肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)病變的HRCT診斷
肺內(nèi)小結(jié)節(jié)是指直徑在1cm以下的結(jié)節(jié)病變。一般將7mm以下的結(jié)節(jié)稱為微小結(jié)節(jié)，3mm以下為微結(jié)節(jié)。兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)在肺內(nèi)可彌漫分布，亦可為局限分布。此種影像表現(xiàn)見于多種疾病，HRCT是鑒別診斷的重要方法。
表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)的常見疾病有：肺轉(zhuǎn)移瘤、肺結(jié)核、結(jié)節(jié)病、塵肺、細(xì)支氣管肺泡癌、泛細(xì)支氣管炎。其中前4種疾病最常見，是鑒別診斷的重點(diǎn)。
一、肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)的分布特點(diǎn)
肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn)分為3類：小葉中心性結(jié)節(jié)（Centrilobular distribution）、淋巴管周圍結(jié)節(jié)（Perilymphatic distribution）和隨機(jī)分布性結(jié)節(jié)（Random distribution）。
1. 小葉中心性結(jié)節(jié)：此種結(jié)節(jié)僅限于小葉中心部位，不與小葉間隔及胸膜相連，而分別與二者間隔一定的間距，大約5mm。肺臟中、內(nèi)區(qū)的支氣管血管束鄰近及周圍也無(wú)此種結(jié)節(jié)。
小葉中心性結(jié)節(jié)見于經(jīng)氣道吸入而發(fā)生的病變。主要見于：
①過(guò)敏性肺炎，肺內(nèi)結(jié)節(jié)的病理改變?yōu)榧?xì)支氣管炎、細(xì)支氣管周圍炎、肺泡炎癥和肉芽腫。
②嗜酸性肉芽腫，結(jié)節(jié)為細(xì)支氣管周圍間質(zhì)內(nèi)的組織細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞性肉芽腫。
③塵肺，粉塵由氣道吸入，結(jié)節(jié)在呼吸性細(xì)支氣管周圍產(chǎn)生，形成小葉中心結(jié)節(jié)。疾病早期往往為小葉中心分布，但隨病變進(jìn)展也可發(fā)生小葉間隔、胸膜下和支氣管血管束的結(jié)節(jié)。
小氣道疾病引起的結(jié)節(jié)稱為小氣道結(jié)節(jié)。其CT表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)為支氣管末梢分支、細(xì)支氣管及肺泡導(dǎo)管因黏液或炎性分泌物充填而引起的異常擴(kuò)張。在HRCT檢查時(shí)可見3-5mm大小的結(jié)節(jié)狀和短線狀影像，并與支氣管血管束相連，使病變的支氣管樹如樹枝的枝芽，稱為“樹枝發(fā)芽”（tree-in-bud）征。結(jié)節(jié)及分支狀的影像延支氣管血管束的外圍分枝分布，并與其相連。病變以小葉中心分布為主，胸膜下及小葉間隔處無(wú)結(jié)節(jié)分布。
此影像見于多種炎性疾病：
①支氣管播散性結(jié)核：本病的樹枝樣影像為干酪性壞死物填充在終末性細(xì)支氣管內(nèi)所致。而“樹芽”狀影為干酪性物質(zhì)充盈呼吸性細(xì)支氣管和肺泡導(dǎo)管的影像。
②彌漫性全細(xì)支氣管炎（diffusepanbronchiolitis, DPB）：表現(xiàn)為肺臟外圍的分支狀及結(jié)節(jié)狀影像。分支狀影為填充黏液的管壁增厚的呼吸性細(xì)支氣管，小結(jié)節(jié)影為氣腔內(nèi)的炎性實(shí)變。
③肺內(nèi)炎癥：早期支氣管肺炎：在支氣管肺炎的早期階段病變從大氣道很快蔓延到較小的氣道和氣腔，膿性分泌物流注到呼吸性細(xì)支氣管和肺泡腔。吸入性肺炎時(shí)在肺基底部也可見多發(fā)性的線狀及“樹芽” 征影像，病理上在小氣道和鄰近的氣腔內(nèi)見有吸入物。
④霉菌感染：過(guò)敏性支氣管肺性氟狀菌病引起小氣道栓塞，栓塞物為黏液、組織碎屑和霉菌菌絲。
