度的情緒彈性。諸如費(fèi)爾邦的分裂狀態(tài)、溫尼可的假我、美國(guó)理論家海因茲·柯哈特（HeinzKohut)及康伯格以及新克來茵學(xué)派概念的“病態(tài)人格組織”（pathologicalorganization)等，這些分界狀態(tài)（cut-offstates)，都是這一類固定型邊緣狀態(tài)的代表例子。不管是不穩(wěn)定或僵化，邊緣狀況都是仰賴于某種受困擾而非受破壞的與現(xiàn)實(shí)的關(guān)系，以及某種視他人為其所應(yīng)有的完整個(gè)體的困難。
“邊緣性人格疾患”（美國(guó)精神醫(yī)學(xué)會(huì)，1995)是給予那些有不穩(wěn)定邊緣狀態(tài)的人的精神科診斷，它是一種生活方式而不是對(duì)壓力的一種隨意響應(yīng)。某種人格疾患意指該受困擾模式是遍及人格，而非僅限于某種功能性整體中的一個(gè)泡沫或某一串。該受困擾模式可以是不穩(wěn)定的邊緣性、分裂性、偏執(zhí)性、自戀性，或其他，因此有一群范圍相互重疊的人格疾患是包括在這個(gè)廣泛界定的邊緣狀態(tài)中。建立一個(gè)治療性、而非共謀或單純的表面關(guān)系是很困難的；而由于案主少有成熟的功能運(yùn)作，改變可能很有限且緩慢。實(shí)務(wù)中，一種支持性而非挑戰(zhàn)性的關(guān)系會(huì)是比較有用。對(duì)那些真正想要改變（以及那些因而比較會(huì)對(duì)本身及他人有種寶貴的希望和信任）的人，其承受的痛苦是強(qiáng)烈的，涉及暴怒、焦慮以及原始的恐懼，而當(dāng)他們更能夠忍受種種憂郁及焦慮時(shí)，或許會(huì)進(jìn)展到哀傷、愧疚以及侮恨。
因而邊緣狀態(tài)可以是某種一時(shí)性的、潛在富有創(chuàng)造力的階段，或是一個(gè)比較上已建制完成且充滿痛苦的生存與關(guān)聯(lián)方式。類似地，諸如飲食疾患、藥物或酒精濫用，以及其他破壞性或自我破壞行為型態(tài)，都可能是介于某個(gè)對(duì)難以承受壓力的短期反應(yīng)與某個(gè)作為永久替代的較為令人滿足的存在模式，這兩者之間的任一點(diǎn)。
相對(duì)上較為固著的、不是純粹源自身體創(chuàng)傷的精神病，則可并入兩種不全然精確且了解不多的類別里：情感性精神病，如躁郁癥，以及精神分裂疾患。這些分類涵蓋一大群廣泛的行為問題，彼此融合而成為邊緣的或比較正常的存在模式。這些精神病經(jīng)常在青少年或成年早期產(chǎn)生，很可能透過合并心理及生理上的大變動(dòng)而形成。此處不可能做詳細(xì)描述：但情感性精神病和情緒障礙比較有關(guān)，而精神分裂癥則以受困擾的覺知及思考障礙為其特色。人們可能罹患的是單次精神病發(fā)作，或可能持續(xù)不斷、陣發(fā)性或長(zhǎng)期慢性的精神病狀態(tài)。
其他呈現(xiàn)的精神病狀態(tài)或嚴(yán)重意識(shí)混亂狀態(tài)，則源自重大創(chuàng)傷之后所產(chǎn)生短暫反應(yīng)性的精神?。灰部赡茉醋运幬锘蚓凭褂没蚪鋽?；或源自某一器質(zhì)性疾患，諸如腦傷或腦疾病，或源自老年退化所產(chǎn)生的癡呆或失智癥等。雖然客體關(guān)系對(duì)這些疾病中的第一項(xiàng)（指短暫反應(yīng)性精神病）曾予以強(qiáng)調(diào)，對(duì)其他則比較是以身體而非心理為其重要影響因素。
一位和處于精神病或邊緣狀態(tài)病人進(jìn)行治療的實(shí)務(wù)者，需要去判斷什么會(huì)是有益的某種取徑以及關(guān)系，以及是否需要某個(gè)特殊的治療設(shè)施及環(huán)境。同樣的關(guān)系原則，可應(yīng)用到其他任何案主；不同的只是治療模式。只有實(shí)務(wù)者和案主的內(nèi)在心理和外在世界都被涵蓋到某種程度，包括他們?cè)趥€(gè)人與實(shí)務(wù)上的限制，目的在催化或支持案主邁向成熟，這樣的關(guān)系才具有治療性。
