近年來，在更深入地理解心臟解剖和電生理標(biāo)測技術(shù)不斷發(fā)展的基礎(chǔ)上，我們對左室穹頂(left ventricular summit,LVS)部位起源的室性心律失常(ventricular arrhythmias VAs)在認(rèn)識上取得了很大的進步。盡管如此，因LVS區(qū)域毗鄰冠狀動脈和心外膜脂肪組織，對該部位起源的VAs射頻消融依然是電生理醫(yī)生面臨的一項挑戰(zhàn)。筆者根據(jù)自身經(jīng)驗對這一特殊部位起源的VAs標(biāo)測和消融策略進行概述。 一、LVS的解剖 LVS的解剖學(xué)定義在電生理領(lǐng)域由Yamada T等提出，其代表了左室心外膜的最高點，位于冠狀動脈左前降支與回旋支之間的三角形區(qū)域，被心大靜脈一分為二：不可到位區(qū)和可到達(dá)區(qū)，前者位于三角形區(qū)域頂部，由于靠近主要冠脈血管，并富含心外膜脂肪墊；因而幾乎是心外膜導(dǎo)管消融的禁區(qū)，后者位于三角區(qū)域底部，通過穿心包心外膜途徑導(dǎo)管可到位進行消融。LVS毗鄰的結(jié)構(gòu)包括左冠狀動脈竇、右冠狀動脈竇、右室流出道間隔部、主動脈瓣環(huán)一二尖瓣環(huán)連接處、心大靜脈、前室間靜脈等。這些毗鄰的解剖結(jié)構(gòu)為消融該部位起源的VAs提供了多種可能的途徑。 二、LVS起源VAs的標(biāo)測及消融 1、體表心電圖特點：既往文獻(xiàn)對起源于LVS起源的VAs體表心電圖進行了相應(yīng)的歸納及總結(jié)，在心電圖上表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯及電軸偏向右下方，下壁導(dǎo)聯(lián)均為高大的R波，且Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的R波高于Ⅱ?qū)?lián)。當(dāng)患者有明顯順鐘向轉(zhuǎn)位時可表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，但胸前導(dǎo)聯(lián)移行應(yīng)早于竇性心律。還有學(xué)者將LVS的可到達(dá)區(qū)域及不可到達(dá)區(qū)域體表心電圖進行了更加詳盡地總結(jié)和區(qū)分。因LVS起源的VAs可經(jīng)多個鄰近結(jié)構(gòu)的心內(nèi)膜面?zhèn)鞒?，且對于不同患者其?yōu)勢傳導(dǎo)通道有很大變異性，導(dǎo)致其對應(yīng)的心電圖形態(tài)具有多變性和不確定性。筆者觀點認(rèn)為LVS起源的VAs其心電圖特征無論對于消融成功部位的預(yù)測還是消融難度的評估均缺乏確切的指導(dǎo)意義。 ??2.心外膜標(biāo)測消融：LVS是最常見的心外膜特發(fā)性VAs發(fā)病部位，理論上需要經(jīng)心外膜途徑導(dǎo)管消融治療。但LVS心外膜對應(yīng)部位有脂肪層分布，且有重要的冠狀動脈血管主干經(jīng)過，經(jīng)過穿心包途徑心外膜消融存在有效性低或風(fēng)險度高的現(xiàn)實問題。因此該途徑不宜作為消融治療的首選。目前臨床上更多的是通過導(dǎo)管進入冠狀靜脈系統(tǒng)的血管分支進行相鄰心外膜部位的標(biāo)測和消融。但筆者體會經(jīng)冠狀靜脈系統(tǒng)消融有“三高”：1.和LVS解剖部位相對應(yīng)的冠狀靜脈血管多為遠(yuǎn)端的分支，導(dǎo)管進入的操作難度高；2.即使進入相應(yīng)分支，常因阻抗明顯增高而使有效放電難度增高；3.因遠(yuǎn)端冠狀靜脈走行常和冠狀動脈主要分支緊鄰，消融發(fā)生冠脈損傷的近遠(yuǎn)期風(fēng)險高。筆者所在中心近5年共86例LVS起源的VAs，成功消融82例，經(jīng)標(biāo)測最早激動部位59例位于冠狀靜脈系統(tǒng)遠(yuǎn)端，但最終僅2例（2.4％）必需在冠狀靜脈系統(tǒng)內(nèi)消融成功。