2.淋巴管周圍結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)系因淋巴管病變所致，主要分布在淋巴管內(nèi)及其周圍。淋巴管位于支氣管血管束、小葉間隔及胸膜下，故此型結(jié)節(jié)沿支氣管血管束分布，也位于小葉中心、小葉間隔和胸膜下。常見的疾病有：
①癌性淋巴管炎：腫瘤在肺內(nèi)系由淋巴管轉(zhuǎn)移。原發(fā)于他部位的腫瘤經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到肺小動(dòng)脈及毛細(xì)血管，繼而穿過(guò)血管壁進(jìn)入血管周圍的淋巴管，腫瘤在淋巴管內(nèi)增殖而形成多發(fā)的小結(jié)節(jié)。
②結(jié)節(jié)?。航Y(jié)節(jié)病的結(jié)節(jié)為非干酪性肉芽腫，一般在1mm以下。也可融合為較大的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)位于支氣管血管周圍的肺間質(zhì)的淋巴管極其肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，胸膜及胸膜下也可有肉芽腫形成。
③塵肺：吸入肺內(nèi)的粉塵一部分可在肺泡內(nèi)形成結(jié)節(jié)，另一部分突破肺泡上皮及基底膜到呼吸性細(xì)支氣管周圍、血管周圍、小葉間隔及胸膜的淋巴管內(nèi)，向淋巴結(jié)引流。部分塵粒在運(yùn)轉(zhuǎn)中可被巨嗜細(xì)胞或纖維所捕留，在間質(zhì)內(nèi)誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞長(zhǎng)入塵細(xì)胞團(tuán)之中而形成塵肺結(jié)節(jié)。
3．隨機(jī)分布性結(jié)節(jié)：隨機(jī)分布性結(jié)節(jié)又稱血源性結(jié)節(jié)，均勻地分布于肺臟的各個(gè)部位。因結(jié)節(jié)與肺小葉的各個(gè)結(jié)構(gòu)沒有明確的固定的關(guān)系，結(jié)節(jié)既不是在肺小葉的中心分布，也不是淋巴管周圍性分布，在分布上呈現(xiàn)隨機(jī)性，故又稱為隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)可位于肺間質(zhì)，如支氣管血管束、小葉間隔及胸膜，也位于也位于小葉中心與小葉間隔之間。其密度高，邊緣一般清楚。
常見的疾病有：
①血源性肺轉(zhuǎn)移瘤，腫瘤瘤栓到達(dá)肺小動(dòng)脈及毛細(xì)血管后，侵及并穿過(guò)血管壁，在其周圍血管及肺泡內(nèi)形成結(jié)節(jié)病灶。
②急性粟粒型肺結(jié)核，結(jié)核菌從毛細(xì)血管進(jìn)入周圍間質(zhì)，在支氣管血管束、小葉中心、小葉間隔及胸膜形成結(jié)核結(jié)節(jié)。
二、肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)的鑒別診斷
肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)的HRCT鑒別診斷是根據(jù)結(jié)節(jié)的形態(tài)和分布特點(diǎn)。而結(jié)節(jié)的分布是重要依據(jù)。首先根據(jù)胸膜有無(wú)結(jié)節(jié)而分類，而后再依據(jù)HRCT征象進(jìn)一步鑒別。
1． 胸膜下有結(jié)節(jié)：
胸膜下結(jié)節(jié)表現(xiàn)為外圍胸膜和葉間胸膜表面有小結(jié)節(jié)灶。見于血原性結(jié)節(jié)及淋巴管周圍結(jié)節(jié)。而小葉中心結(jié)節(jié)及小氣道結(jié)節(jié)一般不發(fā)生在胸膜下及葉間裂。由于胸膜及葉間胸膜的解剖形態(tài)和有無(wú)結(jié)節(jié)在HRCT上易于顯示，故此征象在鑒別診斷上有實(shí)用價(jià)值。對(duì)于胸膜下及葉間胸膜有結(jié)節(jié)的病例，支氣管血管束及小葉間隔有無(wú)結(jié)節(jié)是進(jìn)一步鑒別血原性結(jié)節(jié)和淋巴管周圍結(jié)節(jié)的依據(jù)。支氣管血管束及小葉間隔有結(jié)節(jié)主要為淋巴管周圍結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的分布或局限性，或多灶性。
