浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸癌MDT團隊
李軍 李丹 王六紅 王建偉 袁瑛 丁克峰 張?zhí)K展
病例簡介（初診）
主訴
患者，男性，65歲，因 “體檢發(fā)現(xiàn)癌胚抗原（CEA）升高1月，結(jié)腸及肝臟占位1周”于2016年6月收治我院大腸癌診治中心。
入院評估
一般情況 體重指數(shù)（BMI）23.24 kg/m2，營養(yǎng)風險評分（NRS2000）1分，日常生活能力（ADL） 評級Ⅰ級，東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評分0分，體表面積（BSA）1.67 m2。
體格檢查 血壓151/92 mmHg，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無殊，腹平軟，未及明顯腫塊，無壓痛及反跳痛，肝脾下界未觸及。肛門指診進指６cm未觸及腸腔內(nèi)外包塊或狹窄，腸腔通暢，退指無染血。
實驗室檢查 大便隱血陽性。腫瘤標志物： CEA 34.7 ng/mL（正常值＜5 ng/mL），糖類抗原（CA）199 46.1 U/mL（正常值＜37 U/mL）。血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血譜和其他腫瘤標志物未見異常。
電子腸鏡檢查（圖1） 距肛25 cm處黏膜隆起，大小1.5 cm×1.5 cm，表面凹陷、糜爛，降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸另見0.8 cm×0.9 cm黏膜隆起及小增生?；顧z病理提示：（距肛25 cm）中分化腺癌。
圖1腸鏡病理活檢
影像學評估
1. 肝臟磁共振成像（MRI）增強掃描（圖2）：肝臟見多發(fā)異常結(jié)節(jié)信號灶，T1WI低信號，T2WI略高信號，增強掃描周邊強化，DWI彌散可見受限，考慮轉(zhuǎn)移瘤。肝內(nèi)多發(fā)囊腫。
圖2 肝臟MRI （2016年6月）
2. 全腹部CT增強掃描：乙狀結(jié)腸占位，符合結(jié)腸癌。肝Ⅲ段1枚轉(zhuǎn)移瘤，肝Ⅶ、Ⅷ段5枚轉(zhuǎn)移瘤。
3. 胸部CT增強掃描：兩肺紋理清晰，走向分布無異常，左肺上葉見多發(fā)點片狀、條索狀高密度影，并可見一直徑約7 mm的結(jié)節(jié)，增強后未見強化效應。兩肺胸膜下少許纖維索條影。縱隔內(nèi)見多個小淋巴結(jié)。
診斷
乙狀結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移（cT3N0M1a Ⅳa期）。
第一階段MDT討論及治療情況
討論目的
明確診斷和臨床分期，評估乙狀結(jié)腸原發(fā)灶肝臟病灶切除可能性，確定治療方案（2016年6月8日）。
病情評估及MDT討論
王六紅副主任醫(yī)師（影像科） 肝臟增強MRI：可見多發(fā)異常結(jié)節(jié)信號灶，肝Ⅲ段1枚，肝Ⅶ、Ⅷ段5枚異常結(jié)節(jié)。T1WI低信號，T2WI略高信號，增強掃描周邊強化，DWI彌散可見受限，考慮轉(zhuǎn)移瘤。全腹增強CT提示乙狀結(jié)腸冗長，腸壁明顯增厚，增強顯著強化，鄰近小腸粘連糾集，符合結(jié)腸癌，臨近系膜區(qū)未見腫大淋巴結(jié)，肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。影像學診斷：乙狀結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移（cT3N0M1a）。
李軍副主任醫(yī)師（腫瘤外科） 患者原發(fā)灶評估為T3N0，屬可切除，但無出血、穿孔、腸梗阻并發(fā)癥，建議全身化療優(yōu)先。