天性與教養(yǎng)
精神病的病因，也因而特別是其治療成了某個(gè)爭(zhēng)論的議題。一項(xiàng)極端的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為，精神病是一種無(wú)可避免的生物學(xué)異常所產(chǎn)生的外顯現(xiàn)象，它需要生理上的治療；心理層面大部分被視為不相干。而另一項(xiàng)極端的心理治療觀點(diǎn)則認(rèn)為，精神病只是某種固著或退行到早期障礙中的疾病。藥物被認(rèn)為是不相干的，或甚至是壓制性的：雖然它可降低受苦的程度，卻是透過竊取案主人性的方式。
這兩種觀點(diǎn)都建立在對(duì)人的單邊觀點(diǎn)上，而不是體認(rèn)到我們其實(shí)都受到生物學(xué)和環(huán)境上的沖擊，而且我們都主動(dòng)且具特定方式地建構(gòu)出和這些沖擊相關(guān)的個(gè)人意義。精神分析理論、研究和我們本身的經(jīng)驗(yàn)都認(rèn)為，把經(jīng)驗(yàn)組織成內(nèi)在和外在、自我和他人、真實(shí)和幻想，都是一項(xiàng)肯定的成就，雖然多少仍是脆弱的，但在遺傳基因上我們都已事先被配置好的。沒有感官及知覺上的輸入、某種詮釋的心靈和維系其連貫性，以及某個(gè)支持其發(fā)展的環(huán)境，它是無(wú)法發(fā)生的。我們各有不同的敏感度，勢(shì)必影響到我們對(duì)一般壓力以及來自我們生物學(xué)遺傳上、我們的社會(huì)和關(guān)系世界以及其內(nèi)在相對(duì)應(yīng)部分，以及帶著化學(xué)污染物和其他危險(xiǎn)物質(zhì)的物理環(huán)境，所有各種特殊壓力的脆弱易感性。這些個(gè)別差異本身即是所有這些彼此間與我們本身對(duì)知覺與詮釋的媒介者——即“我”——的因素，復(fù)雜交織后的一個(gè)作用。
所有所經(jīng)驗(yàn)的狀況，從斷腿到精神病狀態(tài)到老年癡呆，都涉及心理學(xué)意義及遺傳或生物學(xué)的特殊性。弗洛伊德和克來茵透過他們對(duì)生存和死亡本能的概念，以及它們之間的相對(duì)平衡性，而對(duì)個(gè)人有關(guān)敏感度的差異上做了實(shí)事求是的假設(shè)，視外在力量乃扮演著造成該障礙的一個(gè)支持性而非引導(dǎo)性角色。這點(diǎn)并未阻止兩位理論家不去探究那個(gè)他們所予以概念化為終究是生物學(xué)差異的心理學(xué)。他們從下面的信念開始其工作，即人性中有一個(gè)光芒、一種原創(chuàng)性、一種來源，使得她發(fā)展出她自身處理其不管源自何處的困境，至某種程度。雖然，現(xiàn)今對(duì)精神病的看法開始包括了生物學(xué)、文化以及心理學(xué)觀點(diǎn)，這些因素所符合的用語(yǔ)，仍然是神秘莫測(cè)。
客體關(guān)系提供了對(duì)精神病各種不同的心理學(xué)觀點(diǎn)，有些理論家，諸如克來茵、溫尼可，甚至是早期的萊恩，都把生物學(xué)的早期潛伏因子作為一項(xiàng)背景假設(shè)。內(nèi)在現(xiàn)實(shí)（internal reality)被視為是使外在和內(nèi)在所衍生兩種覺知之間的區(qū)別性勢(shì)不可擋的東西，有時(shí)也會(huì)遮蔽掉對(duì)外在現(xiàn)實(shí)的覺知。費(fèi)爾邦視精神病為占據(jù)了所有覺知空間的內(nèi)在客體，因而被體驗(yàn)為外在的。溫尼可認(rèn)為精神病的人是處于一個(gè)在早期發(fā)展上和世界融合為一的狀態(tài)，而克來茵則強(qiáng)調(diào)系源自極端分裂和大量投射而來的斷裂。失去象征作用能力的人，會(huì)使人在一個(gè)粉碎的世界中對(duì)某個(gè)粉碎的自我或某些粉碎的自我，感受到精神分裂般的經(jīng)驗(yàn)，在那里，意義的破壞產(chǎn)生了具體的畏懼和空虛感。