而失敗4例即使在冠狀靜脈內(nèi)最早激動部位消融也未成功，因此筆者認(rèn)為LVS起源VAs盡管多數(shù)病例在冠狀靜脈內(nèi)標(biāo)測結(jié)果滿意，但可以通過其他替代途徑消融成功，從操作難易及安全性考慮，冠狀靜脈系統(tǒng)內(nèi)消融可能不宜做為LVS起源的VAs首選策略。此外，經(jīng)冠狀動脈順行酒精灌注、經(jīng)冠狀靜脈內(nèi)逆行酒精灌注、外科胸腔鏡指導(dǎo)下心外膜冷凍消融等均有相應(yīng)文獻(xiàn)報道，但上述方法操作復(fù)雜，難以推廣復(fù)制，且報道病例數(shù)少，技術(shù)尚不成熟。 ??3.心內(nèi)膜標(biāo)測消融：近年來，對于LVS起源VAs經(jīng)內(nèi)膜相鄰近部位“解剖消融”策略逐漸受到重視。包括經(jīng)冠狀動脈左右竇底、經(jīng)主動脈瓣環(huán)一二尖瓣環(huán)連接處，經(jīng)右室流出道間隔部均有成功消融LVS起源VAs的報道。Ouyang等報道了一種方法，經(jīng)穿房間隔將導(dǎo)管跨二尖瓣后做反S彎構(gòu)型到達(dá)主動脈瓣下LVS相對應(yīng)的心內(nèi)膜面，用以消融該部位起源的VAs。筆者中心也經(jīng)常嘗試該途徑（圖1），總體而言導(dǎo)管操作并不復(fù)雜，對部分病例確有良好效果。 三、LVS起源VAs標(biāo)測消融的個人體會 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，對于LVS起源的VAs和其他VAs一樣，激動標(biāo)測及起搏標(biāo)測仍是決定消融靶點的主導(dǎo)。但筆者認(rèn)為既然這一特殊類型的VAs多起源于心外膜面，而通過心外膜相應(yīng)途徑接近靶區(qū)又存在明顯局限性，其成功消融的關(guān)鍵是尋找到距離真正起源點最鄰近且最安全的解剖部位，繼而能夠使用較大功率使射頻能量有效滲透至病灶區(qū)域。因此 “解剖消融”的真正含義是：相較與電生理激動和起博標(biāo)測的結(jié)果，應(yīng)更重視消融部位的解剖毗鄰度及射頻能源的有效釋放和滲透距離?；诖死砟?，盡管激動標(biāo)測仍有一定意義，但激動不領(lǐng)先不應(yīng)作為消融靶點的排除指標(biāo)。筆者有多次在激動標(biāo)測和起博標(biāo)測均不滿意的部位順利消融成功的先例（圖2）。因此對于LVS這一特殊部位起源的VAs，如果一味追尋標(biāo)測最早激動部位，可能會錯失成功消融的機會。對于消融困難病例，甚至可以選擇聯(lián)合多種解剖途徑，多方位多角度 “圍攻”式消融的策略。雙極放電是在兩個相對的消融大頭間組成射頻電流回路，從而能夠造成兩個大頭連線間組織貫穿性損傷，對于單極放電能量無法到達(dá)的較深病灶可能更有意義。本中心已有數(shù)例LVS起源VAs病例，經(jīng)多種途徑消融均無效，最后選擇雙極放電方式獲得成功的經(jīng)驗（圖3）。對于雙極放電消融，應(yīng)盡量選擇單極放電一過性有效的部位作為雙極放電的候選部位。但是對于雙極放電的安全性（尤其是冠脈損傷）應(yīng)該非常重視。 四、總結(jié) 圖4為筆者所在中心標(biāo)測消融LVS起源的VAs基本流程。該流程的核心理念是對于這一特殊部位起源的VAs采取鄰近的解剖部位消融可能是最佳方案，其重要性甚至大于電生理標(biāo)測結(jié)果。對于難度極高病例，雙極放電、經(jīng)冠狀動靜脈系統(tǒng)化學(xué)消融，外科微創(chuàng)直視下消融等手段可以提高成功率。但需全面評價風(fēng)險效益比。 附圖 圖1 穿間隔法導(dǎo)管跨二尖瓣反S彎構(gòu)型到達(dá)主動脈瓣下心內(nèi)膜面 圖中可見消融大頭(ABLd)位于主動脈瓣環(huán)－二尖瓣環(huán)交界部，局部靶點明顯落后于冠狀靜脈遠(yuǎn)端導(dǎo)管（CS1，2），但該處40w消融成功。 圖2 頻發(fā)室性早搏成功消融靶點圖 左圖和中圖為右前斜位300和左前斜位450雙極放電影像圖，一根消融大頭（ABL1）位于主動脈左右冠竇之間，另一根大頭（ABL2）位于右室流出道肺動脈前竇底。右圖為雙極放電三維圖，測量兩根大頭距離為13mm。此處雙極放電消融成功。 圖3 雙極放電治療LVS起源頻發(fā)室早X線影像及三維圖 圖4 LVS起源VAs標(biāo)測及消融流程圖
作者：張勁林 黃尾平