王建偉副主任醫(yī)師（肝膽外科） 患者目前診斷為乙狀結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移（cT3N0M1a，Ⅳa期）。原發(fā)灶可手術(shù)切除，但肝臟病灶較多，分布在肝Ⅲ、Ⅶ和Ⅷ段，為技術(shù)上潛在可切除病灶，建議先行全身化療，爭取腫瘤退縮。但肝轉(zhuǎn)移累積的肝段及數(shù)目較多，復發(fā)風險評分（CRS）評分2分，生物學預后不良。
袁瑛主任醫(yī)師（腫瘤內(nèi)科） 患者診斷為乙狀結(jié)腸癌伴同時性肝轉(zhuǎn)移（cT3N0M1， Ⅳa期）。原發(fā)灶可切除但沒有梗阻或出血，暫無迫切手術(shù)需要，肝轉(zhuǎn)移灶評價為潛在可切除，CRS評分2分?；颊咭话銧顟B(tài)良好，ECOG評分0分，無明顯化療禁忌證，可以耐受較強烈的化療。若為RAS野生型，建議mFOLFOX6 西妥昔單抗化療；如果為RAS突變型，建議mFOLFOX6 貝伐珠單抗化療。兩個月后進行療效評價，重新評估肝轉(zhuǎn)移灶的可切除性。
丁克峰主任醫(yī)師（腫瘤外科）總結(jié) 患者診斷乙狀結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移（cT3N0M1a，Ⅳa期）。原發(fā)灶可切除，肝臟轉(zhuǎn)移灶為潛在可切除病灶，但其數(shù)量較多并且散在分布于3個肝段。如RAS野生型，可先行mFOLFOX6 西妥昔單抗方案化療。如RAS突變型，建議mFOLFOX6 貝伐珠單抗化療。2個月后進行療效評估后制定后續(xù)治療目標及方案。
第一階段后續(xù)治療
患者行基因檢測，結(jié)果提示KRAS、NRAS和BRAF三種基因檢測，均為野生型。
患者自2016年6月起行mFOLFOX6方案化療1次，2016年7月至8月行mFOLFOX6 西妥昔單抗方案化療4次。
治療后復查（2016年8月，mFOLFOX6 西妥昔單抗方案化療4次后）。
第二階段MDT討論及治療情況
討論目的
進行化療后療效評價，制定下一步治療方案（2016年8月10日）。
療效評價及MDT討論
王六紅副主任醫(yī)師（影像科） 肝臟MRI（B3版圖3）：肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，分布于Ⅲ、Ⅶ和Ⅷ段，對比前片（2016年6月24日）病灶明顯縮小。全腹增強CT提示乙狀結(jié)腸壁稍厚，對比前片（2016年6月24日）變薄縮小，結(jié)合臨床符合結(jié)腸癌治療后改變，肝多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤明顯縮小、大部分消失不顯影。胸部CT提示左肺上葉（陳舊性）結(jié)核，對比前片（2016年5月13日）相仿；兩肺散在纖維灶。mFOLFOX6 西妥昔單抗化療4次后復查療效評價部分緩解（PR）。
圖3 肝臟MRI （2016年8月）
王建偉副主任醫(yī)師（肝膽外科） 患者經(jīng)前期化療后，肝轉(zhuǎn)移數(shù)目不變，病灶明顯縮小達到PR。目前可以行手術(shù)切除 射頻消融以達到無瘤狀態(tài)（NED）目的。
李軍副主任醫(yī)師（腫瘤外科） 原發(fā)灶經(jīng)全身化療后有退縮，可R0切除。
袁瑛主任醫(yī)師（腫瘤內(nèi)科） 患者mFOLFOX6 西妥昔單抗化療4次后療效評價PR，耐受性好。肝膽外科認為可局部處理（手術(shù) 射頻），同意局部治療。
丁克峰主任醫(yī)師（腫瘤外科）總結(jié) 患者mFOLFOX6 西妥昔單抗化療4次后療效評價PR，原發(fā)灶轉(zhuǎn)移灶均有不同程度退縮。原發(fā)灶本身可切除，肝轉(zhuǎn)移灶經(jīng)肝膽外科評估可局部處理。建議行原發(fā)灶切除 肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù) 射頻。同期或分期根據(jù)患者情況選擇。
第二階段后續(xù)治療