這些架構(gòu)協(xié)助我們留在關(guān)系里，而不去否認(rèn)：要么認(rèn)為許多有關(guān)精神病想法的迂回性及帶防衛(wèi)性的誤解，要么是生理學(xué)因素可能的影響。然而，我們離能稱之為整合的一種取徑還有一段漫長(zhǎng)的路。我們還沒有一個(gè)關(guān)于人的理論，其中介于身體和心智之間的區(qū)分是被超越的，或甚至一個(gè)對(duì)雙方觀點(diǎn)都公平的理論。合并式取徑所依恃的理論基石，大部分是實(shí)用論的。諸如意義、自由意志以及受苦這些課題的哲學(xué)中心意旨，確保了關(guān)于精神病和嚴(yán)重障礙的個(gè)人觀點(diǎn)，乃不可避免地端視情境、案主以及實(shí)務(wù)者而必然不同；它們應(yīng)該理所當(dāng)然地仍舊是不確定和爭(zhēng)論的主要課題。
當(dāng)精神病和邊緣模式已然明顯可見時(shí)，關(guān)于案主和治療師覺得可以建立的關(guān)系型式是一個(gè)屬于個(gè)人和專業(yè)判斷上的問題。治療關(guān)系可能采取某種心理治療之旅的形式，以尋求接觸以及會(huì)帶來痛苦的意義；或者是治療性咨商會(huì)將其焦點(diǎn)放在關(guān)系上的支持，以因應(yīng)實(shí)務(wù)狀況（當(dāng)然，是帶著它們本身的意義）；或者是某種片面或全面的生活情境，而能提供一致性、非稍縱即逝的結(jié)構(gòu)、關(guān)系及主動(dòng)性；或者是某種混合，或在不同時(shí)候所做的不同強(qiáng)調(diào)。
藥物和心理治療的疑點(diǎn)，反映著來自我們對(duì)心智和身體病因之間，以及藥物與心理治療價(jià)值之間，不易區(qū)分所引發(fā)的緊張。當(dāng)藥物無(wú)法創(chuàng)造意義時(shí)，它們或可透過對(duì)極端情緒和種種精神病過程的化學(xué)消除，來緩和或增加受苦。這點(diǎn)或可體驗(yàn)為對(duì)遮蔽個(gè)人意義和能力的迷霧的一種清除：對(duì)于難忍痛苦所做令人憐惜的減緩；對(duì)某人的受苦乃治療師所難以承受的，這類疑慮的確認(rèn)；抹殺掉某種屬于個(gè)人的創(chuàng)造，留下一令人難忍的現(xiàn)實(shí)或令人無(wú)能無(wú)用的感受；或者讓人覺得和常見共通人性具有反常差異的明證。實(shí)務(wù)者會(huì)有他們本身對(duì)于藥物在心理治療中所具價(jià)值的看法，只要他們的案主創(chuàng)造出藥物處遇所帶來的意義，就會(huì)有它們的影響力。藥物使成千上萬(wàn)的人，不管是憂郁癥或精神病，都能夠過更有意義的生活，而扣著藥物或不鼓勵(lì)使用藥物，會(huì)導(dǎo)致停滯不前并增加自殺的風(fēng)險(xiǎn)；但是，強(qiáng)迫或甚至鼓勵(lì)服用藥物，也會(huì)為那些其精神病或其苦惱涉及到必要的防衛(wèi)或某種高度個(gè)人意義的人們帶來想自殺的絕望，當(dāng)人們對(duì)該意義和自主性深度珍惜時(shí)。
并沒有容易的答案，也沒有任何容易的前景；經(jīng)常有的是，由于資源的欠缺就會(huì)帶來一番對(duì)個(gè)別需求做仔細(xì)考量的嘲弄。雖然這是可能的，我們所要面對(duì)的責(zé)任是深思熟慮，并且具有響應(yīng)地去涵蓋每位實(shí)務(wù)者及每位案主的個(gè)人與人際現(xiàn)實(shí)；我們或許覺得這個(gè)責(zé)任沒有裝備得很好，但它卻是再真實(shí)不過的了。
涉及社會(huì)權(quán)力的種種差異性