引起淋巴管結(jié)節(jié)的不同疾病通?？筛鶕?jù)影像和臨床表現(xiàn)進(jìn)一步鑒別。
如結(jié)節(jié)病的結(jié)節(jié)主要分布在近肺門的支氣管血管束，并有兩側(cè)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大。
癌性淋巴管炎的結(jié)節(jié)在外圍間質(zhì)多見，小葉間隔可呈串珠狀增厚，由于出血及水腫，小葉間隔增厚較明顯，或呈不規(guī)則增厚。有的肺小葉呈多角狀。常合并胸水。肺內(nèi)或肺外可見原發(fā)腫瘤。
塵肺結(jié)節(jié)有在小葉中心、小葉間隔及胸膜下分布的傾向，早期病變?cè)谏戏我拜^多見?；颊叩穆殬I(yè)病史及結(jié)合臨床癥狀、和其他檢查可用于與轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷。
急性血行播散型肺結(jié)核的結(jié)節(jié)大小基本相似，多數(shù)結(jié)節(jié)在3mm以下，少數(shù)可達(dá)5mm。分布比較均勻，密度均等。結(jié)節(jié)的邊緣一般清楚，但當(dāng)病變周圍有滲出改變時(shí)結(jié)節(jié)模糊，合并急性呼吸窘迫綜合征時(shí)出現(xiàn)磨玻璃密度。而血行轉(zhuǎn)移瘤的分布及密度均勻，而大小不均，有些結(jié)節(jié)明顯大于粟粒結(jié)節(jié)。在分布上肺的外圍部及基底部較多見。但也有的急性血行播散型肺結(jié)核的結(jié)節(jié)病灶與小葉結(jié)構(gòu)無(wú)明顯關(guān)系，與某些表現(xiàn)為均勻粟粒結(jié)節(jié)的血行性轉(zhuǎn)移瘤鑒別困難，如甲狀腺癌轉(zhuǎn)移。
2．胸膜下無(wú)結(jié)節(jié)
胸膜下及葉間胸膜無(wú)結(jié)節(jié)見于小葉中心分布的結(jié)節(jié)。這些結(jié)節(jié)既未到達(dá)小葉的邊緣，也無(wú)間隔間質(zhì)和軸心間質(zhì)的異常。根據(jù)是否有“樹芽征”，可進(jìn)一步分為小氣道結(jié)節(jié)和非小氣道結(jié)節(jié)。位于小葉中心的結(jié)節(jié)具有“樹枝發(fā)芽”征者是小氣道結(jié)節(jié)的重要征象。具有“樹枝發(fā)芽”征的病變主要為彌漫性細(xì)支氣管炎和支氣管播散性結(jié)核。彌漫性細(xì)支氣管炎除具有小葉中心線狀及結(jié)節(jié)影之外，還可見有細(xì)支氣管壁增厚、管腔擴(kuò)張和氣體潴留。感染性細(xì)支氣管炎，包括流感嗜血桿菌肺炎和支原體肺炎，也可出現(xiàn)類似的表現(xiàn)，但與其不同的是具有支氣管或細(xì)支氣管周圍的病灶或?qū)嵶?。支氣管播散性結(jié)核的結(jié)節(jié)分布不均勻，在某一部分較多見或局限于某一區(qū)域。肺內(nèi)有空洞。支氣管肺炎的“樹枝發(fā)芽”征僅限于疾病的早期，常合并肺小葉實(shí)變及融合，兩肺中下野、中內(nèi)帶多見。過(guò)敏性支氣管性氟狀菌病的“樹枝發(fā)芽”征多局限于一個(gè)肺葉或肺段，常合并較大支氣管的擴(kuò)張。
小葉中心結(jié)節(jié)不具有“樹枝發(fā)芽”征者見于過(guò)敏性肺炎、嗜酸性肉芽腫等。過(guò)敏性肺炎的急性期為磨玻璃密度，密度低，結(jié)節(jié)內(nèi)有時(shí)可見肺動(dòng)脈的細(xì)小分支。病變?cè)诜闻K的下野及背部多見。肺嗜酸性肉芽腫一般為小葉中心結(jié)節(jié)，但可合并胸膜下結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)可出現(xiàn)透亮區(qū)，并可形成小的薄壁空洞?？珊喜⒎伍g質(zhì)纖維化，肺間質(zhì)纖維化較嚴(yán)重時(shí)結(jié)節(jié)的形態(tài)不規(guī)則。病變?cè)谏戏我岸嘁姟?/p>
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