2016年8月至10月，經(jīng)與患者溝通，患者滿意目前治療效果。由于擔心手術(shù)風險，拒絕手術(shù)，要求繼續(xù)全身治療。
此后，再繼續(xù)行mFOLFOX6 西妥昔單抗800 mg方案化療4次。
第三階段MDT討論及治療情況
討論目的
再次評估乙狀結(jié)腸原發(fā)病灶及肝臟轉(zhuǎn)移病灶切除可能性，擬定下一步治療方案。
病情評估及MDT討論
王六紅副主任醫(yī)師（影像科） 患者肝臟磁共振成像（MRI）增強提示：肝臟轉(zhuǎn)移瘤較前明顯縮小，接近消失。全腹增強CT提示：臨床提示結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移化療后復查，對比前片（2016年8月24日）大致相仿。胸部高分辨CT提示：左肺上葉結(jié)節(jié)，考慮陳舊性結(jié)核，兩肺可見散在纖維灶，無明顯轉(zhuǎn)移病灶。療效評價持續(xù)部分緩解（PR），肝轉(zhuǎn)移灶接近完全緩解（CR）。
王建偉副主任醫(yī)師（肝膽外科） 患者肝臟轉(zhuǎn)移灶繼續(xù)縮小，接近CR。建議積極行原發(fā)灶手術(shù)同時，術(shù)中超聲探查肝臟，有病灶即給予局部手術(shù)，爭取無瘤狀態(tài)（NED）。
李軍副主任醫(yī)師（腫瘤外科） 乙狀結(jié)腸原發(fā)灶仍然可R0切除。
袁瑛主任醫(yī)師（腫瘤內(nèi)科） 患者經(jīng)前期全身化療 靶向治療，原發(fā)灶有退縮，肝轉(zhuǎn)移灶接近CR。之前因患方原因未行手術(shù)，建議再次溝通。患者同意外科切除原發(fā)灶，術(shù)中探查肝轉(zhuǎn)移灶情況，如有發(fā)現(xiàn)，予手術(shù)或射頻，爭取NED。
張?zhí)K展教授總結(jié) 患者診斷為乙狀結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移，mFOLFOX6 西妥昔單抗化療8次治療后，療效評價PR，肝轉(zhuǎn)移灶接近CR。同意切除原發(fā)灶，術(shù)中根據(jù)探查情況處理肝轉(zhuǎn)移灶，積極爭取NED。與家屬積極溝通手術(shù)情況，如果患者家屬仍拒絕手術(shù)，考慮到患者已有神經(jīng)毒性，可進入維持治療。西妥昔單抗單藥或5-氟尿嘧啶（FU） 西妥昔單抗化療。
復查肝臟病灶不可見，療效評價持續(xù)PR。與患者及家屬溝通，若患者及家屬手術(shù)意愿強烈，建議切除原發(fā)灶，如肝臟超聲可見轉(zhuǎn)移病灶，可一并手術(shù)或射頻處理；若患者及家屬無手術(shù)意愿，可繼續(xù)當前方案化療至12次后進入單藥維持，維持期間密切觀察。
第三階段后續(xù)治療
經(jīng)與患者及家屬積極溝通，患方同意手術(shù)。2016年11月28日行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸根治性切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤位于腹膜返折以上12 cm，未累及漿膜層，質(zhì)硬，左側(cè)腹腔組織有粘連，腸系膜內(nèi)未見明顯淋巴結(jié)。術(shù)中探查肝臟、盆腔、大網(wǎng)膜未見明顯轉(zhuǎn)移灶。術(shù)中超聲未探及肝臟轉(zhuǎn)移灶。術(shù)后病理提示（乙狀結(jié)腸）中分化腺癌，隆起型，大小0.9 cm×0.7 cm，浸潤至深肌層，未見明確神經(jīng)脈管侵犯，間質(zhì)淋巴細胞浸潤及纖維組織增生，結(jié)合臨床，符合新輔助化療后改變。術(shù)前治療療效評估：2級（輕微反應）。兩端切緣均陰性。腸周淋巴結(jié)0/18陽性。術(shù)后病理分期ypT2N0M1a。
自2016年12月至2017年2月行5-FU 西妥昔單抗方案化療4次，后于2017年3月至2017年6月改行單藥西妥昔單抗維持治療8次，化療過程順利，無明顯不適。