在和整個(gè)社群一起工作時(shí)，精神分析并沒有一個(gè)特別好的成績(jī)記錄。遭受種族偏見的人，有時(shí)會(huì)被判定為不適合治療，因?yàn)樗麄兊膯栴}是外在而非內(nèi)在，年老的人則因?yàn)樗麄儽徽J(rèn)為僵化不通且無(wú)能改變。男同志、女同志和雙性戀們，則被病態(tài)化為固著在某個(gè)不成熟的發(fā)展階段中，而那些失能者和學(xué)習(xí)困難的人則根本不被提到。理想的精神分析病人是白人、異性戀、中產(chǎn)階級(jí)、口語(yǔ)清晰、年輕或中年的人，是壓抑而非沖動(dòng)的，而且要有能力私人付費(fèi)。
盡管這些限制，客體關(guān)系和其他精神分析的分支，都具有一個(gè)共同的傳統(tǒng)關(guān)注而想超越一些見得到的設(shè)限。從弗洛伊德和弗漢奇以降的分析師們，都曾和那些無(wú)法為治療付費(fèi)以及其預(yù)后很差的病人們一起工作，而為了他們，其概念和方法架構(gòu)都需要加以修正?？藖硪鹚吹牟∪耸潜戎叭魏畏治鰩熕催^還年幼的小孩，包括精神病孩童，以及那些現(xiàn)在稱之為自閉癥的小孩。費(fèi)爾邦則撥出許多時(shí)間到醫(yī)院和診所去診療，和那些精神病患及受創(chuàng)孩童們一起工作。溫尼可的工作領(lǐng)域則涵蓋大量的一般家庭，以及受照顧中的小孩和非行少年；他給父母?jìng)兗凹酿B(yǎng)家庭的父母?jìng)兎N種勸告，并富創(chuàng)造力地和精神病及邊緣型病人一起進(jìn)行治療工作。甘翠普的病人則包括躁郁癥病人及其他精神崩潰的病人；而鮑比則對(duì)有關(guān)年幼孩童的社會(huì)政策產(chǎn)生強(qiáng)有力的沖擊。
心理治療不再能忽視今日的多元文化社會(huì)。種族主義及其他形式的偏見，曾被有效地解構(gòu)為一種經(jīng)歷極端且無(wú)意識(shí)分裂和投射的過程。白人的精神分析師和心理治療師，在過去和現(xiàn)在都未能免于西方社會(huì)所根深蒂固的既存偏見，其中的一項(xiàng)結(jié)果是我們對(duì)“差異”的理解，在理論上尚處于早期階段。
羅蘭（Roland，1988)對(duì)精神分析傳輸?shù)接《群腿毡镜拿}絡(luò)情境的研究，正反映出（我們的）內(nèi)在世界里依文化而有的變異。一項(xiàng)主要差異在于主體與客體之間分化的程度，這在西方文化中已被發(fā)展到極端的程度，而其他文化模式可能在人際間與內(nèi)在心理上，都有著更為流暢的連結(jié)。和來自非西方文化的人們一起工作，涉及到有關(guān)什么建構(gòu)了發(fā)展和個(gè)人成熟度的不同預(yù)想，以及不同的理解和溝通模式：這些差異很容易被白人西方實(shí)務(wù)者所忽略，或加以病態(tài)化。文化差異是根本上的，但經(jīng)常不被注意到。當(dāng)實(shí)務(wù)者預(yù)期要通讀諸如飲食疾患或邊緣狀態(tài)的書時(shí)，很少人會(huì)看到有必要去獲取他們案主文化背景的知識(shí)，或許是透過小說和電影，以及歷史、地理和社會(huì)來源。沒有一點(diǎn)這些意識(shí)，任何深度的溝通似乎都是不可能的。
偏見是一項(xiàng)因素，文化差異則需要另外的意義，而分裂則處于它最無(wú)知的極端（unknowing extreme)上。大部分的實(shí)務(wù)者會(huì)同意，西方社會(huì)中具支配性的組群團(tuán)體，可以對(duì)偏見加以監(jiān)控，或許是有限，但不會(huì)是全然根除的。類似地，那些在最早的生命歲月中即遭受偏見的人，是無(wú)法不受影響的。在辛那生（Sinason,1992)充滿熱情的硏究中，提供一個(gè)圖示的輪廓面貌，那是有關(guān)學(xué)習(xí)失能及多重失能的人們中，社會(huì)偏見和個(gè)體心理過程之間那種充滿痛苦的內(nèi)在連接。她揭示了經(jīng)常和失能者有所關(guān)聯(lián)，且常常是建構(gòu)性而非本真性的種種特質(zhì)，是主流社會(huì)投射在那些外圍旁觀者團(tuán)體上的外顯現(xiàn)象，他們帶著防衛(wèi)加以內(nèi)化而成。
