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結直腸癌術后5年內(nèi)發(fā)生肝轉移的患者高達50%，然而因癥狀不明顯，多數(shù)患者都是在晚期被發(fā)現(xiàn)，錯失了最佳治療時期。因此，腸癌患者術后一定要定期復查，主要檢查內(nèi)容有腫瘤標志物、B超、CT、胸片、結腸鏡等。
一般來說，結直腸癌初次診斷時血清腫瘤標志物陽性率并不高，如出現(xiàn)異常升高或術后降為正常后再升高，預示著病情發(fā)生變化。B超對轉移病灶的檢出率可達80%，如果B超無法確診的肝臟病灶，還可以進行CT、MRI等影像學檢查。另外，正電子掃描(PET)能夠發(fā)現(xiàn)小于1厘米的微小轉移灶，但價格比較貴。
復查時間是術后兩年內(nèi)每3個月隨診1次;術后3～5年的患者改成每6個月隨診1次;5年后的患者每年隨診1次。
如已發(fā)生腸癌肝轉移，不少人認為病情已到晚期，沒必要再治療。事實上，手術仍是結直腸癌肝轉移的首選方案，因為以新輔助化療為主的治療手段可降低患者的臨床分期，接受手術切除的肝轉移患者，5年生存率達36%~45%?；熆煽刂聘无D移灶發(fā)展，延長患者的生存時間，同時還能使15%~30%的患者進行手術，化療后的手術切除與直接手術效果相似。
此外，還有靶向治療、肝動脈灌注化療、冷凍治療、射頻消融、放療等治療手段，可根據(jù)不同的病情選擇不同的治療方法，但前提是肝轉移患者不能自己先放棄治療。
肝轉移性癌的手術治療
結直腸癌肝轉移多是原發(fā)腫瘤血運播散的結果。不論是同時或異時性， 過去認為這都意味 著無法醫(yī)治， 悲觀失望。1980年， Adson及Van Heerden切除孤立性肝轉移灶取得良好效果 以后， 才改變了人們對肝轉移的悲觀認識， 從而采取了較以往更為積極的策略。大量資 料顯示： 局限性肝轉移灶切除后中位3年、 5年生存率分別為40%與25%， 相當于Dukes C期 原發(fā)性結直腸癌手術后的結果， 也就等于切除局限性肝轉移灶有望從原Dukes D期降為Duke s C期病變。這將使部分患者獲得新生的希望。因此， 對肝轉移病例采取積極的態(tài)度， 已 成為大家的共識。
目前， 多數(shù)學者對結直腸癌肝轉移手術切除的指征是： 孤立性局限性病灶; 位于肝臟一 側或雙側多發(fā)病灶; 或是三個以內(nèi)病灶， 只要能獲得滿意手術切除， 切緣無癌殘留， 而 又無肝外轉移的患者， 均宜首選手術切除。多次研究發(fā)現(xiàn)， 多發(fā)與孤立肝轉移癌切除后生 存率無差異， 手術指征范圍又有擴大， 態(tài)度更加積極。譬如原發(fā)灶能根治性切除， 或原 發(fā)灶切除后局部未復發(fā)， 而轉移灶又不毗鄰重要血管或膽管， 切緣距病灶又可保持大于1 cm者， 即使病灶數(shù)多于三枚， 或不局限于肝臟一葉， 也可考慮手術切除?？傊?， 在評價 患者全身情況后， 任何局限于肝內(nèi)的可切除病灶， 均一律可視為手術適應證。如果肝外轉 移灶可切除， 同樣可延長患者生命。當然， 肝外轉移灶只要能手術， 也可考慮為手術切 除的相對適應證。
手術切緣陰性是關系預后的重要標志。Cady在一組病例中， 33例切緣距腫瘤大于1 cm者， 復發(fā)率為36%。提出： 切緣必須距腫瘤大于1 cm。Scheele則認為： 切緣宜距腫瘤1.5 ～2 cm。近來， 多數(shù)學者認為： 借助術中B型超聲來確定切緣距腫瘤的距離， 以獲得陰性 切緣較為準確， 也較適用。
原發(fā)灶手術時發(fā)現(xiàn)同期性肝轉移者約8.5%～26%， 是否同期或擇期手術， 也存在著不 同看法。多數(shù)作者認為： 在原發(fā)灶手術發(fā)現(xiàn)肝轉移時， 主張擇期手術。其理由有： 下腹 部切口顯露肝臟困難; 更重要的是依據(jù)腫瘤生物學特性， 腫瘤轉移復發(fā)， 常經(jīng)過癌細胞 脫落、 轉移、 種植和增殖幾個過程， 即當原發(fā)腫瘤切除后， 腫瘤轉移肝內(nèi)蟄伏狀態(tài)的微 小隱匿癌灶， 可能繼續(xù)發(fā)展成顯性病灶。這個過程， 需要一定的時間，來判定轉移灶的部 位、 大小和數(shù)目。這個過程是決定擇期手術時間的重要依據(jù)。Cady和Stone提出： 在原發(fā) 灶切除后， 常規(guī)觀察4～6個月， 再行肝轉移灶切除。但Scheele則認為： 間隔期最長不應 超過3個月。我們認為：“個體化”原則決定， 一般以術后1～2個月患者免疫抑制恢復后為 好。但若轉移灶發(fā)展很快， 大小超過5 cm; 或毗鄰血管， 或第一、 二肝門， 則宜早切除 為妥。
手術方式的選擇： 原則上與原發(fā)性肝癌手術要求類同。手術切緣應堅持距腫瘤1.5～2 cm , 以確保無癌殘留為原則。其目的： 一是防止播散; 二是防止種植。作楔形或肝段切除均 可。在徹底切除轉移灶的前提下， 盡可能保留正常肝組織， 為今后可能復發(fā)后再切除提供 條件。因此， 近來手術趨向于局部切除， 并在術中超聲指導下， 探明肝內(nèi)血管分布， 決 定手術切除范圍。彌散衛(wèi)星式肝轉移灶或伴有肝實質內(nèi)孤立小病灶者， 也可肝切除同時對 深在病灶輔助冷凍、 無水酒精注射處理。
肝轉移癌切除后， 兩年內(nèi)約有50%～70%再次復發(fā)。常見部位為肺， 其次為肝。對此， 有 再發(fā)癌的病例如無肝外轉移時， 仍可再次行再發(fā)癌切除。為了防止術后殘肝癌復發(fā)， 在切 除轉移灶后或對多發(fā)、 彌散性病灶無法切除者， 宜放置全植入式肝動脈導管， 供術后進 行輔助化療; 或爭取4～6個月后對縮小病灶再行二期手術切除。若有條件， 亦可采用肝移 植手術， 但易復發(fā)。
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