在此期間，患者于2017年5月4日復查評估化療效果：肝臟病灶較前相仿，保持PR。
2017年7月復查胸部CT提示左肺小結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。肝臟MRI提示肝轉(zhuǎn)移灶增大。
第四階段MDT討論及治療情況
討論目的
評估肝肺轉(zhuǎn)移病灶，擬定下一步治療方案（2017年7月25日）。
病情評估及MDT討論
王六紅副主任醫(yī)師（影像科） 對比患者歷次肝臟MRI，肝Ⅶ段轉(zhuǎn)移瘤較前片（2017年5月4日）增大，長徑1.3 cm，余轉(zhuǎn)移瘤顯示不清，同前相仿（圖4）。肝Ⅶ段轉(zhuǎn)移灶也在肝臟超聲US中可見，大小約1.6 cm×0.9 cm，邊界可辨，周邊可見聲暈，內(nèi)回聲不均。胸部CT示，左肺上葉前段數(shù)枚小結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移，建議繼續(xù)隨訪復查；另左肺上葉（陳舊性）結(jié)核灶和右肺下葉背段小結(jié)節(jié)，對比前片（2017年5月4日）均較前相仿。
圖4 肝臟MRI （2017年7月）
王建偉副主任醫(yī)師（肝膽外科） 患者診斷為乙狀結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移待排。復查肝臟MRI，肝Ⅶ段轉(zhuǎn)移灶較前增大；在肝臟超聲中可定位肝Ⅶ段該偏高回聲結(jié)節(jié)，大小約1.6 cm×0.9 cm，邊界可辨，周邊可見聲暈，內(nèi)回聲不均?；颊攥F(xiàn)一般情況可，其余部位控制良好。應積極以局部手段處理增大肝Ⅶ段轉(zhuǎn)移灶，推薦手術(shù)切除或者射頻消融治療。射頻消融治療創(chuàng)傷恢復快，對患者肝臟損傷小，術(shù)后恢復快，對患者后續(xù)治療干擾小。建議該患者行射頻消融治療，注意術(shù)后1月復查肝臟MRI。胸部轉(zhuǎn)移病灶暫不予處理，建議繼續(xù)隨訪復查。
袁瑛主任醫(yī)師（腫瘤內(nèi)科） 患者診斷為乙狀結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移，經(jīng)前期治療，已切除原發(fā)灶，肝轉(zhuǎn)移灶接近CR。近期復查肝臟MRI，肝Ⅶ段病灶較前（2017年5月4日）增大，復查胸部CT，左肺結(jié)節(jié)考慮轉(zhuǎn)移灶。在全身治療總體控制較好情況下，某一增大病灶同意加用局部手段治療，以期達到更大的臨床獲益。建議在當前西妥昔單抗單藥維持治療的基礎上，聯(lián)合肝臟局部射頻消融治療增大的肝Ⅶ段病灶。
第四階段后續(xù)治療
于2017年7月28日，患者行B超引導下肝轉(zhuǎn)移瘤射頻消融術(shù)。在B超引導下，肝Ⅶ段1枚腫瘤，大小約1.5 cm×1.5 cm，予邁德射頻導管穿刺。定位滿意后射頻消融3次，分別為8分鐘、8分鐘和8分鐘，手術(shù)過程順利。
回顧及點評
本次MDT討論患者為結(jié)腸癌伴同時性肝轉(zhuǎn)移（Ⅳa期）。
該病例特點是原發(fā)灶可切除，肝轉(zhuǎn)移較多且分散于于各肝段，評估為潛在可切除，經(jīng)mFOLFOX6 西妥昔單抗轉(zhuǎn)化后，評價接近CR。繼而給予原發(fā)灶手術(shù)切除，肝轉(zhuǎn)移灶因術(shù)中探查未及，未做局部處理。術(shù)后西妥昔單抗維持治療期間，僅肝Ⅶ段病灶增大，而其余部位控制良好。故而僅給予了肝轉(zhuǎn)移灶射頻治療。指南指出全身治療應和局部治療有效結(jié)合。對于肝病灶較小，但是數(shù)目較多，較為分散是本病例臨床決策的難點，指南上無法找到答案。
太強的內(nèi)科治療擔心病灶消失無法局部處理，直接行局部手術(shù)或射頻則擔心復發(fā)概率非常高。此情況下，充分依賴MDT團隊各?？频慕?jīng)驗處理，顯得尤為重要。