那些被分裂并投射到偏見里的，即是多數(shù)主流文化所害怕或欽羨的。因而猖獗的性欲，被歸屬于男同志和女同志。失能者被當(dāng)作無(wú)助和前性發(fā)展期的（pre-sexual)問題來看待，而那些有學(xué)習(xí)失能者，甚至被公然等同于孩童或動(dòng)物。即使是較低階級(jí)者，也被預(yù)期是屬于低智能者、不顧風(fēng)險(xiǎn)追求肉欲主義者以及其主體性的發(fā)展受阻礙者等標(biāo)簽。黑人則具備所有投射在他們身上令人害怕又想要的特質(zhì)，帶著一種肛門期骯臟和臭味的氣息；而較不黑的人，諸如亞洲人和猶太人，則被嫉妒地攻擊為貪婪和陰險(xiǎn)。
個(gè)人因素，諸如種族、失能、階級(jí)或性取向，可能和不公及內(nèi)在世界的創(chuàng)傷等進(jìn)而相互融合。一個(gè)孩童可能會(huì)視性虐待或身體虐待及她那被輕視的種族，是同一個(gè)因素而非兩個(gè)不同因素；或者她的低教育程度被當(dāng)作是降低她社會(huì)價(jià)值的某種內(nèi)在失能面向。
傳統(tǒng)上把非異性戀取向加以病態(tài)化，正顯示任何類型的偏見是如何阻塞了我們的覺知和思想。弗洛伊德，遠(yuǎn)超出他那時(shí)代的先見之明，曾主張改變成異性戀不應(yīng)該是且無(wú)法是精神分析治療的一項(xiàng)目標(biāo)，而異性戀并非一項(xiàng)“不證自明”的事實(shí)（Freud,1950b)。他推翻了瓊斯的建議，不把同性戀者排除于精神分析學(xué)會(huì)的成員之外。但他的各種不同陳述則暗指非異性戀取向是不成熟、病態(tài)或倒錯(cuò)，則提供一個(gè)后來分析師可給予按上偏見的勾連，讓他們可以視非異性戀者為內(nèi)在屬天生地卑下。
性身分認(rèn)同和性取向之間的分辨，經(jīng)常是片面的。由于視異性戀為唯一的范式，女同性戀和男同性戀被視為不是受阻于生殖前期的性欲——如自戀地和他們自己的鏡映影像相關(guān)聯(lián)——就是被視為向相反性別認(rèn)同。也沒有因?yàn)槟型詰佟㈦p性戀及女同性戀內(nèi)在結(jié)構(gòu)的特殊性，可以從偏見的沖擊中被分離開來。很難確定到底從社會(huì)的貶抑中會(huì)產(chǎn)生些什么，從性取向中又會(huì)產(chǎn)生些什么，而生物學(xué)上所具有各種個(gè)別不同的沖擊、早期的關(guān)系以及文化等，都還所知甚少。盡管有我們的忽略，在心理治療圈中偏見仍非常明顯；即使是近如1994年，英國(guó)的一些主要精神分析訓(xùn)練組織仍顯示私下反對(duì)非異性戀的歧視觀點(diǎn)（Ellis，1994)。
雖然基于種族、階級(jí)、失能或性取向的理由而刻意的歧視，在現(xiàn)在已令人討厭，至少在公開正式的場(chǎng)合下，在主流的組織中，但提升機(jī)會(huì)均等以及對(duì)差異的尊重之種種運(yùn)動(dòng)，也只片面減緩這個(gè)情勢(shì)而已。害怕被視為心地狹窄的人，或被視為如同穿一件精神科約束衣般變得動(dòng)作不敏銳，都和較早的假設(shè)一樣同等有效——即以類似方式阻斷思考及自由自在的討論。所有這些因素所造成的結(jié)果是，我們對(duì)性取向到底如何發(fā)展其實(shí)所知甚少，比較上對(duì)階級(jí)、年齡以及文化差異也不太了解，而對(duì)權(quán)力分化的心理學(xué)也是不夠的。
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